2025年度家庭醫(yī)生式健康管理套餐簽約協(xié)議書

2025年度家庭醫(yī)生式健康管理套餐簽約協(xié)議書本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：甲方（家庭醫(yī)生）：_______乙方（服務對象）：_______鑒于甲方具備提供家庭醫(yī)生式健康管理服務的資質和能力，乙方為獲取家庭醫(yī)生式健康管理服務，雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務內容（1）定期健康咨詢：每月至少提供一次面對面或電話咨詢服務，解答乙方在健康方面的問題。（2）健康評估：每年為乙方進行一次全面的健康評估，包括身體檢查、生活習慣、心理狀態(tài)等。（3）疾病預防：根據(jù)乙方健康狀況，提供針對性的疾病預防建議。（4）慢性病管理：針對乙方已確診的慢性病，提供專業(yè)的病情監(jiān)測、用藥指導、康復建議等。（5）健康教育：定期開展健康講座、發(fā)放健康宣傳資料等，提高乙方的健康素養(yǎng)。（6）心理關愛：為乙方提供心理咨詢服務，關注其心理健康。二、服務期限1.本協(xié)議有效期為2025年1月1日至2025年12月31日。2.雙方在協(xié)議到期前一個月內，如需續(xù)簽，應提前通知對方。三、服務費用1.本協(xié)議服務費用為人民幣_______元。2.乙方應在簽訂本協(xié)議時一次性支付全部服務費用。3.如因乙方原因導致甲方提供的服務中斷，乙方已支付的服務費用不予退還。四、雙方權利義務1.甲方權利：（1）在乙方同意的情況下，收集、使用乙方個人信息。（2）在乙方同意的情況下，將乙方個人信息用于甲方開展健康管理工作。（3）對乙方違反本協(xié)議的行為，甲方有權終止服務。2.甲方義務：（1）按照本協(xié)議約定，為乙方提供優(yōu)質的健康管理服務。（2）尊重乙方的隱私，對乙方個人信息嚴格保密。（3）定期向乙方提供健康報告，對乙方的健康狀況進行跟蹤。3.乙方權利：（1）在協(xié)議有效期內，享有甲方提供的各項健康管理服務。（2）有權對甲方提供的服務提出意見和建議。（3）如因甲方原因導致服務中斷，乙方有權要求甲方承擔相應責任。4.乙方義務：（1）如實提供個人健康狀況信息。（2）配合甲方進行健康評估、慢性病管理等。（3）遵守甲方制定的健康管理規(guī)章制度。五、違約責任1.如甲方未按照本協(xié)議約定提供健康管理服務，乙方有權要求甲方承擔相應責任。2.如乙方未按照本協(xié)議約定履行義務，甲方有權終止服務。3.雙方在履行本協(xié)議過程中，因不可抗力導致無法履行或無法繼續(xù)履行的，雙方互不承擔責任。六、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（家庭醫(yī)生）：_______乙方（服務對象）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義在本協(xié)議中，“第三方”是指除甲乙雙方以外的任何個人、法人或其他組織，包括但不限于中介方、技術支持方、設備供應商、數(shù)據(jù)服務提供商等。二、第三方介入的必要性1.甲方在提供服務過程中，可能需要引入第三方以提供專業(yè)服務、技術支持或設備供應等。2.乙方在享受服務過程中，可能需要第三方協(xié)助進行健康數(shù)據(jù)管理、健康產(chǎn)品購買等。三、第三方介入的審批1.任何第三方介入本協(xié)議約定的服務，均需經(jīng)甲乙雙方書面同意。2.甲方在引入第三方前，應向乙方提供第三方的資質證明、服務內容、費用等信息。3.乙方在收到甲方提供的第三方信息后，應在_______個工作日內給予書面答復。四、第三方的責任與義務1.第三方應具備相應的資質和條件，確保其提供的服務符合國家相關法律法規(guī)和行業(yè)標準。2.第三方應遵守本協(xié)議的約定，不得損害甲乙雙方的合法權益。3.第三方在提供服務過程中，應確保乙方個人信息的安全，不得泄露給任何第三方。