彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

【Changeofbasicpathology】

Keychange

凝血酶大量產(chǎn)生，引起凝血-抗凝血功能平衡紊亂。

ThisfinehomeostaticbalanceofcontrolledthrombingenerationislostinDIC.

DIC是指各種原因引起大量促凝物質(zhì)入血，使凝血系統(tǒng)被激活，凝血酶增多，導(dǎo)致微血管中廣泛微血栓形成，并繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進的病理過程。

DICrepresentsacontinuuminclinical-pathologicalseverity,characterisedbytheincreasinglossoflocalisationorcompensatedcontrolinintravascularactivationofcoagulation.

Itischaracterizedbytheactivationofthecoagulationsystemwithresultantconsumptionofavarietyofcoagulationproteinsandplatelets,whichresultsinhemorrhagicdiathesisandischemicinjurytovarioustissues.一、概念（Concept）Concept血栓前狀態(tài)

血栓狀態(tài)消耗性低凝狀態(tài)繼發(fā)性纖溶狀態(tài)

DIC

基本病理過程Basicpathologicalprocess

Concept高凝狀態(tài)Hypercoagulablestate低凝狀態(tài)Hypocoagulablestate

PathologicalfeaturesBleeding、Shock、MODF、Microangiopathichemolyticanemia

1.Basicdisease二、病因（ConditionassociatedwithDIC）Cause

2.Triggeringfactor

所謂的觸發(fā)因素是指按DIC的發(fā)病機制進行分類。

▲組織損傷；▲VEC損傷；

▲細菌內(nèi)毒素；▲抗原

抗體(IC)復(fù)合物；

▲蛋白水解酶類；▲顆?；蚰z體物質(zhì)；

▲病毒或其它病原微生物

▲其它因素導(dǎo)致DIC。

Cause三、正常凝血、纖溶過程和PC系統(tǒng)

Normalhematostasis,fibrinolysisandPCsystem

KPKⅫa

膠原HKⅩaⅫⅫa

選擇通路TFⅪⅪaⅦaⅦCa2+Ca2+

ⅨⅨ

Ⅷ傳統(tǒng)通路（大量）

ⅩⅩⅤⅩⅢCa2+Ⅹa、ⅡaF1+2

ⅩⅢaⅡaⅡCa2+FPA/FPB

Fbg

FM

Fbn

IntrinsicpathwayExtrinsicpathwayⅩaⅤaPL+Ca2+ⅨaⅧaPL+Ca2+

（少量）

BloodcoagulationAT××××××TFPI（-）Bloodcoagulation單核-巨噬細胞血管內(nèi)皮細胞（VEC）肝細胞血漿抗凝血因子(AT、TFPI)纖維蛋白溶解系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)機體的抗凝血體系細胞抗凝體系體液抗凝體系Bloodcoagulation

Fibrinolyticprocess

Plg(plasminogen)PlnPlnPln(plasmin)Fbg/FbnXYD,E（E`）

degradesA

極附屬物D（D-dimer）

(A、B、C、H)

2-AP+PAP

■Fbg降解產(chǎn)生的(A,B,C,H)、X、Y、D、E片段稱FgDP；

■

Fbn降解產(chǎn)生的X`、Y`、D、E`和D二聚體稱FbDP。PAI

（-）BloodcoagulationFDP1）外激活途徑：t-PA、u-PA2）內(nèi)激活途徑：Ⅻa、Ⅺa、Ⅱa、KK3）外源激活物途徑：各種藥物治療TM+Thrombin+PCAPC(活化蛋白C)+Ca2+

凝血酶原激活物↓Ⅱa↓ProteinCsystem

PC系統(tǒng)是由PC、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、PS和PC抑制物（PCI）等組成的一個凝血抑制系統(tǒng)。

（-）PCIPC蛋白酶、蛇毒PS+APC加速Bloodcoagulation

VECreleaset-PA↑、PAI↓

纖溶系統(tǒng)活化血液的凝血活性↓Ⅴa、Ⅷa因子滅活Ⅹa與Ⅴa、血小板結(jié)合↓

凝血系統(tǒng)異常激活（ActivationofCoagulationSystem）

纖溶系統(tǒng)失調(diào)（FibrinolyticFunctionMaladjustment）四、DIC發(fā)病機制（PathogenesisofDIC）PathogenesisTrauma、Obstetricalcalamities、Tumours

