中國偏頭痛診斷治療指南（下）

中國偏頭痛診斷治療指南（下）2011版中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組(按姓氏漢語拼音順序排列)李舜偉

李焰生劉若卓喬向陽萬

琪楊曉蘇于生元于挺敏鄒靜于生元解放軍總醫(yī)院國際頭痛中心第四章偏頭痛的急性期治療和預(yù)防治療一、防治原則(一)基本原則(1)積極開展患者教育；(2)充分利用各種非藥物干預(yù)手段，包括按摩、理療、生物反饋治療、認(rèn)知行為治療和針灸等；(3)藥物治療包括頭痛發(fā)作期治療和頭痛間歇期預(yù)防性治療，注意循證地使用。(二)患者教育偏頭痛是目前無法根治但可以有效控制的疾患，應(yīng)該積極地開展各種形式的患者教育，以幫助其確立科學(xué)和理性的防治觀念與目標(biāo)；應(yīng)教育患者保持健康的生活方式，學(xué)會尋找并注意避免各種頭痛誘發(fā)因素；應(yīng)教育并鼓勵患者記頭痛日記，對幫助診斷和評估預(yù)防治療效果有重要意義。(三)非藥物預(yù)防識別和避免偏頭痛誘發(fā)因素很重要。逐步放松訓(xùn)練、生物反饋、音樂療法及應(yīng)對應(yīng)激的認(rèn)知行為治療對患者均有益。(四)頭痛門診(中心)的建立及轉(zhuǎn)診國際已有的成熟經(jīng)驗及我國初步的經(jīng)驗均提示建立頭痛門診(中心)能顯著地提高對偏頭痛的診治水平，有益于開展大規(guī)模的臨床研究，也有益于建立頭痛專業(yè)隊伍。將診治不夠理想的患者及時轉(zhuǎn)診到頭痛門診(中心)，可極大地減少偏頭痛的危害、減少醫(yī)療資源的浪費。二、急性期藥物治療(一)急性期治療目的對患者頭痛發(fā)作時的急性治療目的是：快速止痛；持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā)；恢復(fù)患者的功能；減少醫(yī)療資源浪費。(二)急性期治療有效性指標(biāo)多數(shù)大型隨機、雙盲、對照試驗采用的急性期治療有效性標(biāo)準(zhǔn)包括以下方面：2小時后無痛；2小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛(或VAS評分下降50％以上)；療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效；在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥。對多次發(fā)作的療效評估包括頭痛對患者功能損害的評估，如MIDAS和HIT-6。(三)急性期治療藥物及評價偏頭痛急性期的治療藥物分為非特異性藥物和特異性藥物兩類。1．非特異性藥物：非特異性藥物包括：①非甾體抗炎藥(NSAIDs，解熱鎮(zhèn)痛藥)，包括對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其復(fù)方制劑；②巴比妥類鎮(zhèn)靜藥；③可待因、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥及曲馬多。(1)非甾體抗炎藥：大量研究表明，解熱鎮(zhèn)痛藥及其咖啡因復(fù)合物對于成人及兒童偏頭痛發(fā)作均有效，故對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，可作為一線藥物首選。這些藥物應(yīng)在偏頭痛發(fā)作時盡早使用?？蓡芜x阿司匹林(ASA)300-1000mg，或布洛芬200-800mg，或萘普生250-1000mg，或雙氯芬酸50-100mg，或安替比林1000mg，或托芬那酸200mg。對乙酰氨基酚口服、靜脈注射或皮下注射均有效，但不推薦單獨使用(B級)。上述藥物與其他藥合用，如ASA與甲氧氯普胺合用、對乙酰氨基酚與利扎曲坦合用、對乙酰氨基酚與曲馬多合用等，效果優(yōu)于單用。