醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課件

醫(yī)療與護(hù)理文件記錄學(xué)習(xí)目標(biāo)認(rèn)識(shí)醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義，護(hù)理文件記錄的注意事項(xiàng)。理解病歷排列順序和保管。正確運(yùn)用記錄的原則，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法。能運(yùn)用護(hù)理文書(shū)記錄的原則，進(jìn)行護(hù)理病歷的書(shū)寫。教學(xué)目的：1、了解醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義，熟悉護(hù)理文件記錄的注意事項(xiàng)。2、了解病歷排列順序和保管。3、掌握記錄的原則，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法。4、熟悉護(hù)理病歷的書(shū)寫要求。

本章重點(diǎn)：1、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則。2、體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法。

本章難點(diǎn)：1、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則。2、體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法。

醫(yī)療與護(hù)理文件記錄內(nèi)科1床王某男68歲于當(dāng)日下午1：30分急診入院。主訴：發(fā)熱，咳嗽，伴右側(cè)胸痛三日。門診擬診斷：肺炎。護(hù)理體檢：神清，煩躁，Ｔ40℃，Ｐ138次／分，Ｒ24次／分，Ｂｐ8/5.87Kpa(60/44mmHg)，輕度紫紺，四肢濕冷，聽(tīng)診右肺呼吸音減弱，聞及細(xì)小濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，吸氧，留置導(dǎo)尿，測(cè)血壓q2h，痰培養(yǎng)+藥敏，血培養(yǎng)+藥敏，血?dú)夥治鰏t，攝胸片st。5％Ｇ.Ｎ.Ｓ100ml加頭孢三嗪1.0ivgttq12h

5％Ｇ.Ｓ500ml加慶大霉素16萬(wàn)單位ivgttqd

1．書(shū)寫一份日班病室報(bào)告。2．完成各項(xiàng)護(hù)理文件的記錄。病例討論第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求

護(hù)理文件是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，有著特殊的價(jià)值，因此書(shū)寫必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范并加強(qiáng)管理。一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義

（一）溝通信息

（二）提供教學(xué)與科研資料（三）提供評(píng)價(jià)依據(jù)（四）提供法律依據(jù)（五）提供指定政策的依據(jù)二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的要求

（一）及時(shí)（二）準(zhǔn)確（三）完整（四）簡(jiǎn)明扼要（五）客觀、真實(shí)三．醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序（1）醫(yī)療與護(hù)理文件的保管（2）病案的排列順序

重點(diǎn)三、醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序（一）醫(yī)療與護(hù)理文件的保管

（二）病案的排列順序1.住院患者病案排列順序體溫單、醫(yī)囑單、入院病歷及入院記錄、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、會(huì)診記錄、檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄文件、病案首頁(yè)、住院證、門診病案2.出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序病歷首頁(yè)、住院證、出院或死亡記錄、入院病歷及入院記錄、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、會(huì)診記錄、檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄文件、病案首頁(yè)、住院證、醫(yī)囑單、體溫單。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫體溫單醫(yī)囑單出入量記錄特護(hù)記錄病室報(bào)告護(hù)理病案一、體溫單眉欄填寫40～42℃之間填寫體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制底欄填寫眉欄填寫籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)及日期、住院日數(shù)等項(xiàng)目填寫“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年月日，其余只寫日“住院日數(shù)”從入院后第一天開(kāi)始寫，直到出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術(shù)，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術(shù)當(dāng)日填寫Ⅱ—0，依次填寫至14天為止40～42℃之間的填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，注意時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)時(shí)間制。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病室填。體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制脈搏曲線的繪制呼吸曲線的繪制底欄填寫底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍(lán)鋼筆填寫。1、大便次數(shù)：每24小時(shí)記一次，記前一日的大便次數(shù)“0”未解“※”大便失禁“E”灌腸“1/E”灌腸后大便一次數(shù)“11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 2、尿量：記前一日的總量3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量4、體重：以kg計(jì)算填入5、血壓：以mmHg計(jì)算填入6、其它：二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時(shí)間（或次數(shù)）醫(yī)囑的種類【長(zhǎng)期醫(yī)囑】

