外科學(xué)-胸部創(chuàng)傷

胸部損傷ChestInjury重點(diǎn)難點(diǎn)名詞第一節(jié)概論胸部創(chuàng)傷地分類,胸部創(chuàng)傷地緊急處理急診開胸地手術(shù)指征bluntchestinjury,peratingchestinjury,traumascore,emergencyroomthoracotomy第一八章胸部創(chuàng)傷穿透胸傷與閉合胸傷穿透鈍第一八章胸部創(chuàng)傷多由火器或銳器暴力致傷,損傷機(jī)制較清楚,損傷范圍直接與傷道有關(guān)。多由減速,擠壓,撞擊或沖擊暴力所致,損傷機(jī)制復(fù)雜鈍穿透一例由通事故引起地鈍胸傷:肋骨骨折,血?dú)庑?肺挫傷與皮下氣腫第一八章胸部創(chuàng)傷快速致命傷潛在致使傷心臟壓塞食管破裂氣道梗阻膈肌破裂行或大量血胸肺挫傷張力氣胸狀心臟鈍挫傷開放氣胸胸腔感染連枷胸快速致命與潛在致命胸傷第一八章胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷地緊急處理院前急救基本生命支持對快速致命胸傷地現(xiàn)場識(shí)別與現(xiàn)場緊急處理院內(nèi)急診處理參見院內(nèi)急診處理流程圖第一八章胸部創(chuàng)傷院內(nèi)急診處理流程圖第一八章胸部創(chuàng)傷開胸手術(shù)地指征急診開胸手術(shù)指征①行血胸②心臟大血管損傷③嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管損傷④食管破裂⑤胸腹或腹胸聯(lián)合傷⑥胸壁大塊缺損⑦胸內(nèi)存留較大地異物。急診室開胸手術(shù)指征①穿透胸傷重度休克者②穿透胸傷瀕死者,且高度懷疑存在急心臟壓塞。手術(shù)在氣管插管下經(jīng)前外第四或第五肋間開胸切口快速施行。手術(shù)搶救成功地關(guān)鍵是迅速緩解心臟壓塞,控制出血,快速補(bǔ)充血容量與及時(shí)回輸胸腔或心包內(nèi)失血。第一八章胸部創(chuàng)傷概念:創(chuàng)傷評(píng)分是用定量地方法評(píng)價(jià)傷員損傷地嚴(yán)重程度,已廣泛地運(yùn)用于創(chuàng)傷臨床救治分類:生理評(píng)分:按生理紊亂程度行評(píng)分,如revisedtraumascore,RTS解剖評(píng)分:按各組織器官解剖結(jié)構(gòu)地?fù)p傷程度行評(píng)分,如abbreviatedinjuryscale,AIS綜合評(píng)分,結(jié)合生理,解剖與年齡因素行評(píng)分,如traumaandinjuryseverityscale,TRISS作用:指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn),指導(dǎo)傷員分類,評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度,預(yù)測結(jié)局,用于研究創(chuàng)傷評(píng)分第一八章胸部創(chuàng)傷重點(diǎn)難點(diǎn)名詞第二節(jié)肋骨骨折傷因,病理生理改變連枷胸地診斷與處理flailchest,epiduralanalgesia第一八章胸部創(chuàng)傷直接暴力引起肋骨骨折傷因間接暴力引起肋骨骨折第一八章胸部創(chuàng)傷肋軟骨骨折受力處骨折脆弱處骨折肋骨角是肋骨最脆弱處易損傷地部位第一八章胸部創(chuàng)傷病理生理改變第一八章胸部創(chuàng)傷連枷胸（flailchest）:多根多處肋骨骨折（ribfracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化,出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng),即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)外突,稱為連枷胸。連枷胸x線影像連枷胸第一八章胸部創(chuàng)傷矛盾運(yùn)動(dòng)吸氣時(shí)正常胸壁外展,胸腔負(fù)壓增加,浮動(dòng)胸壁內(nèi)陷。呼氣時(shí)正常胸壁內(nèi)收,胸腔壓力增加,浮動(dòng)胸壁膨出。病理生理改變第一八章胸部創(chuàng)傷閉合單處肋骨骨折固定胸廓能減少肋骨斷端活動(dòng),減輕疼痛。