TissuenecrosisTF表達、入血↑↑Ⅱa↑↑外源凝血系統(tǒng)異常激活■

SeveretissueinjuryFbgFbn+activeplateletMicrothromobus↑↑↑DICPathogenesis凝血系統(tǒng)的激活中VEC損傷和組織細胞損傷這二個因素在DIC發(fā)病機制中起著非常重要的作用。

ActivationofCoagulationsystemTF廣泛存在于各部位組織細胞內(nèi)，以腦、肺、胎盤等組織最豐富。組織TF活性（μ/mg）肝臟10肌肉20腦50肺臟50胎盤蛻膜2000表人體各組織TF分布

激活Mo、M

、PMN、Tc

細胞因子、補體、自由氧釋放↑

■

Extensivedamageofvascularendothelialcells

VEC具有雙重功能：抗血栓和促血栓作用。

(正常VEC具有抗凝作用，損傷VEC具有促凝作用。)

感染、ET、缺氧、酸中毒、IC（促血栓）VEC損傷表達TF↑VEC下膠原纖維暴露微血栓形成Ⅻa

↑血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)

DIC加劇凝血反應(yīng)Pathogenesis直接途徑間接途徑【例如】敗血癥（Sepsis）內(nèi)毒素（Endotoxin）誘導(dǎo)淋巴細胞、Mo、Tc合成IL-1、PAF、TNF等↑間接炎癥反應(yīng)損傷的VEC、血小板粘附VEC釋放TF↑、表達TM↓直接損傷DIC刺激VEC上調(diào)TF、PAI、PAF表達↑■Excessivedestructionofthebloodcells▲血小板損傷Pathogenesis

vWF

VEC損傷暴露膠原損傷血小板粘附膠原

Ca2+Fbg、Ⅱa、ADP活化GPⅡb/Ⅲa與Fbg結(jié)合膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa激活血小板“搭橋”、聚集骨架蛋白再構(gòu)建微血栓形成激活血小板脫顆粒、PL表達↑凝血因子被集中、激活

膠原vWF/GPIb

GPⅡb/ⅢaPlateletFbg

■Otherthromboplasticmaterialsenteringtheblood

▲惡性腫瘤（Malignancytumours）

▲嚴重出血性胰腺炎（Severepancreatitis）

▲毒蛇咬傷（Snakebites）▲大量溶血紅細胞ADP釋放↑↑

激活血小板；

RBC素具有TF樣作用外源性凝血系統(tǒng)(+)▲單核巨噬細胞、白細胞激活溶酶體酶↑ⅡⅡa↑；PathogenesisVEC表面負電荷↓吸附、聚集TFPI、AT↓

局部抗凝活性↓微血栓形成（VEC抗凝血活性下降）

■纖溶系統(tǒng)功能降低（Depressingfibrinolysisactivation）

▲

VEC受損TM表達↓PC活化能力↓PAI-1產(chǎn)生↑、t-PA分泌↓纖溶活性↓

▲微血管內(nèi)凝血亢進Fbn生成＞Fbn降解微血栓形成FibrinolyticfunctionMaladjustmentPathogenesis

■繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)功能亢進（Vigoroussecondaryfibrinolyticfunction）

在凝血系統(tǒng)活化之后相繼引起纖溶系統(tǒng)激活

▲凝血系統(tǒng)被激活Ⅱa、Ⅺa、KK、Ⅻa↑↑

纖溶酶原（Plg）纖溶酶（Pln）

繼發(fā)性低凝狀態(tài)

