醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 血液透析中心靜脈導管的護理課件

血液透析病人中心靜脈導管的護理

血透室：祁萍

內容提要中心靜脈置管簡介1中心靜脈置管并發(fā)癥及處理

23影響雙腔靜脈導管透析中使用效果的主要因素

中心靜脈置管

定義：經(jīng)皮膚自頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。

中心靜脈導管類型·單腔·雙腔·三腔·四腔單針雙腔靜脈導管在透析時被普遍使用1、雙腔中心靜脈導管分類

根據(jù)置管形式不同,可將雙腔靜脈導管粗略分為以下兩類:A無隧道式（nontunneled）指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如頸內靜脈導管。B隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。下圖展示無隧道式的雙腔靜脈導管

(最常用的一種)

隧道式帶絳綸套（cuff）雙腔靜脈導管2、常用穿刺置管的途徑1、頸內靜脈2、股靜脈3、鎖骨下靜脈雙腔中心靜脈導管留置并發(fā)癥及處理雙腔中心靜脈導管留置并發(fā)癥主要有：1、插管手術相關并發(fā)癥2、導管遠期并發(fā)癥雙腔中心靜脈導管留置并發(fā)癥及處理

插管手術相關并發(fā)癥有：氣胸、血胸、心律失常、相鄰的動脈損傷、空氣栓塞、縱隔出血、心包填塞、穿刺部位出血、血腫等。除穿刺部位出血、血腫的上述技術并發(fā)癥，均需緊急處理，必要時通過手術拔管，并進行積極搶救。雙腔中心靜脈導管留置并發(fā)癥及處理

穿刺部位出血及護理：出血是常見并發(fā)癥之一護理：1.局部壓迫止血2.囑患者穿刺部位不能劇烈運動，靜臥休息。局部血腫形成的護理

1.血腫形成出血量多時應拔管，同時用力壓迫穿刺部位30分鐘以上，再加壓包扎。雙腔中心靜脈導管留置并發(fā)癥及處理

穿刺部位出血及護理：出血是常見并發(fā)癥之一護理：1.局部壓迫止血2.囑患者穿刺部位不能劇烈運動，靜臥休息。局部血腫形成的護理

1.血腫形成出血量多時應拔管，同時用力壓迫穿刺部位30分鐘以上，再加壓包扎。雙腔中心靜脈導管留置并發(fā)癥及處理導管遠期并發(fā)癥1、血栓2、感染3、導管功能障礙4、導管移動或滑出1、血栓部分堵塞：能通過導管回輸血液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能回輸血液與導管相關的血栓形成可分為：導管腔內血栓、導管外尖部血栓、靜脈腔內血栓、附壁血栓。1、血栓非血栓性42%（機械性因素）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓內在血栓：腔內血栓、導管頂端血栓1、血栓

血栓形成的護理每次透析結束后應正確肝素封管。封管前用生理鹽水將雙腔導管沖洗至無血，根據(jù)留置導管容量準確抽取肝素原液注入留置導管內并緩慢推入，有效防止導管內血栓形成和堵管發(fā)生。導管內血栓形成，不能抽出血液或回血阻力很大，則應行溶栓治療，方法為將10萬單位尿激酶溶解于3—5ml生理鹽水中，注入動脈導管內，保留15—20分鐘，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊，可重復進行。2、導管感染雙腔靜脈導管相關感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱股靜脈置管者較頸靜脈置管者更易被感染可迅速引起其他嚴重后果，如心內膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等2、導管感染雙腔靜脈導管相關感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱股靜脈置管者較頸靜脈置管者更易被感染可迅速引起其他嚴重后果，如心內膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等2、導管感染雙腔靜脈導管相關感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱股靜脈置管者較頸靜脈置管者更易被感染可迅速引起其他嚴重后果，如心內膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等2、導管感染根據(jù)導管感染部位不同可將其大致分為三類：導管出口處感染、皮下隧道感染、血液擴散性感染。全身導管相關感染又稱導管相關血流感染，標準是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。2、感染感染的護理嚴格的執(zhí)行無菌技術操作。透析治療前，導管外口用0.5%碘伏以管端為中心螺旋形消毒后，用0.5%碘伏紗布包裹導管外端；透析后，用0.5%碘伏消毒插管周圍處皮膚，皮膚消毒以雙腔管壁為中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直徑大5cm，然后用百多邦涂于管壁周圍皮膚，以防感染，最后用無菌紗布覆蓋、固定。定期觀察局部皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)局部壓痛或皮膚有紅腫滲液等，應及時給予處理，作局部或全身的抗感染治療，必要時拔管。

