神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療

中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科竇祖林教授博士生導師

神經(jīng)性吞咽障礙臨床評估與治療的研究根本概念吞咽吞咽是食物經(jīng)咀嚼后形成的食團，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個過程吞咽障礙由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進食困難肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55塊神經(jīng):5對顱神經(jīng)、2對頸神經(jīng)調(diào)控中樞:2個,位于腦干和大腦皮層吞咽障礙2.口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良尚無準確定義，應符合以下標準：1.食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題3.食物誤入氣管,引起反復肺部感染,吸入性肺炎吞咽障礙的分類功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進食通道完整或根本完整參與進食活動的肌肉暫時失去了神經(jīng)的控制神經(jīng)性疾病肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)年老體弱;癡呆;重癥肌無力主講內(nèi)容1

說話瓣膜的應用3電刺激臨床研究進展4吞咽造影檢查時，造影劑的比較研究2球囊擴張等綜合治療效果分析造影檢查前的臨床評估側(cè)重吞咽功能有關器官的功能評價口腔功能評估

吞咽造影篩查反復唾液吞咽試驗飲水試驗吞咽障礙臨床檢查法攝食-吞咽過程的評估

造影劑的比較研究詳見?吞咽障礙評估與治療?竇祖林主編人民衛(wèi)生出版社，2021年8月吞咽造影檢查所用造影劑硫酸鋇調(diào)制的造影劑準備碘水吞咽造影所見造影劑硫酸鋇調(diào)制的糊狀食物〔2號〕影像診斷環(huán)咽肌完全不開放造影所見咽腔底部有大量食物聚集反復屢次吞咽后,未見食物通過食道上段入口進入食管中，食物經(jīng)過喉前庭吸入氣管和肺中咽腔底部食物溢入喉前庭，會厭谷、梨狀竇有食物滯留和殘留硫酸鋇混懸液吞咽造影所見研究對象及觀測指標研究對象吞咽障礙者49例碘水造影：22例硫酸鋇混懸液：27例收集時間:2005年10月至2021年7月目的通過食團的傳送，在正位、側(cè)位動態(tài)觀察口、咽部及食管運動觀測指標咽造影劑通過時間食團頭部從舌根與下頜骨交點開始，到達食管入口即環(huán)咽肌上緣所經(jīng)過的時間咽通過時間〔正常播放〕咽通過時間〔慢速播放〕

討論造影原那么在不干擾生理進食狀態(tài)下，觀察吞咽時有無異常及其相應的動態(tài)變化造影劑選擇標準粘度密度彈性確保質(zhì)地和效率討論確定粘度值的原那么兩類物質(zhì)有明顯區(qū)別,不會重疊鋇液、甜品、蜂蜜碘水、食物加稠劑覺察每一類物質(zhì)密度與彈性視覺：倒出時看口感：用口品嘗，味美操作：攪拌、混合正常吞咽時容易去除能減少在口咽腔的粘連和覆蓋涂布少，咽腔、食道去除快硫酸鋇混懸液采用60%硫酸鋇混懸液調(diào)制成不同性狀食物優(yōu)點能真實地反映吞咽障礙的實際狀況，涂布少，去除快適合不同年齡患者缺點因鋇劑不能吸收，假設誤吸肺中較多，難以咳出不同改進的造影劑比較

結(jié)論環(huán)咽肌功能障礙的吞咽治療

臨床研究性別與年齡男19例，女11例平均年齡：50.17±14.08歲病種腦干梗死13例腦干出血8例腦干腫瘤7例腦干腦炎2例病程：0.5～7個月收集時間2021年1月至2021年6月中山三院康復科住院患者患者根本信息擴張前準備所需物品14號導尿管或改進柱狀擴張管水水杯注射器X光造影下定位、標記插管確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽肌注適量水拔出有卡住的感覺抽出適量水后上提自覺有滑動感覺后，拉出適當長度后再注適量水放置

反復由下而上輕輕移動,充分擴張狹窄的部位X線監(jiān)視下球囊擴張過程導管球囊擴張操作步驟

擴張治療操作.MPG導管球囊擴張治療處方擴張前2%利多卡因或丁卡因鼻腔麻醉治療強度1次/天，5次/周，30min/次球囊容積每天遞增0.5ml－1ml，最大不超過9ml總治療次數(shù)：10-25次擴張后給予地塞米松+糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入防止粘膜水腫,減少粘液分泌治療參數(shù)電極按要求貼于不同解剖部位分別刺激舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌波形雙向方波波寬

700us頻率

30－80HZ刺激強度

5－11mA峰值電流輸出

0－25mA

治療方法2:VitalStim電刺激治療目的增強有助于UES開放的肌肉力量，增加UES開放頜舌肌甲狀舌骨肌二腹肌減少下咽腔食團內(nèi)的壓力，使食團通過UES入口時阻力較小訓練方法抬頭，肩不離地〔床〕面平臥在地板或床上，抬頭看自己的腳〔腳趾〕保持一分鐘頭放松回到原位，保持一分鐘訓練要求抬頭30次以上看著腳趾，在此期間，肩部離地〔床〕面累計不超過3次治療方法3:Shaker’s訓練法治療方法4∶進食指導-食物的調(diào)配:首選糊餐-進食的體位:盡可能坐位或半坐臥位預期結(jié)局進食狀況完全自主經(jīng)口進食，飲水、糊餐無嗆咳輔助下可自主進食,飲水偶嗆、糊餐無返流吞咽造影復查滯留、殘留均有明顯減輕，誤吸消失咽通過時間縮短

兩組治療前后進食功能比較〔例，%〕N可飲水可進食濃流質(zhì)可進食糊狀食物可進食固體食物治療組1510，66.67%10，66.67%12，80.00%10，66.67%對照組152，13.33%2，13.33%7，46.67%2，13.33%X2值40.58340.58316.55728.235P值0.0000.0000.0020.001療效評價：進食功能評價*注：本研究吞咽造影使用2號造影劑療效評價：咽通過時間討論1：環(huán)咽肌功能正常功能保持連續(xù)張力性收縮構(gòu)成咽腔內(nèi)壓主動成分(收縮)：使咽部增寬→運送食團被動成分(彈性)：使咽部變窄→食物不能返留預防空氣進入胃腸道、保護氣道防止返流正常生理性放松在咽腔期未讓食團通過時噯氣(打嗝)或嘔吐期間環(huán)咽肌功能障礙的類型松弛/開放不能→完全不開放松弛/開放不全→開放不完全松弛/開放時間不當→開放過早或過遲環(huán)咽肌松弛不良或發(fā)生肌肉痙攣時的3種狀況討論2：吞咽造影檢查的價值環(huán)咽肌失緩和癥的診斷和療效評價的金標準直接看到環(huán)咽肌有無失緩和及其類型會厭谷和梨狀竇的滯留、殘留,滲漏、誤吸咽通過時間可綜合地反映咽部的順應性和協(xié)調(diào)性、咽腔內(nèi)壓討論3：導管球囊擴張治療采用機械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導致的吞咽困難作用機理〔腦干〕改善咽部期反射性活動與協(xié)調(diào)作用機理〔大腦皮層〕大腦皮層是否參與？

現(xiàn)象一空吞咽可引發(fā)吞咽動作現(xiàn)象二無腦干受損的病人出現(xiàn)吞咽障礙皮層如何調(diào)節(jié)吞咽功能環(huán)咽肌和運動皮層的關系研究研究發(fā)現(xiàn)正常情況下，環(huán)咽肌MEP經(jīng)皮層磁刺激后可誘發(fā)