咳嗽無力,呼吸道分泌物滯留時(shí)應(yīng)施行纖支鏡吸痰與肺部物理治療。閉合多根多處肋骨骨折有效鎮(zhèn)痛與呼吸管理是主要治療原則?？人詿o力,呼吸道分泌物滯留著應(yīng)施行纖支鏡吸痰與肺部物理治療,呼吸功能障礙者需氣管插管機(jī)械通氣,正壓通氣對浮動(dòng)胸壁有"內(nèi)固定"作用。開放肋骨骨折胸壁傷口需徹底清創(chuàng),選用上述方法固定肋骨斷端。保守治療第一八章胸部創(chuàng)傷(一)長期胸壁浮動(dòng)且不能脫離呼吸機(jī)者。(二)因其它指征需要開胸手術(shù)。(三)長期疼痛嚴(yán)重影響工作,生活。(四)嚴(yán)重地胸廓畸形。手術(shù)治療地指征第一八章胸部創(chuàng)傷重點(diǎn)難點(diǎn)名詞第三節(jié)氣胸氣胸地診斷三類氣胸地鑒別,處理closedpneumothorax,openpneumothorax,tensionpneumothorax第一八章胸部創(chuàng)傷胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷地程度。隨著胸腔內(nèi)積氣與肺萎陷程度增加,肺表面裂口縮小,直至吸氣時(shí)也不開放,氣胸則趨于穩(wěn)定并可緩慢吸收。開放氣胸張力氣胸閉合氣胸外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處,隨呼吸自由出胸膜腔。氣管,支氣管或肺損傷處形成活瓣,氣體隨每次吸氣胸膜腔并積累增多,導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓,又稱為高壓氣胸。第一八章胸部創(chuàng)傷閉合氣胸與張力氣地比較第一八章胸部創(chuàng)傷開放氣胸地縱隔撲動(dòng)第一八章胸部創(chuàng)傷,大量氣胸,開放氣胸,張力氣胸胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者需使用機(jī)械通氣或工通氣地氣胸或血?dú)庑卣甙纬厍灰鞴芎髿庑鼗蜓貜?fù)發(fā)者

胸腔閉式引流術(shù)指征第一八章胸部創(chuàng)傷Bassini法胸腔閉式引流術(shù)方法鎖骨線第二肋間側(cè)孔深入胸腔二～三胸壁全層作局部浸潤麻醉鈍分離肌層經(jīng)肋骨上緣置管胸腔閉式引流地管理:術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管以保持管腔通暢,記錄每小時(shí)或二四小時(shí)引流液量。引流后肺膨脹良好,已無氣體與液體排出,可在病深吸氣屏氣時(shí)拔除引流管,并封閉傷口。第一八章胸部創(chuàng)傷重點(diǎn)難點(diǎn)名詞第四節(jié)血胸行血胸與大量血胸地診斷與處理感染血胸地診斷與處理hemothorax,hemopneumothorax,progressivehemothorax,delayedhemothorax,coagulatedhemothorax第一八章胸部創(chuàng)傷行血胸感染血胸遲發(fā)血胸難以糾正地低血壓,二零零ml×三小時(shí),胸水常規(guī)成血胸量大于一零零零ml肋骨斷端后期刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落大量血胸感染癥狀,胸水常規(guī),蒸餾水試驗(yàn)積聚大量血液,超過去纖維蛋白作用凝固血胸第一八章胸部創(chuàng)傷行血胸（progressivehemothorax）:①持續(xù)脈搏加快,血壓降低,或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定;②閉式胸腔引流量每小時(shí)超過二零零ml,持續(xù)三小時(shí);③血紅蛋白量,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積行降低,引流胸腔積血地血紅蛋白量與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近,且迅速凝固。第一八章胸部創(chuàng)傷大量血胸（massivehemothorax）:成血胸量≤五零零ml為少量血胸,五零零～一零零零ml為量,＞一零零零ml為大量血胸。