第十一講應(yīng)激相關(guān)障礙精神病學(xué)講解

第十一講應(yīng)激相關(guān)障礙《精神病學(xué)》第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述學(xué)習(xí)大綱創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙急性應(yīng)激障礙第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙急性應(yīng)激障礙應(yīng)激相關(guān)障礙是一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)，導(dǎo)致的精神障礙（以往也稱為反應(yīng)性精神障礙）。

影響因素：①生活事件和生活處境——可成為直接病因；

②社會文化背景

③認(rèn)知水平、人格特點(diǎn)、教育程度、智力水平、生活態(tài)度和社會支持等。一、概述

應(yīng)激(stress)：是個體在“察覺”各種刺激對其生理、心理及社會系統(tǒng)構(gòu)成威脅時出現(xiàn)的整體現(xiàn)象，所引起的反應(yīng)可以是適應(yīng)或適應(yīng)不良。一、概述

應(yīng)激反應(yīng)

應(yīng)激源應(yīng)激中介變量

應(yīng)對方式生活事件健康疾病心理反應(yīng)行為反應(yīng)生理反應(yīng)

人格

社會支持認(rèn)知評價應(yīng)激心理反應(yīng)模式一、概述軀體性應(yīng)激源

社會性應(yīng)激源

心理性應(yīng)激源

文化性應(yīng)激源

一、概述2001.9.11心理反應(yīng)（焦慮、抑郁）軀體反應(yīng)（交感或副交感）心理應(yīng)付方式（有意識的）和防御機(jī)制（無意識的）求助、解決問題、適應(yīng)或面對現(xiàn)實(shí)、發(fā)泄或傾訴、回避、接受或推卸責(zé)任；過度使用成癮物質(zhì)、攻擊、自傷或自殺等壓抑、退行、否認(rèn)、投射、反相形成、合理化、升華、置換、認(rèn)同等一、概述病因機(jī)制：直接病因：劇烈精神創(chuàng)傷或異乎尋常生活事件、持續(xù)困難處境文化背景：個人的社會文化背景人格特點(diǎn)：教育程度、智力水平，以及生活態(tài)度和信念等排除：癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。

一、概述第二節(jié)急性應(yīng)激障礙第一節(jié)第三節(jié)第四節(jié)概述創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙二、急性應(yīng)激障礙定義急性應(yīng)激障礙又稱急性心因性反應(yīng)，是指個體在遭遇突發(fā)性強(qiáng)烈應(yīng)急事件后立即（數(shù)分鐘-數(shù)小時）出現(xiàn)的、持續(xù)時間3天以上但不超過1個月的急性應(yīng)激反應(yīng)。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)：急性應(yīng)激障礙在嚴(yán)重交通事故后的發(fā)生率為13%-14%，在暴力傷害后的發(fā)生率為19%，在集體性大屠殺后的發(fā)生率為33%二、急性應(yīng)激障礙亞型：急性應(yīng)激性精神病——以幻覺、妄想、嚴(yán)重的情感障礙為主要表現(xiàn)，一般在1個月內(nèi)恢復(fù)正常。直接原因—急劇、嚴(yán)重的精神打擊

起病—受刺后若干分鐘至若干小時

表現(xiàn)—強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動性興奮、精神運(yùn)動性抑制，如反應(yīng)性木僵，或輕度意識模糊。

預(yù)后—應(yīng)激源消除，癥狀歷時短暫，持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1月內(nèi)緩解。

精神運(yùn)動性興奮

表現(xiàn)有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動性興奮，行為有一定的盲目性,患者激越、喊叫、過度亂動或情感爆發(fā)，話多，內(nèi)容常常涉及心理刺激因素與個人經(jīng)歷。