另有研究發(fā)現(xiàn)，伐地昔布20—40mg和羅非昔布25—50mg治療偏頭痛急性發(fā)作有效。常用非甾體抗炎藥的效果及副反應(yīng)(見表13)。阿司匹林(acetylsalicylicacidASA)：劑型有口服劑、肛門栓劑及注射制劑。口服：1次300-1000mg。嘔吐的患者可使用栓劑，直腸給藥，1次300-600mg。口服本藥1000mg2小時后頭痛有效緩解率為52％(I級證據(jù))，療效與口服50mg舒馬曲坦相當(dāng)。泡騰片是近年來開發(fā)應(yīng)用的一種新型片劑，每片0.3、0.5g，服用時放人溫水150-250ml中溶化后飲下，特別適用于兒童、老年人以及吞服藥丸困難的患者。阿司匹林賴氨酸鹽(賴安匹林)，可用于靜脈或肌肉注射，劑量有0.9g(相當(dāng)于阿司匹林0.5g)及0.5g(相當(dāng)于阿司匹林0.28g)，肌內(nèi)注射或靜脈滴注每次0.9-1.9g。靜脈注射賴安匹林2小時后，頭痛消除率為43．7％，療效低于皮下注射舒馬曲坦6mg，但二者用藥24小時后，頭痛復(fù)發(fā)率無差異，而賴安匹林耐受性更好。阿司匹林的常見不良反應(yīng)有胃腸道癥狀，過敏反應(yīng)，耳嗚、聽力下降，肝腎功能損害及出血危險等，損害多是可逆性的；與食物同服町減少對胃腸道的刺激，這樣盡管會降低藥物吸收的速率，但不影響吸收量。對本藥或同類藥過敏者、活動性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者，孕婦及哺乳期婦女禁用。本品使布洛芬等非甾體抗炎藥血濃度明顯降低，二者不宜合用。布洛芬(ibuprofen)：治療偏頭痛以口服為主(I級證據(jù))?？诜?次200-800mg。對于輕中度頭痛患者，口服200mg或400mg，用藥2小時后頭痛有效緩解率無差異，但對于重度頭痛患者，口服400mg更有效，且能有效緩解畏光、畏聲等癥狀。用藥2小時后頭痛有效緩解率與口服舒馬曲坦50mg基本相當(dāng)。與安慰劑相比，本藥能有效緩解頭痛，縮短頭痛持續(xù)時間，但24小時持續(xù)消除頭痛方面并不優(yōu)于安慰劑。常見的不良反應(yīng)及禁忌證同ASA。萘普生(naproxen)：有口服劑、肛門栓劑及注射液?？诜?50—1000mg或直腸1次給藥250mg或靜脈給藥275mg，均可緩解頭痛及其伴隨癥狀(I級證據(jù))，療效與口服舒馬曲坦50mg類似。若頭痛無緩解，可與舒馬曲坦50mg合用，二者合用不增加不良反應(yīng)。本藥常見的禁忌證及不良反應(yīng)同ASA，但不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均較低，較適用于不能耐受ASA、吲哚美辛等解熱鎮(zhèn)痛藥的患者。雙氯芬酸(diclofenac)：有口服劑、肛門栓劑及注射液。口服吸收迅速且完全，起效較快，最好于飯前吞服。服用膠囊起效更快，且膠囊療效優(yōu)于片劑(I級證據(jù))。本品療效與口服舒馬曲坦100mg類似，且改善惡心等偏頭痛伴隨癥狀優(yōu)于后者，而發(fā)生不良反應(yīng)更少。直腸1次給藥50mg或肌內(nèi)注射，10分鐘后起效，30分鐘后頭痛消除率達(dá)88％，2小時后頭痛緩解率與肌肉注射曲馬多100mg類似。本藥引起的胃腸道不良反應(yīng)少于AsA、吲哚美辛等藥物。但應(yīng)注意肝損傷及粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。對乙酰氨基酚(paracetamol)：有口服劑、肛門栓劑及注射液。1000mg或15mg／kg口服或靜脈注射或皮下注射治療偏頭痛發(fā)作有效(I級證據(jù))，但鎮(zhèn)痛作用弱于ASA，不推薦單獨使用，可與利扎曲坦、曲馬多等合用。本藥可用于對ASA過敏、不耐受或不適于應(yīng)用者。上述藥物可與其他藥聯(lián)用，后者明顯優(yōu)于單用，包括AsA與甲氧氯普胺合用、對乙酰氨基酚與利扎曲坦合用、對乙酰氨基酚與曲馬多合用等。為了防止藥物過度應(yīng)用性頭痛(medicationoverusehead-ache，MOH)，服用單一的解熱鎮(zhèn)痛藥時，應(yīng)該限制在每月不超過15天，服用聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該限制在每月不超過10天。布洛芬可用于6月大以上的兒童。雙氯芬酸可用于體重大于16Kg的兒童。萘普生可用于6歲以上或體重25Kg以上的兒童。10歲以上的兒童可單用ASA或?qū)σ阴０被踊騼烧吲c甲氧氯普胺合用，也可單用麥角胺。