有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑：如一級(jí)護(hù)理、飲食等2、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時(shí)才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間?！九R時(shí)醫(yī)囑】

有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）3、需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時(shí)醫(yī)囑處理。醫(yī)囑的處理處理的原則處理方法注意事項(xiàng)醫(yī)囑的處理的處理原則先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄先急后緩先臨時(shí)后長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名醫(yī)囑的處理方法處理方法長(zhǎng)期醫(yī)囑抄至各執(zhí)行單，并在醫(yī)囑本上劃紅√；將醫(yī)囑本的長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，并劃藍(lán)√；轉(zhuǎn)抄的長(zhǎng)期醫(yī)囑，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑上記錄時(shí)間并簽字。臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后在醫(yī)囑本上打鉛筆√；轉(zhuǎn)抄至病案的臨時(shí)醫(yī)囑單，在醫(yī)囑本上劃藍(lán)√。臨時(shí)備用醫(yī)囑，等患者需要時(shí)執(zhí)行。停止醫(yī)囑先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅筆標(biāo)記DC或用紅筆劃去，注明時(shí)間，并在醫(yī)囑本上劃紅√；再在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上填上停止日期、時(shí)間，并在醫(yī)囑本上劃藍(lán)√。重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑最后一行劃一紅橫線，在紅線下正中用藍(lán)筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間順序排列抄于紅線以下。注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。醫(yī)囑應(yīng)每班查對(duì)、每周總查對(duì)一次，并用紅鋼筆簽查對(duì)時(shí)間和查對(duì)姓名凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明三、出入液量記錄單【內(nèi)容】攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：主要為尿量,大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等。【記錄方法】1、藍(lán)鋼筆填寫表格眉欄項(xiàng)目及頁(yè)碼2、記錄均以ml為單位3、記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開(kāi)始，記錄不同時(shí)間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行。4、日間，7時(shí)到10時(shí)用藍(lán)鋼筆記錄；夜間，即19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄。5、12小時(shí)小結(jié)用藍(lán)筆書(shū)寫，24小時(shí)總結(jié)用紅筆書(shū)寫，并用藍(lán)筆將24小時(shí)總出入量填寫體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。四、特別護(hù)理的記錄單記錄內(nèi)容患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)記錄方法1、眉欄用藍(lán)鋼筆填寫2、白天用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果，并簽全名5、12小時(shí)小結(jié)用藍(lán)鋼筆，24小時(shí)用紅鋼筆。6、患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存五、病室報(bào)告交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者、新入院或轉(zhuǎn)入的患者、危重患者、已手術(shù)患者、預(yù)手術(shù)、產(chǎn)婦、老年書(shū)寫順序1、用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)2、根據(jù)下列順序按床號(hào)先后書(shū)寫報(bào)告書(shū)寫要求1、應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫2、書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出3、字跡清楚、不隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆書(shū)寫4、填寫時(shí)，行寫床號(hào)、姓名、診斷；后報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測(cè)量時(shí)間；再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理等情況5、對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者作紅色標(biāo)記“※”或用紅筆注明“?！?、寫完后，注明頁(yè)數(shù)并簽全名。六、護(hù)理病案護(hù)理表格的設(shè)計(jì)和使用原則1、應(yīng)能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者病情、心理狀態(tài)，避免與醫(yī)療記錄重復(fù)。2、體現(xiàn)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施，護(hù)士效果評(píng)價(jià)的內(nèi)容，能反映護(hù)理質(zhì)量。3、操作簡(jiǎn)便、省力、省時(shí)。護(hù)理病案中的各種表格1、患者入院護(hù)理評(píng)估表2、住院患者護(hù)理評(píng)估表3、護(hù)理診斷項(xiàng)目表4、護(hù)理計(jì)劃單5、護(hù)理記錄單自測(cè)題一、單項(xiàng)選擇題1、病人出院后病案應(yīng)保管于（）A．出院處B．住院處C．醫(yī)務(wù)處D．護(hù)理部E．病案室2、護(hù)理文件的書(shū)寫原則不包括（）A．客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整B．文字生動(dòng)、形象C．內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要D．應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)E．記錄者簽全名3、因搶救危急病人，未能及時(shí)書(shū)寫護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。A．2B．3C．4D．6E．8EBA4、住院期間排在病歷首頁(yè)的是（