Fbg、Fbn、Ⅱ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ降解↑Pathogenesis

▲

VEC釋放t-PA↑↑t-PAPK與VEC膜上HMW-K結(jié)合tcu-PAHMW-KKK

單鏈u-PAPlnPlg▲凝血酶+VEC表面TM結(jié)合

PCAPC抗凝和促纖溶作用↑

微血栓溶解和凝血因子降解繼發(fā)性纖溶功能↑↑

繼發(fā)性低凝狀態(tài)出血Pathogenesis五、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素（PredisposingfactorstoDIC）單核巨噬細胞的功能受損嚴重的肝功能損傷血液的高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機體纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)Predisposingfactors清除活化的凝血因子■單核巨噬細胞功能嚴重障礙血中促凝物質(zhì)清除↓↓■大量吞噬其他物質(zhì)單核巨噬細胞功能受封閉促進DIC發(fā)生單核巨噬細胞吞噬、清除ET、IC和含TF的細胞碎片

Ⅱ、Fbg、Fbn、FM、FDP、Pln、補體（一）單核巨噬細胞功能受損正?！救硇許hwartzman反應(yīng)】第一次注入小劑量ET單核巨噬細胞系統(tǒng)功能封閉；第二次注入ET動物出現(xiàn)DIC樣的病理變化。Predisposingfactors

■原發(fā)性高凝狀態(tài)(Primaryhypercoagulablestate)

遺傳性抗凝血酶（AT）、PC、PS缺乏癥和PC抵抗癥。Hypercoagulablestateofblood

■合成抗凝物質(zhì)減少合成PC、AT、Plg↓易誘發(fā)DIC

■滅活活化凝血因子減少滅活Ⅸa、Ⅺa、Ⅹa、TAT、PAP↓

■肝細胞大量壞死釋放TF

■肝功能障礙的某些病因（病毒、某些藥物）激活凝血因子SeverehepaticdysfunctionPredisposingfactors

■生理性高凝狀態(tài)（孕婦）(Physiologichypercoagulablestate)

▲妊娠三周起血中血小板及凝血因子↑，AT、t-PA、u-PA↓

▲胎盤產(chǎn)生Plg激活物抑制物↑血液漸趨高凝狀態(tài)

【產(chǎn)科意外誘發(fā)發(fā)生DIC機制】

■繼發(fā)性高凝狀態(tài)(Succedenthypercoagulablestate)

▲血液系統(tǒng)疾病【酸中毒誘發(fā)DIC機制】

?

VEC的損傷，

?凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性減弱，

?血小板易聚集等。

▲非血液疾病Predisposingfactors

■凝血系統(tǒng)激活；

■活化的凝血因子清除減少；

■

微循環(huán)內(nèi)血流緩慢、淤滯、RBC聚集、血小板粘附聚集；

■

血管舒縮反應(yīng)障礙，有利于Fbn的沉積和微血栓形成。Disorderofmicrocirculation

機體纖溶系統(tǒng)功能降低有利于DIC的發(fā)生。

老年、吸煙、妊娠末期和糖尿病纖溶系統(tǒng)功能↓

有利于DIC發(fā)生StateoffibrinolyticsystemfunctionPredisposingfactors六、DIC的臨床表現(xiàn)ConsequencesofDICConsequences2個或2個以上器官發(fā)生衰竭

50%多器官功能衰竭

溶血癥狀和體征，血涂片有RBC碎片和盔形RBC25%微血管病性溶血突然、DIC早期即出現(xiàn)30~80%微循環(huán)衰竭出血突然發(fā)生84%~96%出血特征發(fā)生率臨床表現(xiàn)ConsequencesBleedingmechanisms

DIC患者出血部位分布（%）部位百分率（%）部位百分率（%）皮膚紫癜或出血點63咯血24胃腸道出血50粘膜出血20傷口面出血46陰道出血10血尿32鼻出血9血腫26眼底出血7Consequences■凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血病）