(2)其他藥物：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療，單用也可緩解頭痛(見表14)。苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重患者。阿片類藥物有成癮性，可導(dǎo)致MOH并誘發(fā)對其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦。僅對僅適用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重頭痛者，在權(quán)衡利弊后使用。腸外阿片類藥物，如布托啡諾，可作為偏頭痛發(fā)作的應(yīng)急藥物，即刻止痛效果好(III級證據(jù))。2．特異性藥物(1)曲坦(triptan)類藥物：曲坦類藥物為5-羥色胺1B／1D受體激動劑，能特異地控制偏頭痛的頭痛。目前國內(nèi)有舒馬曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦，那拉曲坦、阿莫曲坦、依來曲坦和夫羅曲坦國內(nèi)尚未上市。曲坦類的療效和安全性均經(jīng)大樣本、隨機安慰劑對照試驗證實。藥物在頭痛期的任何時間應(yīng)用均有效，但越早應(yīng)用效果越好。出于安全考慮，不主張在先兆期使用。與麥角類藥物相比，曲坦類治療24小時內(nèi)頭痛復(fù)發(fā)率高(15％一40％)，但如果首次應(yīng)用有效，復(fù)發(fā)后再用仍有效，如首次無效，則改變劑型或劑量可能有效?；颊邔σ环N曲坦類無效，仍可能對另一種有效。舒馬曲坦：有口服劑(片劑、速釋劑)、皮下注射劑、鼻噴劑及肛門栓劑，其中100mg片劑是所有曲坦類的療效參照標(biāo)準(zhǔn)。皮下注射舒馬曲坦6mg，10分鐘起效，2小時頭痛緩解率達(dá)80％。療效明顯優(yōu)ASAl000mg皮下注射，但不良反應(yīng)亦多。鼻噴劑20mg較片劑起效快，有效率與口服50mg或100mg相當(dāng)，鼻噴劑療效可能存在種族差異。在伴有嘔吐的患者中應(yīng)使用栓劑，其效果與口服50mg或100mg相當(dāng)。應(yīng)用25或50mg無效者中，超過半數(shù)可對100mg速釋劑有效?？诜骜R曲坦50mg與ASA泡騰片1000mg療效相當(dāng)，口服100mg則與口服ASA900mg加甲氧氯普胺10mg合劑療效相似。佐米曲坦：有2．5mg和5rIlg的口服和鼻噴劑。藥物親脂性，可透過血腦屏障，生物利用度高?？诜?0～60分鐘后起效，鼻噴劑比口服劑起效快，35mg起效更快并可維持6小時?？诜?．5mg與口服ASA900mg加甲氧氯普胺10mg合劑療效相似或稍優(yōu)。偏頭痛發(fā)作早期，鼻噴5mg，1小時內(nèi)可明顯減輕頭痛?？诜?．5mg后，2小時的頭痛消失率與阿莫曲坦12．5mg、依來曲坦40mg、舒馬曲坦50mg相當(dāng)，優(yōu)于那拉曲坦2．5mg；小時的疼痛減輕和消失率與利扎曲坦10mg相當(dāng)?？诜?mg后，2小時的疼痛消失率與舒馬曲坦50mg或100mg相當(dāng)。利扎曲坦：有5mg和10mg的普通和糯米紙囊口服劑型。推薦10mg為起始劑量，若頭痛持續(xù)，2小時后可重復(fù)一次。口服作用快速，頭痛消失與療效維持在所有曲坦類藥物中最顯著，頭痛復(fù)發(fā)率較舒馬曲坦、佐米曲坦和那拉曲坦低。