二、急性應(yīng)激障礙

精神運(yùn)動性抑制

部分病人可以表現(xiàn)為精神運(yùn)動性抑制，患者情感遲鈍，麻木，行為退縮，少言少語，甚至木僵：表現(xiàn)為表情呆滯，處于茫然狀態(tài)，繼而不動不語，呆若木雞，對外界刺激無相應(yīng)反應(yīng)，呈木僵狀態(tài)，稱為心因性木僵。二、急性應(yīng)激障礙其他：意識障礙、片段的精神病性癥狀

意識朦朧狀態(tài)，可出現(xiàn)定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內(nèi)容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態(tài)。二、急性應(yīng)激障礙二、急性應(yīng)激障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）：1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應(yīng)激性生活事件，而無其它精神障礙的影響,至少有下列一項(xiàng):(1)有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動性興奮,行為有一定的盲目性。(2）有情感遲鈍的精神運(yùn)動性抑制(如反應(yīng)性木僵),可有輕度的意識障礙。2.嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)：社會功能嚴(yán)重受損。

3.病程標(biāo)準(zhǔn)：受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)病,一般持續(xù)數(shù)小時至一周，通常在一月內(nèi)緩解。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、心境障礙。二、急性應(yīng)激障礙鑒別診斷

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙情感障礙急性腦器質(zhì)性精神障礙二、急性應(yīng)激障礙1、心理治療（重要意義）2、藥物治療（對癥治療）3、環(huán)境治療緊急事件應(yīng)激晤談

(CISD)

及時、就近、簡潔、緊扣重點(diǎn)二、急性應(yīng)激障礙時間：24至48小時之內(nèi)是最理想的干預(yù)時間

6周之后效果甚微地點(diǎn)：幫助患者盡快脫離應(yīng)激源，改變與創(chuàng)傷有關(guān)的生活環(huán)境。緊急事件應(yīng)激晤談（CISD）二、急性應(yīng)激障礙正式的CISD通常由合格的精神衛(wèi)生專業(yè)人員指導(dǎo)

在事件后24至48小時進(jìn)行

治療師對群體動力學(xué)必須有全面的了解治療師必須對應(yīng)激反應(yīng)綜合征有很好的理解

不在第一個24小時內(nèi)進(jìn)行對災(zāi)難現(xiàn)場的所有人必須強(qiáng)制進(jìn)行正式的CISD緊急事件應(yīng)激晤談（CISD）二、急性應(yīng)激障礙階段1-導(dǎo)入期：介紹規(guī)則階段2-事實(shí)期：所見、所聽、所做階段3-感受期：詢問當(dāng)時與過往的感受階段4-癥狀期：描述應(yīng)激的反應(yīng)階段5-輔導(dǎo)期：強(qiáng)調(diào)這是正常反應(yīng)階段6-再入期：安撫，制定計劃緊急事件應(yīng)激晤談（CISD）女，26，晚，與男友在江邊樹下約會，突出現(xiàn)兩持刀歹徒搶劫。病人當(dāng)時大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌而逃。當(dāng)晚，病人即出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動，表情迷惘，行為沖動，踢打聞訊趕來的家人和警察，被強(qiáng)行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉(zhuǎn)入病房。病人對發(fā)生的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經(jīng)一周治療，情緒行為恢復(fù)正常，但訴再不敢晚間外出。案例第三節(jié)創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙第一節(jié)第四節(jié)第二節(jié)概述適應(yīng)障礙急性應(yīng)激障礙三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙定義:創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumaticstressdisorder，PTSD）是指個體遭遇異常強(qiáng)烈即創(chuàng)傷性精神應(yīng)激事件（如戰(zhàn)爭、嚴(yán)重意外事故、地震、被強(qiáng)暴、被綁架等）后延遲出現(xiàn)（數(shù)日至半年內(nèi)）的一類應(yīng)激相關(guān)障礙。核心癥狀：反復(fù)闖入意識或夢境中的創(chuàng)傷性體驗(yàn)、顯著或嚴(yán)重的焦慮狀態(tài)、對創(chuàng)傷事件相關(guān)聯(lián)的任何刺激的回避。三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙流行病學(xué)社區(qū)調(diào)查居民終生患病率1-4%