4.第三方應按照約定的時間、質量、標準完成服務，并對服務結果負責。五、第三方的權利1.第三方有權按照約定收取服務費用。2.第三方有權要求甲方和乙方提供必要的協(xié)助，以完成其服務。六、第三方的責任限額1.第三方在本協(xié)議項下的責任，以乙方實際支付的費用為限。2.如第三方因自身原因導致服務出現(xiàn)瑕疵，甲方應承擔相應的責任，并有權向第三方追償。3.第三方在提供服務過程中，如因不可抗力導致服務，不承擔賠償責任。七、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲方、乙方之間的關系，由雙方另行簽訂協(xié)議約定。2.第三方在提供服務過程中，如與甲方、乙方發(fā)生爭議，應自行解決，不得影響本協(xié)議的履行。3.第三方在提供服務過程中，如需甲方或乙方提供協(xié)助，應提前通知，并按照約定方式履行。4.第三方在提供服務過程中，如需使用甲方或乙方的設施、設備，應事先取得甲方或乙方的書面同意。八、第三方變更1.如第三方需要變更，甲方應提前_______個工作日通知乙方，并取得乙方的書面同意。2.第三方變更后，原第三方與本協(xié)議項下的權利義務由變更后的第三方繼承。九、爭議解決1.第三方與本協(xié)議項下的爭議，應通過協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、其他1.本協(xié)議關于第三方介入的修正條款，為本協(xié)議不可分割的一部分。2.本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（家庭醫(yī)生）：_______乙方（服務對象）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.資質證明文件：甲方營業(yè)執(zhí)照副本復印件。甲方醫(yī)療資質證書副本復印件。第三方資質證書副本復印件。2.服務協(xié)議：第三方與甲方簽訂的服務協(xié)議副本。第三方與乙方簽訂的服務協(xié)議副本。3.費用清單：甲方提供的健康管理服務費用清單。第三方提供的服務費用清單。4.健康評估報告：乙方年度健康評估報告。5.健康教育工作資料：健康教育講座資料。健康宣傳手冊。6.病歷記錄：乙方病歷記錄副本。7.數(shù)據(jù)服務合同：數(shù)據(jù)服務提供商與甲方簽訂的數(shù)據(jù)服務合同副本。8.服務記錄：甲方提供的各項健康管理服務的詳細記錄。詳細要求和說明：資質證明文件：所有提供的服務方均需提供相應的資質證明文件，以確保其具備提供相關服務的資格。服務協(xié)議：所有與第三方簽訂的服務協(xié)議需提交副本，以備查閱。費用清單：詳細的費用清單需列出每一項服務的費用，以便甲乙雙方進行核對。健康評估報告：乙方接受健康評估后的報告，需包含評估結果和建議。健康教育工作資料：需包含健康教育的相關資料，以便乙方學習。病歷記錄：乙方的病歷記錄需保密，且需定期更新。數(shù)據(jù)服務合同：如涉及數(shù)據(jù)服務，需提供與數(shù)據(jù)服務提供商簽訂的合同副本。服務記錄：詳細的記錄服務過程，以便雙方日后查詢和追溯。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未能按照約定時間提供服務。責任認定：甲方需向乙方支付_______倍的違約金。示例：甲方未能在約定的時間內為乙方提供健康評估服務，則需支付乙方_______元違約金。2.違約行為：乙方未按約定支付服務費用。責任認定：乙方需在接到甲方書面通知后_______個工作日內支付欠款，并支付_______%的滯納金。示例：乙方未支付約定的服務費用，甲方將向乙方發(fā)出書面催款通知，乙方在通知后仍不支付的，需支付_______元的滯納金。3.違約行為：第三方提供的服務質量不符合約定標準。責任認定：第三方需按照本協(xié)議約定的標準承擔相應責任，并由甲方向乙方支付違約金。示例：第三方提供的設備故障導致服務中斷，需支付乙方_______元違約金