2025年度交通事故傷者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議

2025年度交通事故傷者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：2025年度交通事故傷者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（交通事故傷者）：名稱：____________________地址：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于：1.甲方為合法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力。2.乙方因交通事故受傷，需在甲方處接受治療。3.雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處接受治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算范圍1.乙方在甲方處接受治療期間，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等。2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算范圍不包括乙方在甲方處接受治療期間產(chǎn)生的交通費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等其他費(fèi)用。第二條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，包括費(fèi)用名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等。第三條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式1.乙方應(yīng)在治療結(jié)束后，向甲方提供交通事故認(rèn)定書、醫(yī)療費(fèi)用清單等相關(guān)證明材料。2.甲方應(yīng)在收到乙方提供的證明材料后，按照協(xié)議約定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，對乙方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式為現(xiàn)金支付。第四條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)間1.甲方應(yīng)在收到乙方提供的證明材料后，十個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。2.如遇特殊情況，甲方可適當(dāng)延長結(jié)算時(shí)間，但不得超過三十個(gè)工作日。第五條爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第六條其他1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：法定代表人（或授權(quán)代表）：簽字（或蓋章）：日期：乙方（交通事故傷者）：法定代表人（或授權(quán)代表）：簽字（或蓋章）：日期：附件：1.交通事故認(rèn)定書2.醫(yī)療費(fèi)用清單3.其他相關(guān)證明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義在本協(xié)議中，“第三方”是指除甲方和乙方之外的任何個(gè)人或單位，包括但不限于保險(xiǎn)公司、法律顧問、調(diào)解機(jī)構(gòu)、仲裁機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)等，其介入本協(xié)議的目的是為了協(xié)助解決醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中的爭議、評估、調(diào)解或仲裁等問題。二、第三方介入的情形1.乙方在治療期間，其保險(xiǎn)公司在理賠過程中需要第三方介入進(jìn)行審核或評估。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，需要第三方進(jìn)行調(diào)解或仲裁。3.任何一方認(rèn)為有必要引入第三方提供專業(yè)意見或協(xié)助。三、第三方責(zé)任限額1.第三方在本協(xié)議項(xiàng)下的責(zé)任限額，應(yīng)根據(jù)其介入的具體情形及提供的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容確定。2.第三方的責(zé)任限額不得低于因其專業(yè)服務(wù)導(dǎo)致甲乙雙方損失的最高金額。3.如第三方因自身原因?qū)е录滓译p方損失，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、第三方權(quán)利與義務(wù)1.第三方有權(quán)根據(jù)其專業(yè)判斷，對甲乙雙方提供的資料進(jìn)行審核，并提出專業(yè)意見。2.第三方應(yīng)遵守保密原則，對甲乙雙方提供的資料和協(xié)議內(nèi)容予以保密。3.第三方應(yīng)按照約定的時(shí)間、方式完成其專業(yè)服務(wù)，并確保服務(wù)質(zhì)量。五、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲方、乙方之間的關(guān)系為獨(dú)立第三方關(guān)系，第三方不參與甲乙雙方的直接交易。2.第三方在介入本協(xié)議過程中，應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方。3.第三方在介入本協(xié)議過程中，如需與甲乙雙方進(jìn)行溝通，應(yīng)通過甲方或乙方進(jìn)行。六、第三方介入的程序1.任何一方認(rèn)為需要引入第三方介入時(shí)，應(yīng)提前通知對方，并說明介入的原因和目的。2.雙方應(yīng)共同協(xié)商確定第三方的選擇，并簽訂相關(guān)協(xié)議。3.第三方介入后，應(yīng)按照本協(xié)議及雙方協(xié)商確定的協(xié)議進(jìn)行工作。七、第三方介入的費(fèi)用1.第三方介入的費(fèi)用由提出介入的一方承擔(dān)，或由雙方協(xié)商確定。2.第三方介入的費(fèi)用應(yīng)包括但不限于咨詢費(fèi)、評估費(fèi)、調(diào)解費(fèi)、仲裁費(fèi)等。3.第三方介入的費(fèi)用應(yīng)在第三方完成其專業(yè)服務(wù)后支付。八、第三方介入的終止1.第三方介入的終止，應(yīng)經(jīng)甲乙雙方同意。2.第三方介入終止后，第三方應(yīng)向甲乙雙方提交其工作成果及報(bào)告。3.第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議的剩余條款。九、本部分修正的生效1.本部分修正自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本部分修正與本協(xié)議具有同等法律效力。十、其他1.本部分修正的任何條款，如與本協(xié)議內(nèi)容沖突，以本部分修正為準(zhǔn)。2.本部分修正的任何條款，如與本協(xié)議內(nèi)容無沖突，視為本協(xié)議的補(bǔ)充條款。3.本部分修正的任何條款，如與本協(xié)議內(nèi)容有沖突，應(yīng)以本部分修正為準(zhǔn)。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：法定代表人（或授權(quán)代表）：簽字（或蓋章）：日期：乙方（交通事故傷者）：法定代表人（或授權(quán)代表）：簽字（或蓋章）：日期：附件：1.第三方介入?yún)f(xié)議2.第三方費(fèi)用清單3.第三方工作成果及報(bào)告第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.交通事故認(rèn)定書：詳細(xì)記錄交通事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、責(zé)任認(rèn)定等信息，由公安機(jī)關(guān)交通管理部門出具。2.醫(yī)療費(fèi)用清單：詳細(xì)列出乙方在甲方處接受治療期間的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等，由甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。3.醫(yī)療診斷證明：證明乙方受傷情況及治療需求的醫(yī)療文件，由甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。4.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議：雙方簽訂的正式醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，包括但不限于費(fèi)用結(jié)算范圍、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、結(jié)算時(shí)間等。5.第三方介入?yún)f(xié)議：如需第三方介入，雙方與第三方簽訂的協(xié)議，明確第三方介入的目的、職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)等。6.第三方費(fèi)用清單：第三方介入過程中產(chǎn)生的費(fèi)用清單，包括但不限于咨詢費(fèi)、評估費(fèi)、調(diào)解費(fèi)、仲裁費(fèi)等。7.第三方工作成果及報(bào)告：第三方介入完成后提交的工作成果及報(bào)告，包括但不限于審核意見、評估報(bào)告、調(diào)解結(jié)果、仲裁裁決等。說明要求：所有附件均需為原件或經(jīng)雙方認(rèn)可的復(fù)印件。附件內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、清晰，不得有涂改、偽造等情況。雙方應(yīng)妥善保管所有附件，確保其完整性和有效性。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未在約定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)向乙方支付違約金，違約金按每日應(yīng)結(jié)算金額的千分之一計(jì)算，直至結(jié)算完成。示例：若甲方未在十個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，應(yīng)向乙方支付違約金。2.乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未在約定時(shí)間內(nèi)提供完整、真實(shí)的證明材料。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)承擔(dān)因提供虛假證明材料導(dǎo)致的損失，并賠償甲方因此遭受的損失。示例：若乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用清單存在虛假內(nèi)容，導(dǎo)致甲方多支付費(fèi)用，乙方應(yīng)賠償甲方損失。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未按約定時(shí)間、方式完成專業(yè)服務(wù)，或提供的服務(wù)質(zhì)量不符合要求。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)因違約行為導(dǎo)致的損失，并賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：若第三方未在約定時(shí)間內(nèi)完成評估報(bào)告，導(dǎo)致甲乙雙方無法及時(shí)解決問題，第三方應(yīng)賠償損失。4.其他違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：違反本協(xié)議約定的