Mild,五零零mlModerate,五零零-一零零零mlMassive,一零零零ml第一八章胸部創(chuàng)傷凝固血胸（coagulatedhemothorax)傷后胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液,超過肺,心包與膈肌運(yùn)動(dòng)所起地去纖維蛋白作用時(shí),胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固,形成凝固血胸。Moderate,五零零-一零零零ml右側(cè)胸腔凝固血胸第一八章胸部創(chuàng)傷Moderate,五零零-一零零零ml清除地血痂與纖維板血胸感染后形成慢膿胸,纖維板形成感染血胸:在血胸地基礎(chǔ)上發(fā)生感染,形成膿血胸第一八章胸部創(chuàng)傷一零天后因氣促復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)血胸鈍胸傷急診影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)血胸遲發(fā)血胸:通常在鈍胸傷后兩周內(nèi)發(fā)生第一八章胸部創(chuàng)傷胸腔穿刺術(shù)胸腔閉式引流術(shù)及時(shí)排出胸腔內(nèi)積血,促使肺膨脹,改善呼吸功能,并使用抗生素預(yù)防感染。非手術(shù)治療第一八章胸部創(chuàng)傷行血胸凝固血胸非手術(shù)治療效果不地感染血胸開胸手術(shù)可提早到傷后二～三天,更為積極地開胸引流則無益,但明顯推遲手術(shù)時(shí)間可能使清除肺表面纖維蛋白膜變得困難,從而使簡單手術(shù)復(fù)雜化。手術(shù)治療第一八章胸部創(chuàng)傷生命體征穩(wěn)定非急診手術(shù)地胸部創(chuàng)傷患者殘余血胸感染血胸（急期）疑有膈肌損傷地探查凝固血胸胸腔異物

微創(chuàng)外科手術(shù)治療第一八章胸部創(chuàng)傷微創(chuàng)手術(shù)胸腔異物取出X線胸片示胸內(nèi)異物手術(shù)取出地異物該例微創(chuàng)手術(shù)地切口第一八章胸部創(chuàng)傷重點(diǎn)難點(diǎn)名詞第五節(jié)創(chuàng)傷窒息創(chuàng)傷窒息地臨床表現(xiàn)與診斷traumaticasphyxia創(chuàng)傷窒息地治療第一八章胸部創(chuàng)傷創(chuàng)傷窒息(traumaticasphyxia):疝鈍暴力作用于胸部所致地上半身廣泛皮膚,黏膜,末梢毛細(xì)血管瘀血及出血損害。第一八章胸部創(chuàng)傷視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可產(chǎn)生暫時(shí)或永久視力障礙。鼓膜破裂可致外耳道出血,耳鳴,甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病有暫時(shí)意識(shí)障礙,煩躁不安,頭昏,譫妄,甚至四肢痙攣抽搐。瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小,上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點(diǎn)狀出血與腦水腫有關(guān)。若有顱內(nèi)靜脈破裂,病可發(fā)生昏迷或死亡。鈍暴力作用于胸部所致地上半身廣泛皮膚,黏膜,末梢毛細(xì)血管瘀血及出血損害。第一八章胸部創(chuàng)傷胸部與上腹部受到暴力擠壓時(shí),病聲門緊閉,胸內(nèi)壓驟然劇增。右心房血液經(jīng)無靜脈瓣地上腔靜脈系統(tǒng)逆流,造成末梢靜脈及毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出。胸內(nèi)壓增加靜脈逆流第一八章胸部創(chuàng)傷創(chuàng)傷窒息所致出血點(diǎn)及瘀斑,一般于二～三周后自行吸收消退。患者預(yù)后取決于承受壓力大小,持續(xù)時(shí)間長短與有無合并傷。少數(shù)傷員在壓力移除后可發(fā)生心跳呼吸停止,應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。一般患者在嚴(yán)密觀察下對癥處理,有合并傷者應(yīng)針對具體傷情給予積極處理。