10mg療效略優(yōu)于舒馬曲100mg，但副作用隨劑量增大而增加。其他：那拉曲坦和夫羅曲坦均為2．5mg的口服劑。在所有曲坦類藥物中，二者的起效時間最長，約需4小時，且療效不如舒馬曲坦50mg或100mg，但不良反應(yīng)較少，藥物的半衰期長達(dá)6小時。阿莫曲坦有6．25mg和12．5mg兩種片劑，口服40一60分鐘起效，量效關(guān)系明顯。6．25mg和12．5mg副作用無差異。阿莫曲坦12．5mg較麥角胺咖啡因合劑治療有效，與利扎曲坦10mg、舒馬曲坦100mg療效相似，但副作用更低。阿莫曲坦與醋氯芬酸100mg合用比單用有效，療效不受有無allodynia的影響。依來曲坦有20lllg和40mg兩種口服劑型，40mg無效可增至80mg，但副作用與劑量相關(guān)。在所有曲坦類藥物制劑中，依來曲坦80mg效果最強，但不良反應(yīng)也最大。(2)麥角胺類藥物：麥角胺類藥物治療偏頭痛急性發(fā)作的歷史很長，但判斷其療效的隨機對照試驗卻不多。試驗多使用麥角胺咖啡因合劑(分別2mg和200mg或1mg和100mg合劑)。一項研究對比其與ASA聯(lián)合甲氧氯普胺，發(fā)現(xiàn)其對頭痛、惡心、嘔吐癥狀的緩解不及后者。與卡馬匹林合用甲氧氯普胺的對照研究也顯示麥角胺咖啡因用藥2小時后的頭痛及惡心的緩解率低于后者。與曲坦的對比觀察證實其療效不及曲坦類。麥角胺具有藥物半衰期長、頭痛的復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，適用于發(fā)作持續(xù)時間長的患者。另外，極小量的麥角胺類即可迅速導(dǎo)致MOH，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。麥角胺類的主要不良反應(yīng)及禁忌癥(見表15)。(3)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)受體拮抗劑：CGRP受體拮抗劑(gepant類藥物)通過將擴張的腦膜動脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀，且該過程不導(dǎo)致血管收縮。部分對曲坦類無效或者對曲坦類不能耐受的患者可能對gep舳t類藥物有良好的反應(yīng)。2項大規(guī)模隨機雙盲安慰劑(或曲坦)對照試驗顯示telcagepant(MK-974)有良好的臨床療效，300mg口服后2小時的頭痛緩解率與利扎曲坦10mg、佐米曲坦5mg相當(dāng)，不良反應(yīng)的發(fā)生率略高于安慰劑。3．復(fù)方制劑麥角胺咖啡因合劑可治療某些中-重度的偏頭痛發(fā)作(Ⅱ級證據(jù))。其它常用的復(fù)方制劑有：ASA、對乙酰氨基酚及咖啡因的復(fù)方制劑，對乙酰氨基酚與咖啡因的復(fù)方制劑，雙氯酚酸與咖啡因的復(fù)方制劑，咖啡因、異丁巴比妥和(或)顛茄的復(fù)方制劑等。其中合用的咖啡因可抑制磷酸二酯酶，減少cAMP的分解破壞，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP增加，從而發(fā)揮廣泛的藥理作用，包括收縮腦血管減輕其搏動幅度，加強鎮(zhèn)痛藥的療效等。要注意，合用的咖啡因會增加藥物依賴、成癮及MOH的危險。(四)

成人偏頭痛急性期治療藥物推薦(見表16)(五)