）A．長(zhǎng)期醫(yī)囑單B．臨時(shí)醫(yī)囑單C．體溫單D．病案首頁(yè)E．入院記錄5、物理降溫后30分鐘測(cè)得的體溫以（

）表示A．紅點(diǎn)B．藍(lán)點(diǎn)C．紅圈D．藍(lán)圈E．藍(lán)叉6、醫(yī)囑的內(nèi)容不包括（）A．護(hù)理常規(guī)B．飲食種類C．體位D．給藥途徑E．藥物批號(hào)CCE7、對(duì)醫(yī)囑種類不正確的描述是（）A．臨時(shí)醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次B．長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上C．長(zhǎng)期醫(yī)囑在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效D．臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)E．長(zhǎng)期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生寫明停止時(shí)間后方為失效8、屬于臨時(shí)醫(yī)囑的是（）A．低鹽飲食B．氧氣吸入C．病重通知D．大便常規(guī)E．維生素B19.臨時(shí)備用醫(yī)囑的有效時(shí)間是（）A．6小時(shí)B．12小時(shí)C．24小時(shí)D．48小時(shí)E．72小時(shí)DDB10、執(zhí)行口頭醫(yī)囑不妥的是（）A．一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑B．在搶救或手術(shù)過(guò)程中可以執(zhí)行C．護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍D．確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行E．事后及時(shí)補(bǔ)寫在搶救記錄單上11、排出量主要為（）A．尿量B．大便量C．嘔吐量D．嘔血量E．引流量12、書(shū)寫病室交班報(bào)告應(yīng)先書(shū)寫（）A．危重病人B．新入院病人C．手術(shù)病人D．轉(zhuǎn)入病人E．出院病人EAE13.屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑的是（）A.一級(jí)護(hù)理B.空腹血糖C.X線胸片D.安痛定2mlimstD小結(jié)通過(guò)本章節(jié)的學(xué)習(xí)，能夠掌握護(hù)理文件的記錄和保管的方法及要求，特別是出入量的記錄、特別護(hù)理單的記錄以及病室報(bào)告的書(shū)寫。思考題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療文件的重要意義。2.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑處理時(shí)如何區(qū)別？3.為什么說(shuō)完整的醫(yī)囑文件是反映醫(yī)院的管理水平？備用工具&資料13.屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑的是（）A.一級(jí)護(hù)理B.空腹血糖C.X線胸片D.安痛定2mlimstD7、對(duì)醫(yī)囑種類不正確的描述是（）A．臨時(shí)醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次B．長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上C．長(zhǎng)期醫(yī)囑在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效D．臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)E．長(zhǎng)期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生寫明停止時(shí)間后方為失效8、屬于臨時(shí)醫(yī)囑的是（）A．低鹽飲食B．氧氣吸入C．病重通知D．大便常規(guī)E．維生素B19.臨時(shí)備用醫(yī)囑的有效時(shí)間是（）A．6小時(shí)B．12小時(shí)C．24小時(shí)D．48小時(shí)E．72小時(shí)DDB教學(xué)目的：1、了解醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義，熟悉護(hù)理文件記錄的注意事項(xiàng)。2、了解病歷排列順序和保管。3、掌握記錄的原則，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法。4、熟悉護(hù)理病歷的書(shū)寫要求。

本章重點(diǎn)：1、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則。2、體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法。