醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知免責(zé)書

醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知免責(zé)書合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：地址：聯(lián)系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：一、引言1.合同背景本《醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知免責(zé)書》（以下簡(jiǎn)稱“本合同”）旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術(shù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，以及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)告知和免責(zé)事項(xiàng)。甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“醫(yī)療美容手術(shù)”指通過醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑的手術(shù)。（2）“一般風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療美容手術(shù)中可能普遍存在的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、腫脹等。（3）“特定風(fēng)險(xiǎn)”指與特定醫(yī)療美容手術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的特殊風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)效果不理想、疤痕形成等。2.解釋規(guī)則（1）本合同的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。（2）如本合同中的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于實(shí)現(xiàn)合同目的的方式進(jìn)行解釋。三、患者信息1.患者基本信息乙方姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等基本信息應(yīng)如實(shí)填寫。2.聯(lián)系人信息乙方應(yīng)指定一名聯(lián)系人，并提供聯(lián)系人的姓名、聯(lián)系電話和與乙方的關(guān)系。四、醫(yī)療美容項(xiàng)目詳情1.手術(shù)項(xiàng)目名稱乙方擬接受的醫(yī)療美容手術(shù)項(xiàng)目名稱為：[具體手術(shù)項(xiàng)目名稱]。2.手術(shù)目的與預(yù)期效果（1）手術(shù)目的：[詳細(xì)說明手術(shù)的目的，如改善容貌、修復(fù)缺陷等]。（2）預(yù)期效果：[描述乙方對(duì)手術(shù)效果的期望，包括但不限于形態(tài)、功能等方面的改善]。但需要明確的是，醫(yī)療美容手術(shù)的效果受到多種因素的影響，包括個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理等，因此無(wú)法保證完全達(dá)到乙方的預(yù)期效果。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般風(fēng)險(xiǎn)告知（1）感染風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療美容手術(shù)后，切口部位可能發(fā)生感染，導(dǎo)致紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)一步治療。（2）出血風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過程中或術(shù)后可能出現(xiàn)出血，如出血量較大，可能需要進(jìn)行止血處理，甚至輸血。（3）腫脹風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)后手術(shù)部位可能會(huì)出現(xiàn)腫脹，這是正常的生理反應(yīng)，但腫脹程度和持續(xù)時(shí)間可能因人而異。（4）疼痛風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)后手術(shù)部位可能會(huì)出現(xiàn)疼痛，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況給予相應(yīng)的止痛處理，但疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間可能有所不同。（5）瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)后切口部位可能會(huì)形成瘢痕，瘢痕的明顯程度與個(gè)體體質(zhì)有關(guān)，部分人可能會(huì)出現(xiàn)較為明顯的瘢痕。2.特定風(fēng)險(xiǎn)告知（1）[具體手術(shù)項(xiàng)目名稱]手術(shù)可能存在的特定風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)效果不理想、形態(tài)不對(duì)稱、色素沉著等。（2）對(duì)于某些特殊的醫(yī)療美容手術(shù)項(xiàng)目，如隆胸手術(shù)，可能存在假體移位、破裂等風(fēng)險(xiǎn)；如隆鼻手術(shù)，可能存在假體排斥、鼻部變形等風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體手術(shù)項(xiàng)目，向乙方詳細(xì)告知相關(guān)的特定風(fēng)險(xiǎn)。六、患者知情與同意1.患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解乙方已充分了解上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，包括一般風(fēng)險(xiǎn)和特定風(fēng)險(xiǎn)。乙方明白醫(yī)療美容手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，并且手術(shù)效果可能無(wú)法完全達(dá)到預(yù)期。2.患者的同意表示乙方自愿選擇接受上述醫(yī)療美容手術(shù)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。