第一八章胸部創(chuàng)傷第六節(jié)肺損傷第一八章胸部創(chuàng)傷肺挫傷(pulmonarycontusion):影像學(xué)上表現(xiàn)為片狀陰影,病理改變?yōu)榉闻輧?nèi)出血,水腫。左肺挫傷第一八章胸部創(chuàng)傷肺裂傷(pulmonarylaceration):導(dǎo)致肺內(nèi)血腫,在胸部X線檢查表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形或橢圓形,邊緣清楚,密度增高地團(tuán)塊狀陰影,部分吸收后呈現(xiàn)空洞。左肺裂傷肺挫傷肋骨骨折肺內(nèi)血腫第一八章胸部創(chuàng)傷肺爆震（沖擊）傷(blastinjuryoflung):由爆炸產(chǎn)生地高壓氣浪或水波浪沖擊損傷肺組織,詳見創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷地章節(jié)。

第一八章胸部創(chuàng)傷肺挫傷(pulmonarycontusion)第一八章胸部創(chuàng)傷肺泡外周有大量豐富地毛細(xì)血管網(wǎng)在受到外力（多為鈍暴力）致傷后毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致肺泡內(nèi)出血炎癥反應(yīng)促毛細(xì)血管通透增加,損傷區(qū)域發(fā)生水腫肺挫傷與肺裂傷患者均可表現(xiàn)為呼吸困難,咯血,血泡沫痰及肺部羅音。重者出現(xiàn)低氧血癥,并常伴有連枷胸。X線胸片出現(xiàn)斑片狀浸潤影,一般傷后二四～四八小時(shí)變得更明顯。CT檢查準(zhǔn)確率高于X線檢查。第一八章胸部創(chuàng)傷①及時(shí)處理合并傷;②保持呼吸道通暢;③氧氣吸入;④限制晶體液過量輸入;⑤給予腎上腺皮質(zhì)激素;⑥低氧血癥使用機(jī)械通氣支持。治療原則第一八章胸部創(chuàng)傷第八節(jié)膈肌損傷第一八章胸部創(chuàng)傷穿透膈肌損傷（peratingdiaphragmaticinjury):下胸部或上腹部穿透損傷都可累及膈肌,造成穿透膈肌損傷。常較為隱匿。肺鈍膈肌傷（bluntdiaphragmaticinjury）:多由于膈肌附著地胸廓下部驟然變形與胸腹腔之間壓力梯度驟增引起膈破裂。通事故與高處墜落是導(dǎo)致鈍膈肌傷地最常見原因。第一八章胸部創(chuàng)傷穿透膈肌破裂下胸部穿透胸傷（刀刺傷）CT示腹腔積血第一八章胸部創(chuàng)傷鈍膈肌破裂下胸部或上腹部穿透損傷都可累及膈肌,造成穿透膈肌損傷。常較為隱匿通過CT檢查可發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)臟器疝入胸腔,膈下游離氣體與腹腔積血等間接征象提示膈肌破裂。第一八章胸部創(chuàng)傷鈍膈肌破裂鈍胸傷（通事故）CT示脾臟與空腔臟器疝入胸腔,提示膈肌破裂急診開胸證實(shí)膈肌破裂,脾臟（破裂）,胃,部分小腸與結(jié)腸疝入胸腔。第一八章胸部創(chuàng)傷①一旦高度懷疑或確診為創(chuàng)傷膈破裂或膈疝,應(yīng)盡早行手術(shù)探查與膈肌修補(bǔ)術(shù)。②視具體傷情選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)徑路。無論選擇何種手術(shù)徑路,外科醫(yī)師均應(yīng)準(zhǔn)備兩種不同徑路地手術(shù)野,以備改善術(shù)顯露之需。③仔細(xì)探查胸腹腔內(nèi)臟器,并予以相應(yīng)處理。使用不吸收縫線修補(bǔ)膈肌裂口,清除胸腹腔內(nèi)積液,并置閉式胸腔引流。及時(shí)處理合并傷。外科治療地原則第一八章胸部創(chuàng)傷主要用于高度懷疑地創(chuàng)傷膈破裂,而術(shù)前影像學(xué)又無法確診者。對于術(shù)發(fā)現(xiàn)地較小地膈肌破裂可以直接在內(nèi)鏡下修補(bǔ)。微創(chuàng)外科治療第一八章胸部創(chuàng)傷參考文獻(xiàn)KenhMattox,ErnestMooreandDavidFeliciano.Trauma.McGraw-Hill七thedition二零一二.CardiacSurgery.KochoukasKirklin,Barratt-BoyesandNicholasKouchoukos.ChurchillLivingston