高危人群患病率高達(dá)3-58%（被強(qiáng)奸者、戰(zhàn)后復(fù)員軍人、種族清洗幸存者、天災(zāi)人禍中的幸存者）

女性較男性發(fā)病率高

1/3以上的患者終生不愈，1/2以上患者伴物質(zhì)依賴、抑郁、焦慮，自殺率是普通人群的6倍。三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙流行病學(xué)1987年研究發(fā)現(xiàn)，美國的越南戰(zhàn)爭退伍老兵中，終生患病率男性為31％，女性為27％，男性和女性的時點(diǎn)患病率分別為15.2%和8.5%；Madakasia等人對自然災(zāi)害后的PTSD進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同災(zāi)害后的PTSD的患病率均超過30％；美國Kessler的研究表明，社區(qū)中有36.7%-81.3%的人有過暴露于創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，PTSD的終生患病率男性為5％，女性為10.4%,總體為7.8%；三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙流行病學(xué)Blanchard的研究發(fā)現(xiàn)，交通事故與PTSD密切相關(guān)：46%的交通意外受害者符合急性應(yīng)激障礙的診斷條件。20%的交通意外受害者會有PTSD的癥狀，但沒有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。11.6%因?yàn)榻煌ㄒ馔馐芎Φ哪贻p人（21到30歲）會患上PTSD。 三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙流行病學(xué)張本等（1999）用CCMD-II-R調(diào)查了經(jīng)歷過唐山大地震的1813人，現(xiàn)患率為9.4‰;張本等（2002）調(diào)查了唐山大地震所致孤兒，23％出現(xiàn)PTSD；劉光雄等（2002）調(diào)查了車禍?zhǔn)录蟮娜巳?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有40.7%的人符合急性應(yīng)激障礙的診斷，38.3%符合PTSD的診斷；

與PTSD發(fā)生有關(guān)的創(chuàng)傷后因素是否具備足夠的安全感是否脫離創(chuàng)傷情境干預(yù)措施是否及時是否有良好的社會支持系統(tǒng)應(yīng)對的策略三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙1.異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷2.反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn)3.持續(xù)的警覺增高4.持續(xù)的回避PTSD臨床特點(diǎn)三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙1.異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷戰(zhàn)爭、虐待、強(qiáng)奸、暴力事件、綁架、重大交通事故三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙2.反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn)（最具特征性）

不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢反復(fù)出現(xiàn)觸景生情的精神痛苦短暫性意識分離狀態(tài)（閃回）三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙3.持續(xù)的警覺增高：

睡眠障礙：入睡困難或睡眠不深易激惹集中注意困難過分地?fù)?dān)驚受怕三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙4.持續(xù)的回避：

避免回想;回避相似情景、人和物交往減少、待人冷淡興趣減少變窄對創(chuàng)傷的選擇性遺忘對未來失去信心三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)

(1)突然遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件/處境

(2)反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)

(3)持續(xù)的警覺性增高

(4)對與刺激相似或有關(guān)的情景的回避

PDST的診斷(ICD-10)

三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙2.嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)：社會功能嚴(yán)重受損。3.病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1月。4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、心境障礙、急性應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥等。三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙其他創(chuàng)傷后障礙和疾病狀態(tài)急性應(yīng)激障礙焦慮障礙和強(qiáng)迫障礙抑郁癥人格障礙分離（轉(zhuǎn)換）癥狀精神病性障礙創(chuàng)傷性腦損傷三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙鑒別診斷三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療藥物治療抗抑郁藥起效慢至少1年心理治療認(rèn)知行為治療催眠療法團(tuán)體心理治療其他治療生物反饋治療MECTrTMS藥物治療三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙優(yōu)選藥物：舍曲林、帕羅西?。⊿SRIs類）和文拉法新（SNRIs類）根據(jù)癥狀可合并或輔助用藥。藥物起效時間較慢：4-6周起效改善睡眠可使用：哌唑嗪對噩夢是首選警覺性高、多動、分離癥狀：抗腎上腺素能藥物攻擊性：抗驚厥藥精神病性癥狀：非典型抗精神病藥不贊同習(xí)慣性使用苯二氮卓類藥