Consumptionofclottingfactorsandplatelets

DIC

血小板和凝血因子消耗↑↑消耗＞代償增加↑

出血血小板和凝血因子↓↓↓■繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活

Activationofsecondaryfibrinolyticsystem

繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生Pln↑↑降解Fg/Fbn↑

水解各種凝血因子凝血物質(zhì)↓↓出血

BleedingmechanismsConsequences

■纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成

Productionoffibrindegradationproducts

Pln生成后，可水解Fg/Fn，裂解出FgDP、FbDP。

【FDPs抗凝血機制】

▲

X、Y片段與FM結(jié)合，阻止FM交聯(lián)成可溶性Fbn；

▲

Y、E有抗凝血酶作用；

▲

D對FM交聯(lián)聚集有抑制作用；

▲

FDP具有抑制血小板的粘附和聚集。

■

血管損傷（Vasculardamage）

微血栓微血管缺血缺氧微血管損傷出血Consequences▲

Microthromobusbloodreturningtoheart↓

DICbleedingbloodvolume↓

▲Bradykinin,histamine↑

vasodilation

bloodpressure↓

FDPcanincreasedtodilatesvesselsthatcausehypotension

▲

Heartfunction↓↓(心肌缺血、缺氧、肺動脈高壓、酸中毒)

cardiacoutput↓

bloodpressure↓

臨床表現(xiàn)：肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降,以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見。ShockmechanismsConsequences【器官內(nèi)廣泛微血栓形成】▲肺受累引起肺泡-cap膜損傷ARDS；▲腎受累兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭；▲消化道受累惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；▲肝受累黃疸、肝功能衰竭。微血栓形成（DIC）器官、細胞缺血、缺氧組織代謝、功能障礙或壞死臟器功能不全或衰竭MOF

Multipleorganfailure腎小球肺臟Consequences

【特征】

外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異、變形的紅細胞或不同形態(tài)的紅細胞碎片，稱為裂體細胞。【裂體細胞產(chǎn)生機制】

在凝血反應(yīng)的早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細網(wǎng)，當RBC

流過細網(wǎng)孔時，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，由于血流不斷沖擊下，使RBC破裂。Microangiopathichemolyticanemia

▲心肌受累收縮力、CO↓，肺動脈高壓；

▲累及CNS

神志模糊、嗜睡、昏迷等。心肌ConsequencesConsequencesDiagnosticCriteria（一）臨床表現(xiàn)

1．存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的基礎(chǔ)疾病

2．有下列兩項以上表現(xiàn)。（1）多發(fā)性出血傾向。（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。（3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。

1.3P試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗）

(Plasmaprotamineparacoagulationtest)

【檢查目的】

通過檢測血漿中X`-FM的量，判斷繼發(fā)性纖溶的亢進程度。

【檢測原理】

魚精蛋白與X-FM片段中X結(jié)合FM與X片段分離

血漿凝固

FM相互聚合

2．D-二聚體檢查(DetectingD-dimer)

【檢查目的】通過血漿中D-二聚體檢測，判斷微血栓的存在。

【D-二聚體】

纖溶酶分解穩(wěn)定的Fbn的產(chǎn)物。

微血栓(DIC)形成的標志性檢測指標。

反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。

【檢測原理】

纖溶酶分解Fbg

產(chǎn)物不含D-二聚體分解溶性FM產(chǎn)物不含D-二聚體穩(wěn)定的纖維蛋白纖維（微血栓）產(chǎn)生D-二聚體（可溶性FM兩端D區(qū)與其相鄰FM的D區(qū)相互連接形成纖維蛋白纖維絲）（二）實驗室檢查

1．主要診斷指標：有下列3項以上異常：（1）血小板數(shù)低于100×109／L或呈進行性下降（肝病DIC時血小板數(shù)低于50×109／L）。（2）血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進行性下降（肝病DIC時＜1g/L以下）。（3）3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L（肝病DIC時超過60mg/L)；（4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，或呈動態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時間（APTT）縮短或延長10秒以上。（5）優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原減低。DIC診斷積分系統(tǒng)1.

