流行病學課件：實驗流行病學

實驗流行病學社區(qū)試驗研究06

優(yōu)點與局限性02概述基本原則與分類現場試驗研究臨床試驗研究030501目錄04?簡

史?基本概念?主要特點?主要用途JonasEdward

Salk

；Thomas

Francis實驗流行病學(experimental

epidemiology)，屬于前瞻性研究，干預在前，結局在后，因果關聯驗證

能力強研究對象隨機分組，提高組間可比性研究對象來自同一總體，設立均衡可比的對照人為施加干預措施前瞻隨機對照

干預1234用于評價疾病預防性策略、措施的防治效果，

如疫苗接種策略預防傳染病，飲食調節(jié)、適

當運動等綜合措施預防心血管疾病的效果。通過干預試驗減少危險因素的暴露水平，驗

證疾病危險因素或流行因素的致病作用。實驗流行病學的二、基本原則與分類?基本原則

?主要類型1.對照原則2.隨機原則3.盲法原則臨床試驗

(clinical

trial)以病人為研究對象，用于評價藥物或治療方

案的效果，也還可用于觀察藥物的不良反應。

其中RCT應用廣泛研究場所、對象現場試驗

(field

trial)在某一特定的環(huán)境下，

以自然人群為研究對象，

常用于評價疾病預防措施的效果。社區(qū)試驗

(

)以社區(qū)人群整體為干預單位，常用于評價不

易落實到個體的干預措施的效果。項目臨床試驗

現場試驗

社區(qū)干預試驗實施場所研究對象分組單位干預措施醫(yī)療機構社區(qū)/現場病人正常人個體群體治療措施預防措施社區(qū)干預項目

CIP隨機對照試驗

RCT三、現場試驗研究?設計基本原則與步驟

?實驗效果的主要評價指標?常見偏倚與防止

?

倫理問題確

定

隨

訪

觀

察

時

間

和

資

料收集方式明確資料

、

數據整理和

分析方法明確實驗對

象的具體要

求和來源制定研究方案明確實驗

的目的確定干預措施確定評價

指標462315二、確定研究人群四、樣本含量的確定決定樣本量大小的因素：干預的效果：即試驗組和對照組所比較指標的差值。計數資料：結局頻率指標，試驗組和對照組結局事件指標的數值差異

計量資料：估計的標準差，試驗組和對照組均數估計值檢驗的顯著水平α檢驗效能1-

β研究對象分組數量單側或雙側統(tǒng)計學檢驗不能預知的結局疾病的自然史霍桑效應安慰劑效應潛在的未知因素的影響排除非研究因素的

本底效應控制影響實驗

效應的主要因素為

什

么

設

立

對

照

？設立嚴格的對照五、人類生物學因素又稱為自身的因素，它包括：一般特征如年齡、性別、種族等；人體的免疫狀態(tài)；人體的遺傳因素；人體的精神心理狀態(tài)等。

由

于個體自身因素差異的客觀存在，往往導致同一種事件或事件特征，如同

一疾病在不同個體中表現出來的疾病特征不一致，即疾病的發(fā)生、發(fā)展和

結局的表現不一致。不同疾病的發(fā)生、發(fā)展過程有一定的變化規(guī)律，有些疾病有自愈傾向，有些有季節(jié)性或周期性波動。對于一些疾病自然史不清楚

的疾病，在實施干預后，其效應即可能是干預措施引起的，但也可

能是疾病發(fā)展的自然結果，如不設立可比的對照組，則很難將干預

措施的真實效果區(qū)分開來。安慰劑是指既無藥效、又無毒副作用的中性物質構成的、外形似藥的制劑，多由葡萄糖、淀粉等無藥理作用的惰性物質構成安慰劑對于那些渴求治療、對醫(yī)務人員充分信任或崇拜的病人，