PTSD危機(jī)干預(yù)，提供支持，幫助病人接受所面臨的不幸與自身的反應(yīng)，鼓勵病人面對事件，表達(dá)、渲泄與創(chuàng)傷性事件相伴隨的情感。

認(rèn)識所具有的應(yīng)對資源，學(xué)習(xí)新的應(yīng)對方式

識別處理其他并存情緒

強(qiáng)化社會支持心理治療三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙教給病人各種技巧：

放松訓(xùn)練（系統(tǒng)的肌肉放松）

呼吸訓(xùn)練（學(xué)習(xí)緩慢的腹式呼吸）

正性思維（用積極想法替代消極想法）、自信訓(xùn)練（學(xué)會表達(dá)感受、意見和愿望）、想法終止（默念“停”消除令人痛苦的想法）焦慮處理三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙改變各種不合理的假設(shè)、信念來改善情緒

如創(chuàng)傷性事件的幸存者有強(qiáng)烈的自責(zé)

強(qiáng)奸的受害者可能責(zé)怪自己不夠小心

災(zāi)害幸存者可能感到自己未盡力，對親友的傷亡負(fù)有責(zé)任

認(rèn)知治療三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人面對與創(chuàng)傷有關(guān)的特定的情境、人、物體、記憶或情緒，暴露可以通過想象實(shí)現(xiàn)，也可以是真正進(jìn)入于某種情境，如在車禍后重新乘車或駕駛車輛。

反復(fù)的暴露可使病人認(rèn)識到他/她所害怕和回避的場所已經(jīng)不再危險，假如病人能夠堅持足夠長的時間不逃避，害怕的情緒就會逐漸消退。

暴露療法三、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙電影片段《從心開始》案例第四節(jié)適應(yīng)障礙第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)概述創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙定義適應(yīng)障礙(AdjustmentDisorder）是指具有易感個性（病前多有敏感、膽小、情感不穩(wěn)定的人格素質(zhì)）的個體，在明顯的生活環(huán)境改變或應(yīng)激性生活事件的影響下,出現(xiàn)的反應(yīng)性情緒障礙、適應(yīng)不良性行為障礙或社會功能受損。通常在遭遇生活事件后1個月內(nèi)起病，病程一般不超過半年。四、適應(yīng)障礙臨床特點(diǎn):（1）生活事件：有明顯的生活事件（不是災(zāi)難性的），尤其是生活環(huán)境和社會地位的變化如移民、退休、入學(xué)、家庭變遷、變換工作等。

四、適應(yīng)障礙（2）主要表現(xiàn)為情緒障礙

（焦慮、抑郁、害怕等）（3）同時可出現(xiàn)適應(yīng)不良的行為和生理功能障礙（退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律、失眠、食欲不振等）四、適應(yīng)障礙診斷

1.有明顯的生活事件（不是災(zāi)難性的）

2.易感個性和生活事件對精神障礙均起著重要作用。四、適應(yīng)障礙3.情緒障礙、行為障礙、生理功能障礙4.社會功能受損；5.病程6月<>1月6.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、心境障礙、神經(jīng)癥等.四、適應(yīng)障礙1.急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙鑒別項(xiàng)目適應(yīng)障礙急性應(yīng)激障礙PTSD共同點(diǎn)在嚴(yán)重或持久的精神創(chuàng)傷下直接引起的精神障礙，其臨床特點(diǎn)和病程經(jīng)過與創(chuàng)傷性體驗(yàn)有密切聯(lián)系