DIC風(fēng)險評估：如有與典型DIC發(fā)病相關(guān)的潛在疾病之一，則進行下列評分，否則無須進行。2.在DIC風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，對凝血試驗結(jié)果進行評分：（1）血小板計數(shù)：>100=0;<100=1;<50=2（2）D-二聚體：無增加=0；中度增加=2；顯著增加=3（3）凝血酶原時間延長：<3s=0;3-6s=1;>6s=2（4）纖維蛋白原濃度：>1.0g/L=0;<1.0g/L=13.評分結(jié)果判斷：積分

5分，符合典型DIC,需每天重復(fù)評分；積分<5分提示非典型DIC,其后1-2天重復(fù)評分。

該系統(tǒng)所含實驗評價指標簡單易行，綜合考慮了DIC時血小板消耗、凝血因子消耗及纖溶亢進等多個DIC發(fā)病的病理生理環(huán)節(jié)，實用性強。七、DIC的分期和分類

1．分期：

■

高凝期實驗室檢測:CT縮短、PT縮短、TT正常、復(fù)鈣時間縮短、血小板黏附性增加。

■繼發(fā)性纖溶亢進期實驗室檢測：血小板減少、Flg減少、CT延長、PT延長、

TT延長、復(fù)鈣時間延長、Plg減少、

3P實驗（+）、D-二聚體（+）。

■消耗性低凝期實驗室檢測：血小板減少、Flg減少、CT延長、PT延長、

TT延長、復(fù)鈣時間延長。

CT：全血凝固時間；PT：凝血酶原時間；TT：凝血酶時間。

2．分型

（1）按DIC發(fā)生快慢分型

■急性型（DIC可在數(shù)小時或1～2天內(nèi)發(fā)病）

臨床表現(xiàn)：休克和出血為主，病情迅速惡化；分期不明顯，實驗室檢查明顯異常。

■慢性型（病程長，機體有一定的代償能力）

臨床表現(xiàn)：如患者Mo-Mφ系統(tǒng)功能較健全時，臨床表現(xiàn)較輕、不明顯，常以某器官功能不全為主要表現(xiàn)，在一定條件下，可轉(zhuǎn)為急性型。

■亞急性型（在數(shù)天內(nèi)漸形成DIC）

臨床表現(xiàn)：介于急性與慢性之間。常見惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎。

（2）按DIC的代償情況分型

■失代償型(Decompensate)

特點：凝血因子和血小板的消耗超過生成。

實驗室檢測：血小板和Fbg等凝血因子明顯減少。

■代償型(Compensate)

特點：凝血因子和血小板的消耗與代償基本上保持平衡。

實驗室檢測：常無明顯異常。

■過度代償型(Hypercompensate)

特點：機體代償功能較好，凝血因子和血小板代償性生成迅速，甚至超過消耗。

實驗室檢測：Fbg等凝血因子暫時性升高。

Treatments一、去除病因

(etiologicaltreatment)

去除和控制病因，DIC才可能治愈。二、抗凝治療(anti-coagulatetreatment)1.肝素(heparintreatment)

加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ適應(yīng)證：①嚴重出血，DIC誘因又不能迅速降去；②DIC的高凝期，或不能確定分期，可先給肝素，后用抗纖溶藥及補充凝血因子，或同時應(yīng)用上述幾種制劑；③慢性及亞急性DIC

禁忌證：①顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血；②伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍；③肝病并DIC；④DIC后期，以纖溶為主者；首次劑量

1mg/kg靜脈推注，以后0.5mg/kg，每6小時靜滴1，療程一般1-2天；預(yù)防DIC，劑量宜小，0.25-0.5mg/kg，每12小時皮下注射一次；治療期間一般以試管法凝血時間進行監(jiān)測;如出血加重，可用魚精蛋白靜注中和肝素，一般按1:1用藥，每次不超過50mg。三、血液及凝血因子的補充(coagulatefactorssupplement)

出血嚴重或以繼發(fā)纖溶為主時，應(yīng)適當補充； 輸纖維蛋白原，每輸入1g，可使血中濃度升高0.5g/L； 輸凝血酶原復(fù)合物； 輸血小板懸液； 注射維生素K140mg/d，以供維生素K依賴凝血因子合成 與小量肝素并用。四、纖溶抑制劑

(inhibitorsapplication)

應(yīng)用于DIC晚期，可同時并用小劑量肝素。五、其他治療

(others)

積極抗感染、抗休克、糾正酸中毒及電介質(zhì)紊亂，加強局部止血等?；颊吲裕?0歲，2