抗菌藥物合理用藥課件

抗菌藥物合理應(yīng)用1.抗菌藥物的開展史及分類作用2.抗菌藥物的濫用及耐藥問題3.抗菌藥合理應(yīng)用——?抗菌藥物臨床指導(dǎo)原那么?抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原那么抗菌藥物治療性應(yīng)用的原那么內(nèi)容提綱1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時代青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！1928年青霉菌1935年百浪多息1940年提純青霉素，并用于臨床1940-1950年鏈霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年別離提純出青霉素母核6-氨基青霉烷酸1960-1970年慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問世抗菌藥物的開展史及分類作用抗菌藥物的開展史及分類作用青霉素類頭孢菌素類其他窄譜青霉素：青霉素、青霉素V光譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林青霉素+酶抑制劑〔舒巴坦、他唑巴坦〕半合成天然抗銅綠假單胞菌：羧芐西林、哌拉西林一代：頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢曲嗪二代：頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢孟多、頭孢克洛頭孢霉素類：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁單環(huán)類：氨曲南均為抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，常見皮疹等過敏反響，偶見過敏性休克。第一、二、三代有不同程度的腎毒性，第四代未見腎損害報道大環(huán)內(nèi)酯類抗生素此類藥共同特點(diǎn)為：1.作用機(jī)制相同，均為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成起快速抑菌作用，?？咕V窄，主要用于大多數(shù)需氧革蘭陽性菌和陰性球菌、厭氧菌等感染。對衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體也具有良好作用。目前除阿奇霉素外均在肝代謝。毒性卑微，口服的主要副作用為胃腸反響，靜注易引起血栓性靜脈炎。偶見皮疹，瘙癢。紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、克拉霉素、羅紅霉素等?？咕幬锏姆诸愖饔冒被擒疹惪股?/p>

抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌，以及結(jié)核桿菌等也有抗菌作用。(1)耳毒性：前庭功能失調(diào)：多見于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：多見于卡那霉素、阿米卡星。其他品種也均可引起。孕婦注射本類藥物可致新生兒聽覺受損，應(yīng)禁用。(2)腎毒性：主要損害近端腎曲管，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞，尿量減少或增多，進(jìn)而發(fā)生氮質(zhì)血癥、腎功能減退、排鉀增多等。腎毒性的大小次序?yàn)榭敲顾?西索米星＞慶大霉素=阿米卡星＞妥布霉素＞鏈霉素?？咕幬锏姆诸愖饔绵Z酮類抗菌藥物抗菌藥物的分類作用各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染可用于各系統(tǒng)感染用于腸道、尿道感染，毒性較大應(yīng)用范圍Gˉ桿菌，G+球菌，厭氧菌；在第三代的基礎(chǔ)上增加了對厭氧菌的活性Gˉ桿菌和G+球菌；在第二代的基礎(chǔ)上增加了對G+球菌的活性主要對Gˉ桿菌有效只對Gˉ桿菌有效抗菌譜特點(diǎn)加替沙星莫西沙星克林沙星左氧沙星司帕沙星格帕沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星培氟沙星萘定酸吡派酸藥物第四代第三代第二代第一代

中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％。抗菌藥物的濫用及耐藥問題

住院患者的大處方79％含有抗菌藥

衛(wèi)生部的控制要求抗菌藥合理應(yīng)用濫用誤區(qū)抗菌藥合理應(yīng)用耐青霉素肺炎鏈球菌〔PRSP〕耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕

耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕

耐萬古霉素葡萄球菌〔VRSA〕耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌〔包括NDM-1〕多重耐藥銅綠假單胞菌〔MDR-PA〕泛耐藥不動桿菌〔PDR-AB〕產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥結(jié)核桿菌〔XTB〕不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題抗菌藥合理應(yīng)用何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用－有無抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對不對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評價標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效平安風(fēng)險低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)抗菌藥合理應(yīng)用臨床治療性用藥的根本原那么診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑

療程

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用制訂治療方案時應(yīng)遵循以下原那么：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量防止局部應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)抗菌藥合理應(yīng)用1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染〔例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等〕。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染〔例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等〕。5.聯(lián)合用藥時可以減少毒性反響?？咕幒侠響?yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么

內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者

抗菌藥合理應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）抗菌藥合理應(yīng)用根本原那么盡量防止使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用防止使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑〔靜脈〕不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整抗菌藥合理應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用FDA對藥物的妊娠危險性分級標(biāo)準(zhǔn)

A級：在孕婦中研究證實(shí)無危險性－－平安使用B級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性－－慎用C級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性－－充分權(quán)衡利弊D級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。－－

權(quán)衡風(fēng)險，嚴(yán)密觀察

X級：對人類致畸，危險性大于受益－－禁用抗菌藥合理應(yīng)用常見抗菌藥物的分級抗菌藥合理應(yīng)用分級原那么非限制使用平安、有效、不宜耐藥，價格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反響明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價格昂貴抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥合理應(yīng)用

分級管理方法抗菌藥合理應(yīng)用歸為“特殊使用〞的抗菌藥物抗菌藥合理應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無關(guān)作用抗菌藥合理應(yīng)用常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