結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療策略2025

發(fā)展為肝臟轉(zhuǎn)移(Livermetastases,LM),并且超過50%的結(jié)直腸癌患者主要死亡原因是由于肝臟等遠處轉(zhuǎn)移[1,2]。過去很長一段時間里外可達到50%,但是令人可惜的是70%左右的CRLM患者初始時肝轉(zhuǎn)移灶顯提高[3]。本文將結(jié)合筆者團隊診治經(jīng)驗，歸納總結(jié)近年來國內(nèi)外結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠遵循完整結(jié)腸系膜切除(Completemesocolicexcision,CME)和全直腸系膜切除(Totalmesorectalexc40%)前提下，肝轉(zhuǎn)移灶可達到RO切除；(3)患者全身情況尚可，沒有不小于1cm、可切除的轉(zhuǎn)移性肝門淋巴結(jié)、肝外可切除的臟器轉(zhuǎn)移灶等也納入手術(shù)適應證范疇[4]。對于同時性可切除CRLM患者，目前常規(guī)的手時間內(nèi)肝轉(zhuǎn)移灶進一步發(fā)展而失去手術(shù)機會或者原發(fā)灶進一步進展導致穿孔、梗阻的風險[5]。減少了患者家庭的經(jīng)濟負擔和心理壓力[6]。需要強調(diào)的是，無論是同期往肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)標準方式為解剖性肝切除，缺點次手術(shù)治療[7]。隨著對CRLM認識的不斷加深，由解剖性肝轉(zhuǎn)移灶切除轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ舾螌嵶C肝腫瘤切緣>1mm的情況下盡可能在手術(shù)過程中保留正常的肝組織。臟轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除保留了更多的組織[8]。筆者中心前期回顧分析92例嚴重并發(fā)癥且年齡<70歲的初始可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，其中需行小范圍肝段切除(≤2個肝段)患者52例，行大范圍肝切除(≥3個肝段)患者40例，發(fā)現(xiàn)同期原發(fā)灶聯(lián)合小范圍肝段切除同，但同期手術(shù)切除明顯縮短了患者手術(shù)時間和術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后3年CRLM分期切除分為2類：(1)原發(fā)灶優(yōu)先原則，即先切除原發(fā)灶，再切些CRLM患者在原發(fā)灶手術(shù)切除后可能會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶進至轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢汕谐无D(zhuǎn)移，從而失去了根治性手術(shù)切除機會[9]。針對"肝轉(zhuǎn)移灶進展和化療相關(guān)肝臟損傷的風險[10]。筆者團隊前期通過回顧臟優(yōu)先"的CRLM患者在圍手術(shù)期內(nèi)傷口感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生量和增加隨訪時間。需要強調(diào)的是，如果原發(fā)灶初始可切除CRLM患者需進行手術(shù)切除、化療等綜合性治療，但關(guān)于手接手術(shù)切除，術(shù)后再進行全身輔助化療；另一種(新輔助化療),然后再進行手術(shù)切除，之后給予術(shù)后全身輔助化療[11]。目前許多研究已經(jīng)初步證明了新輔助化療可以有效延長CRLM患者無進展生存率(Progressionfreesurvivalrate,PFS),但是總生存期與未進行新輔助化療的CRLM患者相比差異無統(tǒng)計學意義[12]。此外，新輔助化療在臨床上也存在潛在缺點：死亡風險[13]。因此，在臨床上需要對可切除CRLM患者進行風險分層，尋找在新輔助化療中可以真正獲益的CRLM患者。筆者團隊通過回顧性分析92例可切除CRLM患者臨床資料，其中35例患者行新輔助化療，結(jié)果表明CRLM患者存在以下4個任何一個高危因素(肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>3個；肝臟轉(zhuǎn)移灶最大徑>5cm;原發(fā)腫瘤T分期>T3;癌胚抗原水平>200ng/mL),新輔助化療后再手術(shù)的患者3年無病生存率較直接手術(shù)患者有所提高，但是兩組3年總生存率差異無統(tǒng)計學意義。而無以上任何危險因素的患者，新輔助化療和直接手術(shù)患者3年無病生存率和總生存較直接手術(shù)患者相對延長。因此，筆者認為對于可切除CRLM患者術(shù)前對于總體預后相對良好的CRLM患者(肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目<3個、肝臟肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)臨床獲益要優(yōu)于新輔助化療促使腫瘤縮小的獲益；對于高復發(fā)風險患者相仿[14]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來[15]。KRAS突變型患者，包括第2外顯子的13密碼子(G13D)突變，目前臨床研究證據(jù)不推薦使用西妥昔單抗，可考慮聯(lián)合貝伐珠單抗新型的小分子抑制劑進行治療。對于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定/錯配修復缺陷(Microsatelliteinstability-high/Dedici對于上述化療及靶向藥物治療后腫瘤進展可選用呋喹替尼或者瑞戈非尼等小分子靶向藥物進行綜合性治療。然而，并不是所有的CRLM患者都能在靶向治療或者免疫治療中獲得顯著療效，這與結(jié)直腸癌的遺傳特征、瘤突變負荷(Tumormutationburden,TMB)、DNA聚合酶epsilon和可作為潛在的預測靶向藥物治療療效的生物標記物[16,17]。還有部分CRLM患者肝轉(zhuǎn)移灶始終無法達到根治性切除或者NED狀態(tài)，這類患者可以采用全身化療聯(lián)合肝動脈灌注化療或肝轉(zhuǎn)移灶消融等局部治療為主的綜合治療，主要目的在于控制腫瘤進一步進展[18]。[19,20]。但是也有學者認為化療栓塞過程中可能會誘導腫瘤組織周圍的低氧微環(huán)境，促使新生血管的生成，促進CRLM患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶進一步進展[20]。因此，對于肝動脈灌注化療和(或)肝動脈化療栓塞國內(nèi)外[21]。一般認為位于肝臟深部且直徑<3cm的肝轉(zhuǎn)移灶可以考慮肝腫瘤目前，大多數(shù)學者認為在CRLM轉(zhuǎn)化治療期間應進行3~4個療程后進行應不明顯，應及時更換化療方案，改為二線或者三線治療方案[4]。如3~4個療程后上腹部磁共振評估轉(zhuǎn)化治療有效但依然不可切除，可同樣的化療方案再進行3~4個療程后進行MDT討論評估。部分CRLM患者的肝消失，但是術(shù)中仍能探及11%~67%的病灶，且切除后病理提示31%~83%病灶含有活性的腫瘤細胞[22,23]。一項關(guān)于147例CRLM患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于轉(zhuǎn)化治療后"消失"的肝轉(zhuǎn)移病灶不進行處理的患者，肝臟局部復發(fā)率高達70%[24]。因此，在轉(zhuǎn)化過程中應控制治療時間，一般化療3~4個療程應進行MDT術(shù)中仍無法探及這些"消失"病灶，可以對磁共振結(jié)果，在保證安全的前提上切除可疑區(qū)動態(tài)監(jiān)測循環(huán)腫瘤DNA評估微