乙方在此聲明，對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的后果有充分的認(rèn)識(shí)和理解，并同意在手術(shù)同意書上簽字。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)1.醫(yī)療服務(wù)提供（1）甲方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療美容服務(wù)。（2）甲方應(yīng)安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為乙方進(jìn)行手術(shù)，并保證手術(shù)操作符合規(guī)范要求。（3）甲方應(yīng)在手術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，以保證乙方的身體狀況適合進(jìn)行手術(shù)。2.安全保障措施（1）甲方應(yīng)采取必要的安全保障措施，保證手術(shù)過程中的安全。包括但不限于嚴(yán)格消毒手術(shù)器械、規(guī)范操作流程、配備必要的急救設(shè)備和藥品等。（2）手術(shù)后，甲方應(yīng)密切觀察乙方的病情變化，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并為乙方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。八、患者的責(zé)任與義務(wù)1.配合治療義務(wù)（1）乙方應(yīng)按照甲方的要求，按時(shí)進(jìn)行術(shù)前檢查、準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)過程中積極配合醫(yī)生的操作，保持良好的心態(tài)和身體狀態(tài)。（3）術(shù)后，乙方應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行休息、飲食和康復(fù)訓(xùn)練，按時(shí)服藥、換藥，定期復(fù)查。2.如實(shí)告知義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的健康狀況、病史、過敏史等信息，不得隱瞞或謊報(bào)。（2）如乙方在手術(shù)前后發(fā)覺自己的健康狀況有變化，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)生。九、術(shù)后注意事項(xiàng)1.恢復(fù)期注意事項(xiàng)（1）術(shù)后應(yīng)保持手術(shù)部位的清潔干燥，避免沾水和污染，防止感染。（2）術(shù)后應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行冷敷或熱敷，以減輕腫脹和疼痛。（3）術(shù)后應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重物提拿，以免影響手術(shù)效果。（4）飲食方面，應(yīng)避免食用辛辣、刺激性食物和海鮮等易引起過敏的食物，多吃蔬菜水果，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。2.隨訪要求（1）乙方應(yīng)按照甲方的要求，定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，以便醫(yī)生及時(shí)了解手術(shù)效果和乙方的恢復(fù)情況。（2）隨訪時(shí)間和內(nèi)容將根據(jù)手術(shù)項(xiàng)目和乙方的具體情況而定，甲方會(huì)提前通知乙方。十、免責(zé)條款1.一般免責(zé)范圍（1）因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等，導(dǎo)致甲方無(wú)法履行本合同義務(wù)的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）因乙方自身原因，如不配合治療、隱瞞病史等，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.特定免責(zé)情形（1）對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，應(yīng)基于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和客觀事實(shí)。如乙方對(duì)手術(shù)效果的期望過高，超出了醫(yī)學(xué)上的合理范圍，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如乙方在術(shù)后未按照醫(yī)生的建議進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十一、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決甲乙雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如經(jīng)調(diào)解仍無(wú)法解決爭(zhēng)議，甲乙雙方同意將爭(zhēng)議提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。（2）或者，甲乙雙方也可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，通過司法途徑解決爭(zhēng)議。十二、法律適用與管轄1.適用法律本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用[法律法規(guī)名稱]。2.管轄法院如甲乙雙方選擇通過訴訟解決爭(zhēng)議，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。十三、其他條款1.合同變更與補(bǔ)充本合同的任何變更或補(bǔ)充均需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。2.通知與送達(dá)（1）甲乙雙方在本合同中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為雙方確認(rèn)的通知與送達(dá)地址和方式。（2）任何一方變更聯(lián)系地址或聯(lián)系電話，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。否則，一方按照原地址或電話發(fā)出的通知，視為已送達(dá)對(duì)方。十四、合同生效與終止1.生效條件本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.終止情形（1）本合同履行完畢后，自動(dòng)終止。（2）如乙方在手術(shù)前取消手術(shù)或因不可抗力等原因?qū)е率中g(shù)無(wú)法進(jìn)行，本合同自動(dòng)終止。（3）如甲乙雙方協(xié)商一致，