急性期治療藥物的選擇和使用原則急性期治療藥物的選擇應(yīng)根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和患者的個體情況而定。藥物選擇有2種方法：①階梯法，即每次頭痛發(fā)作時均首選NSAIDs類藥物，若治療失敗再改用偏頭痛特異性治療藥物。②分層法，基于頭痛程度、功能損害程度及之前對藥物的反應(yīng)，若為嚴(yán)重發(fā)作則使用特異性治療藥物，否則使用NSAIDs類藥物。不同治療策略的致殘性(thedisabilityinstrategiesofcare)研究對上述不同治療策略進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，分層治療在2小時止痛率及每次殘疾時間方面均優(yōu)于階梯法，且事后分析證明其最具經(jīng)濟性。藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用，延遲使用可使療效下降、頭痛復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的比例增高。有嚴(yán)重的惡心和嘔吐時，應(yīng)選擇胃腸外給藥。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療。不同曲坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異。對某一個體患者而言，一種曲坦無效，可能另一曲坦有效；一次無效，可能另一次發(fā)作有效。由于曲坦類藥物療效和安全性優(yōu)于麥角類，故麥角類藥物僅作為二線選擇。麥角類有作用持續(xù)時間長、頭痛復(fù)發(fā)率低的特點，故適于發(fā)作時間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。為預(yù)防MOH，單純NSAIDs制劑不能超過15天／月，麥角堿類、曲坦類、NSAIDs復(fù)合制劑則不超過10天／月。(六)部分特殊情況的急性期藥物治療1．嚴(yán)重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：嚴(yán)重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的患者通常需要在院治療。首先應(yīng)評估以排除繼發(fā)性頭痛，了解加鶯或誘發(fā)因素，包括是否存在藥物濫用、情感障礙等。支持治療具有重要意義，包括安置于安靜黑暗環(huán)境、治療嚴(yán)重嘔吐導(dǎo)致的脫水及電解質(zhì)紊亂、使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯二氮卓類鎮(zhèn)靜處理等?？蛇x擇靜脈、直腸或皮下使用曲坦類或麥角類，安乃近和乙酰水楊酸有效，但對乙酰氨基酚無效。雖然皮質(zhì)激素(如50—100mg強的松或10mg地塞米松)被廣泛使用，但相應(yīng)的臨床試驗未能證實其有效。前瞻性雙盲對照試驗及回顧研究提示靜脈用丙戊酸鈉有效，且安全性佳。硫酸鎂的各項隨機對照研究結(jié)果不一，亞組分析提示硫酸鎂可能對有先兆偏頭痛效果較好，而對無先兆偏頭痛無效。2．偏頭痛緩解后再發(fā)：對一次發(fā)作頭痛持續(xù)時間較長的患者而言，容易出現(xiàn)在治療后頭痛再次出現(xiàn)(頭痛再發(fā))。一般定義為在首次有效治療藥物使用后的2—24小時內(nèi)頭痛的嚴(yán)重程度發(fā)生惡化，由無痛或輕度頭痛轉(zhuǎn)為中．重度頭痛。與麥角胺或ASA等比較，曲坦類更易出現(xiàn)上述問題。首次曲坦治療有效后，約15％～40％的患者會出現(xiàn)頭痛再發(fā)。若首次曲坦治療無效則無需同一次頭痛發(fā)作時重復(fù)使用同一種曲坦藥物。麥角類藥物適于偏頭痛發(fā)作時間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。3．兒童偏頭痛：布洛芬(10mg／kg)、對乙酰氨基酚(15mg／kg)被證明對兒童及青少年的偏頭痛急性期有效。雙氯芬酸(體重>16kg)、萘普生(年齡>6歲或體重>25kg)、AsA也被某些指南推薦使用。唯一可用于12歲以下兒童的止吐藥是多潘立酮。在大于11歲兒童的安慰劑對照研究中，舒馬曲坦鼻噴劑5～20mg(推薦用量為10mg)有效。在兒童及青少年中，口服曲坦類藥物無顯著療效。麥角類藥物不能用于兒童及青少年。