能在心理上產生良好的積極反應，出現希望達到的藥效。這種反

應就稱為安慰劑效應人類的知識總是有局限性的，在實驗研究中，很可能還有一些未知因素影響著結局效應，

由于目前尚未被我們所

認識，難以通過針對性措施加以控制。六、隨機分組：隨機化是為了使對照組與試驗組具有可比性，提高研

究結果的真實性，減少偏倚。隨機分組的方法：單盲研究對象不知分組情況雙盲研究對象、觀察者不知分組情況三盲研究對象、觀察者和整理分析資料者

不知分組情況七、盲法的應用控制主觀因素的影響八、資料的收集、整理與分析收集資料前，應該根據研究目的設計不同的調查表，在實施過程

中仔細紀錄調查表中的各項內容。收集資料的過程，就是填寫調查表、記錄和收集體檢或實驗室檢查結果的過程，其方法有訪問法、信訪法或電話訪問法。?描述性統(tǒng)計：兩組對象的一般特征，兩組均衡性檢驗?推斷性統(tǒng)計：兩組結局指標的計算、差異的統(tǒng)計學檢驗、效應指標的計算?臨床或公共衛(wèi)生意義分析。擬采用的統(tǒng)計學設計、結局指標、數據處理標準和方法以及所用統(tǒng)計工具和軟件名稱分析內容：ü確定統(tǒng)計分析方法

發(fā)病率

死亡率

有效率

生存率...現場試驗的指標抗體陽性率抗體幾何平均滴度常用指標效果指數保護率添加項目名稱

報告偏倚02

03

測量偏倚

04

05選擇偏倚

常見

偏倚退出沾染01?沾染

是指對照組的研究對象額外的接受

了實驗組的干預措施，從而人為地造成了一

種夸大對照組結局效應的現象。?不合格：排除不符合納入標準者、一次也沒有接受干預措施或沒有任何數據

者。?不依從：實驗組成員不遵守干預規(guī)程，相當于退出

(drop-out)

實驗組；對照組成

員不遵守對照規(guī)程而私下接受干預規(guī)程，相當于加入

(drop-in)

實驗組。

?失

訪：應盡量設法減少失訪，一般要求失訪率<10%；資料分析應考慮兩組失訪率的差異，如不同，則應對兩組失訪者之間、

失訪者與未失訪者的之間特征比較不合格、不依從、失訪的影響：減少樣本量，破壞隨機化分組，

降低研究效率，影響研究真實性。

宣傳教育02

03

精煉干預措施

06

05

盲法收集信息01偏倚

防止04調查技術的應用排除

其他涉及人類受試者的流行病學實驗研究在進行的過程中，必須重視受試者的權利和福利保障等倫理學問題。如進行疫苗、藥物效果評價，

在開展人群實驗前，應先做動物實驗，初步驗證此種實驗方法合理、效果良好、無危害性。

06偏倚

防止延誤問題

0504研究必須具有科學依據01對照組的選擇和善后處理03

知情同意公平選擇研究對象02l現場和研究對象選擇在某縣縣城及其周邊3個鄉(xiāng)

(鎮(zhèn))

22所小學和21所幼兒園選擇未患

過水痘、流行性腮腺炎等傳染病，無接種禁忌證，過去未接種過

水痘、麻疹、流行性腮腺炎減毒活疫苗，且近一個月內未接種過

其他預防性生物制品，年齡在3~6歲的托幼機構兒童和年齡在7~

9歲在校小學生5192人，經詢問病史、體檢和臨床判定健康，智力

正常，腋下體溫≤37℃

者作為觀察對象。四、臨床試驗研究?基本特征?常用實驗效果評價指標?應注意的問題?定義與目的?基本原則?常見偏倚與控制定義：臨床試驗是以病人為研究對象，

按照隨機的原則分組，評價臨床

各種治療措施有效性的方法。目的：對新的臨床治療措施評價研究對目前臨床應用的藥物或治療評價

新的臨床診斷實驗研究病因研究l

隨機對照試驗有以下幾個特點：ü研究對象分組時必須采取隨機原則ü必須設立對照，并做可比性檢驗

ü試驗的方向是前瞻性的ü最好使用盲法觀察結果N

目的：觀察新藥的安全性，了解新藥的人體藥物代謝動力學，確定安全劑量范圍，觀察藥物的副作用等，為制定給藥方案提供依據。N

在一個小組

(20~30例)

