咳嗽的診斷和治療指南

咳嗽的診斷和治療指南

背景隨著人們對(duì)咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對(duì)咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究,根本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結(jié)果。咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見病癥,有利于去除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎〞或“支氣管炎〞,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一、咳嗽的分類和原因

咳嗽通常按時(shí)間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時(shí)間<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

1.急性咳嗽

普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。

2.亞急性咳嗽

最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。

3.慢性咳嗽

慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一病癥者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因

:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

二、病史與輔助檢查

1.

詢問病史和體格檢查:仔細(xì)詢問病史對(duì)病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。

查體注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨病癥等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。相關(guān)輔助檢查:

(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)。

(2)影像學(xué)檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片假設(shè)無明顯病變,那么按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過激發(fā)試驗(yàn)診斷CVA。

(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。

5)食管24hpH值監(jiān)測:能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化,獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長反流時(shí)間、pH值<4占監(jiān)測時(shí)間的百分比等6項(xiàng)參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)病癥,以獲得反流與咳嗽病癥的相關(guān)概率(SAP),明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系(方法參見附件2)。(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)(方法參見附件3)?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERC。

(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。

三、急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的病因相對(duì)簡單,最常見的病因?yàn)槠胀ǜ忻?。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。

。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可以診斷為普通感冒:

(1)鼻部相關(guān)病癥(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發(fā)熱。(2)流淚。(3)咽喉部有刺激感或不適。(4)胸部體格檢查正常。普通感冒的治療:四、常見慢性咳嗽的病因及診治

慢性咳嗽的病因相對(duì)復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r(shí),慎用糖皮質(zhì)激素。

(—)CVA

咳嗽變異性哮喘

1.定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等病癥或體征,但有氣道高反響性。2.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。3.診斷:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽病癥,此點(diǎn)可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù)。肺通氣功能和氣道高反響性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法。診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。(3)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。[鑒別診斷]

一、心原性哮喘

心原性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時(shí)的病癥與哮喘相似，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別，假設(shè)一時(shí)難以鑒別可注射氨茶堿緩解病癥后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。

二、喘息型慢性支氣管炎

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺?？陕劶八菀簟?/p>

三、支氣管肺癌

中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴有感染時(shí)或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴病癥進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。

四、變態(tài)反響性肺浸潤

見于熱帶性嗜酸粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤、外源性變態(tài)反響性肺泡炎等。致病原因?yàn)榧纳x、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，病癥較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

4.治療:CVA治療原那么與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β沖動(dòng)劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于6~8周。(二)PNDs

鼻后滴漏綜合征

1.定義:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時(shí)患者會(huì)主訴聲音嘶啞,講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。3.診斷:引起PNDs的根底疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。慢性鼻竇炎影像學(xué)檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節(jié)性或病史提示與接觸特異性的變應(yīng)原(例如花粉、塵螨)有關(guān)時(shí),SPT有助于診斷。疑心變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時(shí),可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗(yàn)及特異性IgE檢測。診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的根底疾病而定鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20mg/次,每天3~4次。改善環(huán)境、防止變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時(shí)間較長。抗菌藥物治療抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。

慢性鼻竇炎的治療(三)EB

嗜酸性細(xì)胞支氣管炎

1.

定義:1.

定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

2.

臨床表現(xiàn):3.

診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,局部表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查(操作方法詳見附件2)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

(1)

慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常,氣道高反響性檢測陰性,PEF日間變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。4.

治療:EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反響良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10~20mg,持續(xù)3~7d。

(四)GERC

胃食管反流性咳嗽1.

定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。

2.臨床表現(xiàn):典型反流病癥表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽病癥及咽喉部病癥。臨床上也有不少GERC患者沒有反流病癥,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。2.

診斷:患者咳嗽伴有反流相關(guān)病癥或進(jìn)食后咳嗽,對(duì)提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測食管遠(yuǎn)端和近端pH值的變化,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。鋇餐檢查和胃鏡檢查對(duì)GERC的診斷價(jià)值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。對(duì)于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。

1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。(2)患者伴有GER病癥,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,可以臨床診斷GERC。5.治療:

(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,防止過飽和睡前進(jìn)食,防止進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,防止飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。五、其他慢性咳嗽的

病因及診治

(一)慢性支氣管炎(ChB)

定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人浴⒖忍狄话愠块g明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。

(二)支氣管擴(kuò)張癥

由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥那么容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對(duì)診斷有提示作用,疑心支氣管擴(kuò)張癥時(shí),最正確診斷方法為胸部高分辨率CT。(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)

1.

定義:2.

臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高。3.診斷標(biāo)準(zhǔn):目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。

4.治療:(四)感冒后咳嗽

當(dāng)感冒本身急性期病癥消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3~8周,甚至更長時(shí)間。X線胸片檢查無異常。

(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核

支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內(nèi)并不罕見,多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其主要病癥為慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的臨床表現(xiàn),可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒病癥,查體有時(shí)可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯異常改變,臨床上容易誤診及漏診。對(duì)疑心支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。局部患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多,可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。(六)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)的咳嗽

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反響,發(fā)生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs。(七)心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見,在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失,常伴隨焦慮病癥。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療,適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。

(八)其他少見病因

如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功能不全等。

六、慢性咳嗽病因診斷程序

慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原那么:(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡單到復(fù)雜。(3)先檢查常見病,后少見病。(4)診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如前者條件不具備時(shí),根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療,并根據(jù)治療反響確定咳嗽病因,治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖

1.詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。

2..X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線胸片無明顯病變者,如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,那么戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。假設(shè)咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素,那么進(jìn)入下一步診斷程序。3.檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn),以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性,進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。

4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí),可先按PNDs治療,聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)?。?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療1~2周病癥無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。5.如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關(guān)病癥,可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測。無條件進(jìn)行pH值監(jiān)測,高度疑心者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。6.疑心變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。7.通過上述檢查仍不能確診,或試驗(yàn)治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。

8.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外局部患者可同時(shí)存在多種病因。如果患者治療后,咳嗽病癥局部緩解,應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他病因。七、常用鎮(zhèn)咳藥物

咳嗽為一種防御性反射活動(dòng)咳嗽為一種防御性反射活動(dòng),有利于去除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致,治療的關(guān)鍵在于病因治療,鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解病癥的作用。但嚴(yán)重的咳嗽,如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時(shí),那么可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳治療。一般根據(jù)其藥理作用機(jī)制,將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類。(一)

中樞性鎮(zhèn)咳藥

該類藥物對(duì)延腦中樞具有抑制作用,根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,具有十清楚顯的鎮(zhèn)咳作用,由于具有成癮性,僅在其他治療無效時(shí)短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床應(yīng)用十分廣泛。.依賴性鎮(zhèn)咳藥:1.依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)可待因(codeine):直接抑制延腦中樞,止咳作用強(qiáng)而迅速,同時(shí)亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。可用于各種原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳?？诜蚱は伦⑸?每次15~30mg,每天