應(yīng)指導(dǎo)家長在頭痛開始后盡早使用藥物。若有較嚴(yán)重的惡心嘔吐，可選擇肛栓劑。若對乙酰氨基酚、ASA或其他NSAIDs無效，方可用舒馬曲坦鼻噴劑。4．妊娠、哺乳期偏頭痛：妊娠及哺乳期間，多數(shù)治療藥物均受到限制。在啟用任何治療之前，需要評估利弊，并與患者進(jìn)行詳細(xì)的溝通。對乙酰氨基酚(19口服或肛栓劑)可在整個妊娠期使用，其他的NSAID僅可在妊娠第二階段后使用。對于難治性頭痛，可在產(chǎn)科會診的前提下，使用甲基強的松龍靜滴治療。曲坦類藥物及麥角堿類均為禁忌。大型妊娠期登記中，未見歸因于舒馬曲坦的不良事件或并發(fā)癥。三、預(yù)防性藥物治療(一)預(yù)防性治療目的對患者進(jìn)行預(yù)防性治療目的是降低發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度、減少功能損害、增加急性發(fā)作期治療的療效。(二)預(yù)防性治療有效性指標(biāo)預(yù)防性治療的有效性指標(biāo)包括偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時間、頭痛程度、頭痛的功能損害程度及急性期對治療的反應(yīng)。(三)預(yù)防性藥物治療指征總的來說，何時開始預(yù)防性治療并沒有明確的指征，最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴(yán)重程度來決定。通常，存在以下情況時應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療：①患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損(須根據(jù)患者本人的判斷)；②每月發(fā)作頻率在2次以上；③急性期藥物治療無效或患者無法耐受；④存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或為偏頭痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛亞型；⑤連續(xù)3月每月使用急性期治療6—8次以上；⑥偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上；⑦患者的意愿(盡可能少的發(fā)作)。(四)預(yù)防性治療藥物及評價

目前應(yīng)用于偏頭痛預(yù)防性治療的藥物主要包括：8受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗癲癇劑、抗抑郁劑、NSAID及其他種類的藥物。1．β受體阻滯劑：β受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項隨機對照試驗結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的是非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾和選擇性B受體阻滯劑美托洛爾。另外，比索洛爾、噻嗎洛爾和阿替洛爾可能有效，但證據(jù)強度不高。β受體阻滯劑的禁忌癥包括反應(yīng)性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及心率減慢的某些心臟疾病。不適于運動員，可發(fā)生運動耐量減低。有情感障礙患者在使用B受體阻滯劑可能會發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。2．鈣離子通道阻滯劑：非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對偏頭痛預(yù)防性治療證據(jù)充足，劑量為每日5mg一10mg，女性所需的有效劑量低于男性。環(huán)扁桃酯的研究結(jié)果不一致，設(shè)計較好的研究結(jié)果為陰性，因此不推薦。