病人或正常人身上進行

臨床試驗的分期

(四期)I期臨床試驗N

在動物實驗之后進行，人體進行新藥試驗的起始期II期臨床試驗目的：初步評價藥物的有效性，并進一步觀察藥物的不

良反應，評價安全性，推薦臨床用藥劑量。N

應用100~300例病人作研究對象。III期臨床試驗多中心

(>3)

的RCT，研究對象1000~3000人，進一步確定有效性，

適應證，藥物間的相互作用，監(jiān)測副作用，同標準療法比較。IV期臨床試驗

新藥被批準上市后開展的進一步研究，監(jiān)測、觀察不同人群用藥效果、藥物的新的

適應證、藥物間的相互配伍及療效，并觀察藥物的遠

期或罕見的不良反應。要科學評價臨床療效試驗的真實性、重復性及

實用性具有實驗性研究的特性研究對象具有特殊性要考慮倫理學問題2341

設立對照

執(zhí)行盲法隨機化臨床不一致性向均數回歸臨床依從性安慰劑效應2431依從性指研究對象按照研究對治療等干預措施的要求接受干預的程度。(1)

加強宣教動員，提高患者對疾病及遵從醫(yī)囑防治疾病的正確認識(2)

干預措施力求簡單方便(3)

提高醫(yī)療技術水平，用藥要高效低副作用(4)

將服藥習慣的養(yǎng)成與日常生活行為結合起來(5)

改進管理，改善醫(yī)療服務質量(6)

社會和家庭的關懷和支持臨床醫(yī)生在工作中經常發(fā)生臨床意見分歧即同一醫(yī)生對同一病人連續(xù)幾次的檢查結果，或者不同醫(yī)生對同一病人的檢查結果不相符。診斷和治療中的不一致

性04OPTION采集病史中的不一致性

實驗室檢查中的不一致性01OPTION體格檢查中的不一致性02OPTION03OPTION(1)

創(chuàng)造良好的診斷環(huán)境(2)

加強責任心，建立良好的醫(yī)患關系(3)

加強人員訓練，熟練掌握操作技術(4)

統(tǒng)一檢查、診斷和治療標準(5)

復查病史，避免主觀臆斷(6)

邀請專家會診，

以核實臨床資料的準確性。(7)

應用適當的輔助檢查技術(8)

在可能的條件下進行復查目前常用Kappa值，實際一致率與非機遇一致率的比來表示不一致。1.安慰劑效應是對給予干預措施的一種反應2.安慰療法易被病人識破。

3.應用安慰劑可以排除患者精神心理方面對治療的影響4.使用安慰劑應當符合醫(yī)學倫理要求

(regression

to

the

mean

)1.這是臨床上見到的一種現象，即一些極端的臨床癥狀或體征有向正常

回歸的現象。

血壓水平處于特別高的病人中有5％的人，即使不治療，過一段時間再測量血壓時，也可能會降低一些。

五、社區(qū)試驗研究?目的

?設計類型?應注意的問題社區(qū)實驗目的評價預防措施效果評價衛(wèi)生服務措施和公共衛(wèi)生

實踐的質量驗證病因和危險因素整群隨機對照試驗類實驗設計類型01OPTION04OPTION確定結局變量02OPTION03OPTION控制混雜因素避免沾染減少失訪六、試驗流行病學研究優(yōu)點與局限性?優(yōu)點

?

局限性01OPTION有助于了解疾病自然史，

可獲得一種干預與多種

結局的關系前瞻