3、導管功能障礙主要表現(xiàn)為導管內血栓形成、血流不暢、完全無血液彈出或單向阻塞，不能達到透析目標血流量。通常是導管尖端位置或導管側孔相貼造成貼壁。3、導管功能障礙導管功能障礙護理調整導管位置至流出通暢小角度旋轉導管或調整導管留置深度。4、導管移動或滑出主要發(fā)生在經(jīng)股靜脈穿刺置管者，因行走、翻身、入廁等動作，造成導管移動或滑出頸靜脈置管者由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出4、導管移動或滑出

導管移動或滑出護理每次透析前后及透析中，均應觀察導管留置情況，觀察縫線有無脫落，導管長度是否正常，以及局部滲血情況。做好健康宣教工作，囑病人行走、入廁、翻身等動作時注意防止牽拉及受壓，如有任何不適及時報告，并給予及時處理。雙腔中心靜脈導管自我護理及衛(wèi)生宣教置管術后避免劇烈活動，以防由于牽拉至導管滑脫。做好個人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，如需淋浴，應先將導管及局部皮膚出口處用無菌敷貼封閉，以免淋濕后導致感染，淋浴后及時更換敷貼。每日監(jiān)測體溫變化，觀察置管處有無腫痛等現(xiàn)象，如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應立即告訴醫(yī)務人員，及時處理。選擇合適的臥位休息，以平臥位為宜。避免搔抓置管局部，以免導管脫出。股靜脈留置導管者應限制活動，以防過度牽拉引起導管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診。留置導管者，在穿脫衣服時需特別注意，避免將導管拔出，特別是股靜脈置管者，頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管應盡量穿對襟上衣。中心靜脈留置導管是患者透析專用管路，一般不作其它用途，如輸血、輸液、抽血等。影響雙腔靜脈導管透析中使用效果的主要因素

主要因素導管維護的ACL(AssessCleanLock)導管固定更換敷料導管維護ＡＣＬ三部曲

A-Assess導管評估功能C-Clean沖管L-Lock封管ACL無法抽取回血沖管封管困難推10ml鹽水很輕松，回抽3ml血輕松。Assess-導管功能的評估如何鑒定導管的功能Clean-正確的沖管保持導管通暢避免血液沉淀在導管內用等滲鹽水將殘留的血液沖入血管，避免刺激局部血管，減少血栓與纖維素鞘，保持導管通暢沖管的意義？沖管的方法脈沖式?jīng)_管：推一下停一下，在導管內形成小漩渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果LOCK-正確封管按常規(guī)回血后再注入相應導管腔容積的肝素封管液于動、靜脈導管腔內。肝素封管液的濃度采用個體化進行封管。推注肝素的速度應緩慢，再注入管腔等量肝素封管液的同時立即夾閉導管，保持導管腔內正壓狀態(tài)。更換敷料目的：預防、觀察并發(fā)癥的發(fā)生。頻率：每次透析后、敷料移動或潮濕時隨時更換。

導管的固定正確固定的重要性：保證導管穩(wěn)定性，避免導管脫落。可采用減壓貼法，減輕導管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人舒適度

備用工具&資料更換敷料目的：預防、觀察并發(fā)癥的發(fā)生。頻率：每次透析后、敷料移動或潮濕時隨時更換。

沖管的方法脈沖式?jīng)_管：推一下停一下，在導管內形成小漩渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果

中心靜脈置管

定義：經(jīng)皮膚自頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。

1、雙腔中心靜脈導管分類

根據(jù)置管形式不同,可將雙腔靜脈導管粗略分為以下兩類:A無隧道式（nontunneled）指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如頸內靜脈導管。B隧道式（tunneled）指導管前端在上