醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 胸腔鏡課件

胸腔鏡的臨床應(yīng)用

總論胸腔鏡1930-1950年在歐洲開始應(yīng)用，主要用于結(jié)核性胸膜炎胸膜粘連松解，并開始應(yīng)用于診斷胸膜疾病。我國80年代胸腔鏡應(yīng)用于臨床，主要用于胸膜疾病診斷，少數(shù)用于治療氣胸和惡性胸腔積液。90年代隨著高清晰電視顯像及攝影系統(tǒng)、高技術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)器械和現(xiàn)代麻醉及監(jiān)護(hù)水平的發(fā)展，使現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，胸腔鏡由傳統(tǒng)的診斷為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煘橹饕康牡耐饪剖中g(shù)。成為呼吸系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、治療、病情觀察、療效判斷、預(yù)后估計(jì)以及病理機(jī)制研究的重要手段。且可攝影及錄象，用于教學(xué)和科研。代表著微創(chuàng)外科發(fā)展的方向。胸腔鏡的分類1.硬直管式胸腔鏡。2.可曲管軟式胸腔鏡。胸腔鏡檢查診斷適應(yīng)癥1.原因不明的胸腔積液和包裹性胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉(zhuǎn)移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及、結(jié)核病等。2.胸膜腫塊。3.彌漫性肺病變或周圍型局限性肺病變的病因診斷。結(jié)節(jié)病、肺纖維化、肺肉芽腫病等。4氣胸和血胸。5.膈肌病變（炎癥、腫瘤、損傷等）。6.縱隔腫塊。7.心包疾?。ㄑ装Y、結(jié)核、腫瘤等）。8.急性胸部創(chuàng)傷。胸腔鏡檢查診斷適應(yīng)癥1.原因不明的胸腔積液和包裹性胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉(zhuǎn)移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及、結(jié)核病等。2.胸膜腫塊。3.彌漫性肺病變或周圍型局限性肺病變的病因診斷。結(jié)節(jié)病、肺纖維化、肺肉芽腫病等。4氣胸和血胸。5.膈肌病變（炎癥、腫瘤、損傷等）。6.縱隔腫塊。7.心包疾?。ㄑ装Y、結(jié)核、腫瘤等）。8.急性胸部創(chuàng)傷。胸腔鏡檢查診斷適應(yīng)癥9.縱隔或胸骨旁乳內(nèi)淋巴結(jié)活檢。10激素受體測(cè)定（乳癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移）。11.胸膜形態(tài)學(xué)和支氣管胸膜瘺的檢查。胸腔鏡檢查治療適應(yīng)癥1.粘連松解術(shù)。2.胸膜固定術(shù)。3.血胸治療。4.結(jié)扎胸導(dǎo)管，治療乳糜胸。5.胸交感神經(jīng)切斷術(shù)。6.胸迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胸腔鏡檢查治療適應(yīng)癥7.膿胸和肺切除術(shù)后空腔清創(chuàng)術(shù)。8.支氣管胸膜瘺的治療。9.肺孤立性腫塊切除術(shù)、肺大庖切除、肺楔形切除、肺葉切除術(shù)。10.清除胸腔內(nèi)異物。11.心包切開、心包開窗口、心包囊腫切除。12.肺囊腫切除引流術(shù)。胸腔鏡檢查的禁忌癥1.臟壁層胸膜融合者，胸腔鏡無法插入胸膜腔。2.廣泛的胸膜粘連、胸膜腔消失者。3.凝血出血功能異常，有出血傾向。4.嚴(yán)重的心臟病，無法糾正的心功能不全和心律失常，六月內(nèi)的心肌梗塞者。5.嚴(yán)重的肺功能不全伴呼吸困難不能平臥者。6.嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)靜脈瘤或其他血管腫瘤。7.肺包蟲囊腫病。8.劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者。9.急性胸膜腔感染為相對(duì)禁忌癥，感染控制后仍可行胸腔鏡檢查。胸腔鏡檢查的技術(shù)操作術(shù)前準(zhǔn)備1.詳細(xì)了解病史、體格檢查及閱讀胸片，確定手術(shù)時(shí)檢查的重點(diǎn)部位及目的。2.常規(guī)檢查心電圖、出血凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間，肝腎功能，肺功能，X線、CT及胸水檢查。3.仔細(xì)檢查所有器械及搶救藥品和設(shè)備，確保安全。4.向患者及家屬說明檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，取得理解和配合。5.建立人工氣胸術(shù)前1-2天內(nèi)完成，便于影像學(xué)檢查，減緩病人手術(shù)時(shí)的不適感。胸腔鏡檢查的技術(shù)操作術(shù)前準(zhǔn)備6.手術(shù)環(huán)境無菌原則來操作，所有器械必須嚴(yán)格消毒，絕對(duì)無菌，術(shù)者及護(hù)士使用手術(shù)刷刷手，泡手、戴無菌手套必要時(shí)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。7.切口定位原則（1）要求觀察清晰，活檢或治療方便。（2）避開胸膜粘連處。（3）避開肥厚的肌肉和血管。8.術(shù)前詢問有無藥物過敏史。術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg安定10mg。9.病人的體位。胸腔鏡操作步驟1.術(shù)前禁食8-12小時(shí)，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因逐層麻醉，切口1-1.5cm，分離皮下組織、肋間肌、穿通壁層胸膜，插入套管針，拔出針芯，順套管插入胸腔鏡。2.觀察胸內(nèi)病變按一定順序進(jìn)行，從上到下，由近而遠(yuǎn)，對(duì)壁層臟層胸膜、縱隔及橫隔進(jìn)行全面觀察。3.觀察病變部位、大小、質(zhì)地、顏色、軟硬度、表面是否光滑，有無血管擴(kuò)張，活動(dòng)度及與周圍組織臟器的關(guān)系。4.取活檢前探針觸診病灶的硬度，有無波動(dòng)感，隨后穿刺抽吸，咬取組織6-10塊，術(shù)后觀察有無出血及漏氣。術(shù)后處理

術(shù)后24h和72h常規(guī)胸透。術(shù)后常規(guī)使用抗生素。觀察病人血壓、呼吸、心律及心率。胸腔鏡檢查并發(fā)癥及其處理1.感染。2.胸腔內(nèi)出血。3.氣腫。4.持續(xù)性氣胸。5.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。6.呼吸功能不全。7.腫瘤種植。8.氣體栓塞。胸腔鏡檢查的臨床應(yīng)用1.胸腔積液的診斷。2.慢性持續(xù)性胸腔積液的治療。3.胸膜疾病的病因診斷。4.肺彌漫性疾病和周圍型局限性病變的診斷。5.在原發(fā)性肺癌的診斷、分期、選擇治療方法和估計(jì)預(yù)后的應(yīng)用。6.自發(fā)性氣胸的診斷和治療。7.胸部急性創(chuàng)傷的診斷和治療。8.慢性膿胸的病因診斷和治療。9.清除胸膜腔內(nèi)的異物。胸膜結(jié)核急性期胸膜結(jié)核慢性期胸膜轉(zhuǎn)移癌急性膿