多項尼莫地平預(yù)防偏頭痛的研究，結(jié)果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不值得推薦。3．抗癲癇藥：丙戊酸(至少每日600mg)的隨機對照試驗結(jié)果證實其對偏頭痛預(yù)防有效。需定時檢測血常規(guī)、肝功能和淀粉酶，對于女性患者更需注意體重增加及卵巢功能異常(如多囊卵巢綜合癥)。托吡酯(每日25一100mg)是另一個有試驗證據(jù)支持的抗癲癇藥物。托吡酯對慢性偏頭痛有效，并可能對MOH有效。拉莫三嗪不能降低偏頭痛發(fā)作的頻率，但可能降低先兆發(fā)生的頻率。加巴噴丁在一項隨機雙盲安慰劑對照試驗中顯示有效。開放性、非對照的試驗結(jié)果提示左乙拉西坦可能有助于降低頭痛頻率。奧卡西平試驗證明無效。4．抗抑郁藥：唯一在所有研究中均被證實有效的藥物是阿米替林，4項較早的安慰劑對照試驗結(jié)果均為陽性，使用劑量為每日10mg一150mg。但這些試驗的樣本量均較小，且副作用明顯。阿米替林對偏頭痛的預(yù)防作用有限，但特別適用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)(常存在慢性疼痛)的患者。主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜作用。每日1次用法可增加患者的依從性。大劑量使用時需進(jìn)行心電圖檢查。兩項小樣本對照試驗顯示選擇性血清素重攝取抑制劑(SSRI)非莫西汀有效。3項氟西汀的試驗顯示有效，l項則顯示無效。氯米帕明及舍曲林的對照試驗結(jié)果顯示無效。其他抗抑郁劑僅有開放性或非對照性試驗。文拉法辛與阿米替林的雙盲對照試驗結(jié)果證實療效相當(dāng)，另有2項開放性研究結(jié)果陽性。5．NSAIDs：ASA對偏頭痛預(yù)防治療的研究結(jié)果不一。兩項大型隊列研究發(fā)現(xiàn)每日200一300mg的ASA可降低偏頭痛發(fā)作的頻率。ASA與有確定療效藥物的對比試驗顯示其效果相當(dāng)或較差，而在與安慰劑的對照試驗中卻從未被證實有效。3項對照試驗證明萘普生每日1000mg優(yōu)于對照。另外，2項安慰劑對照試驗顯示托芬那酸有效。其他曾做過試驗的藥物包括酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和羅非考昔，但試驗均有樣本量過小且設(shè)計不足之嫌。6．其他藥物：抗高血壓藥物賴諾普利及坎地沙坦各有一項對照試驗結(jié)果顯示對偏頭痛預(yù)防治療有效，但仍需進(jìn)一步證實。(五)

預(yù)防性治療藥物推薦(見表17)。(六)

預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則醫(yī)師在使用預(yù)防性治療藥物之前須與患者進(jìn)行充分的溝通，根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行選擇，注意藥物的治療效果與不良反應(yīng)，同時注意患者的共病、與其他藥物的相互作用、每日用藥次數(shù)及經(jīng)濟情況。通常首先考慮證據(jù)確切的一線藥物，若一線藥物治療失敗、存在禁忌癥或患者存在以二、三線藥物可同時治療的合并癥時，方才考慮使用二線或三線藥物。避免使用患者其他疾病的禁忌藥，及可能加重偏頭痛發(fā)作的治療其他疾病的藥物。長效制劑可增加患者的順應(yīng)性。藥物治療應(yīng)小劑量單藥開始，緩慢加量至合適劑量，同時注意副作用。對每種藥物給予足夠的觀察期以判斷療效，一般觀察期為4—8周?；颊咝枰涱^痛日記來評估治療效果，并有助于發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素及調(diào)整生活習(xí)慣。偏頭痛發(fā)作頻率降低50％以上可認(rèn)為預(yù)防性治療有效。有效的預(yù)防性治療需要持續(xù)約6月，之后可緩慢減量或停藥。若發(fā)作再次頻繁，可重新使用原先有效的藥物。若預(yù)防性治療無效，且患者沒有明顯的不良反應(yīng)，可增加藥物劑量；否則，應(yīng)換用第二種預(yù)防性治療藥物。若數(shù)次單藥治療無效，才考慮聯(lián)合治療，也應(yīng)從小劑量開始。(六)與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷如果病史典型，多數(shù)患者在首次就診時就能得到確診。但僅根據(jù)l、2次的發(fā)作則難以與緊張型頭痛或叢集性頭痛相鑒別，但多次發(fā)作則易于診斷(見表10)。臨床上，患者同時具有偏頭痛與緊張型頭痛的情況不少見，可以同時診斷。(七)部分特殊情況的偏頭痛預(yù)防治療臨床上還存在一些偏頭痛類型，如兒童偏頭痛、月經(jīng)性偏頭痛等，只被納入ICHD—II的附錄中。1．兒童偏頭痛：兒童偏頭痛具有一些特點：多為無先兆偏頭痛發(fā)作類型；頭痛的持續(xù)時間短，可僅數(shù)十分鐘；頭痛位于雙側(cè)較單側(cè)常見；畏光或畏聲情況多于成人；約20％的患兒在頭痛之前或頭痛時，逐漸出現(xiàn)視覺先兆，表現(xiàn)為雙眼經(jīng)?？梢姷焦恻c、色彩、亮點或光線，偶爾也可發(fā)生在單眼。通常視覺癥狀持續(xù)不超過30分鐘。可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征包括：(1)周期性嘔吐：呈反復(fù)發(fā)作性的刻板性癥狀，惡心和劇烈嘔吐，發(fā)作時伴有面色蒼白和嗜睡，發(fā)作間期癥狀完全緩解。此綜合征的臨床特點與偏頭痛頭痛的伴隨癥狀相似。(2)腹型偏頭痛：反復(fù)發(fā)作性腹部中線處疼痛，發(fā)作持續(xù)1—72小時，發(fā)作間期正常。腹痛程度為中-重度，常伴惡心和嘔吐。腹痛具有以下特征：位于中線、臍周或難以定位；性質(zhì)為鈍痛或“就是痛”；程度為中．重度。腹痛期間，至少伴隨2項其他癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐或面色蒼白。診斷須排除其它疾病。(3)兒童期良性發(fā)作性眩暈：反復(fù)短暫性眩暈發(fā)作，眩暈可突然發(fā)生和迅速緩解。神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽力檢查和前庭功能檢查均正常。眩暈持續(xù)時間短暫，可伴有眼震或嘔吐，有些患兒可伴單側(cè)博動性頭痛。2．月經(jīng)性偏頭痛：多為無先兆偏頭痛，發(fā)作通常持續(xù)時間較長，可達(dá)4—5天，與月經(jīng)持續(xù)時間相當(dāng)?？煞譃閱渭冃栽陆?jīng)性無先兆偏頭痛和月經(jīng)相關(guān)性無先兆偏頭痛。(1)單純性月經(jīng)性無先兆偏頭痛：偏頭痛發(fā)作發(fā)生于月經(jīng)期女性，符合無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。頭痛發(fā)作應(yīng)該在3個月經(jīng)周期中至少有2個周期頭痛發(fā)作，而且，僅僅發(fā)生在月經(jīng)第l±2天，即月經(jīng)期的一2到+3天，而在月經(jīng)周期的其它時間不發(fā)生。(2)月經(jīng)相關(guān)性無先兆偏頭痛：發(fā)生于月經(jīng)期女性，頭痛發(fā)作在月經(jīng)第l±2天，即月經(jīng)期的-2到+3天，并且這種情況在3個月經(jīng)周期中至少有2個周期發(fā)生，在月經(jīng)周期的其他時間亦有發(fā)作。也就是說，這些患者既有圍月經(jīng)期偏頭痛，又有月經(jīng)周期其他時間的偏頭痛。3．慢性偏頭痛：根據(jù)ICHD一Ⅱ的定義，慢性偏頭痛是指在沒有藥物過度使用的情況下，至少3個月偏頭痛發(fā)作每月達(dá)到或超過15天。由于對慢性偏頭痛的界定存在較大