病理學(xué)Pathology第八章消化系統(tǒng)疾病胃炎胃潰瘍病理學(xué)教研室講解

病理學(xué)（Pathology）第八章消化系統(tǒng)疾病——胃炎、胃潰瘍

病理學(xué)教研室DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents0102慢性胃炎消化性潰瘍03急性胃炎大綱要求：1、掌握潰瘍病的病理變化、結(jié)局及并發(fā)癥。2、熟悉慢性胃炎的病理變化及臨床病理聯(lián)系；潰瘍病的臨床病理聯(lián)系。1、消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)習(xí)（1）消化系統(tǒng)由消化道和消化腺兩部分組成。（2）消化道是一條起自口腔延續(xù)咽、食道、胃、小腸、大腸、到肛門的很長(zhǎng)的肌性管道，其中經(jīng)過(guò)的器官包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）及大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸）等部（3）消化腺有小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對(duì)唾液腺（腮腺、下頜下腺、舌下腺）、肝臟和胰臟，它們均借助導(dǎo)管，將分泌物排入消化管內(nèi)。2、消化系統(tǒng)生理功能復(fù)習(xí)（1）消化系統(tǒng)的基本生理功能是攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、消化食物和吸收營(yíng)養(yǎng)、排泄廢物，這些生理的完成有利于整個(gè)胃腸道協(xié)調(diào)的生理活動(dòng)。（2）食物的消化和吸收，供機(jī)體所需的物質(zhì)和能量，食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)除維生素、水和無(wú)機(jī)鹽可以被直接吸收利用外，蛋白質(zhì)、脂肪和糖類等物質(zhì)均不能被機(jī)體直接吸收利用，需在消化管內(nèi)被分解為結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的小分子物質(zhì)，才能被吸收利用。復(fù)習(xí)消化系統(tǒng)是體內(nèi)易于發(fā)生疾病的部位，消化系統(tǒng)疾病是臨床上常見的疾病。在危害國(guó)人最嚴(yán)重的惡性腫瘤中，消化系統(tǒng)惡性腫瘤就占據(jù)4種，依次是食管癌、胃癌、大腸癌和肝癌。01急性胃炎概念病因及發(fā)病機(jī)制病理變化臨床病理聯(lián)系一、定義

急性胃炎是指不同病因所致的胃黏膜急性炎癥，是最常見的一種消化道疾病，常由理化因素及微生物感染引起，可以是彌漫性的全胃炎，也可局限于胃竇部或胃的其他部位。

臨床較為常見，在50-60歲的人群中，發(fā)病率高達(dá)60%-80%。01.急性胃炎二、病因和發(fā)病機(jī)制1、物理因素：進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱的食物和飲料、濃茶、咖啡、烈

酒、過(guò)于粗糙的食物，破壞黏膜屏障。2、化學(xué)因素：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、阿司匹林等。3、生物因素：細(xì)菌感染及其毒素，如金葡菌、沙門菌、大腸埃

希菌等。4、精神、神經(jīng)因素：神經(jīng)功能失調(diào)、急危重狀態(tài)、變態(tài)反應(yīng)等01.急性胃炎三、病理變化1、急性刺激性胃炎又稱“單純性胃炎”，常因暴飲暴食、進(jìn)食過(guò)冷過(guò)熱或刺激性食物及烈性酒等引起。

病變主要累及胃竇、胃體。胃鏡可見胃粘膜充血、水腫，重者可有黏膜糜爛。2、急性出血性胃炎

多由服藥不當(dāng)、過(guò)度酗酒、嚴(yán)重創(chuàng)傷及較大手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)等所致

胃鏡可見胃粘膜充血、出血、糜爛，嚴(yán)重者甚至可見多發(fā)性應(yīng)激性淺表潰瘍形成。01.急性胃炎三、病理變化3、腐蝕性胃炎

多因吞食強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性化學(xué)物質(zhì)所致。

病變多較嚴(yán)重，胃粘膜嚴(yán)重壞死，可累及深層組織甚至發(fā)生穿孔。4、急性感染性胃炎

較少見，由金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌等經(jīng)血行感染或胃外傷直接感染而引起的急性蜂窩織性胃炎。01.急性胃炎四、臨床病理聯(lián)系1、中上腹不適、疼痛，甚至劇烈的腹部絞痛2、厭食、惡心、嘔吐3、腹瀉、大便呈水樣4、嚴(yán)重癥狀：發(fā)熱、嘔血、便血、脫水、休克、酸中毒等5、查體：上腹部或臍周壓痛、腸鳴音亢進(jìn)——胃粘膜充血、水腫、出血、糜爛的病變程度不同01.急性胃炎02慢性胃炎概述病因及發(fā)病機(jī)制病理變化一、病因及機(jī)制02.慢性胃炎●長(zhǎng)期慢性刺激

●幽門螺旋桿菌感染

●十二指腸液反流

●自身免疫性損傷——長(zhǎng)期酗酒、辛辣食物、吸煙、水楊酸類藥物二、病理變化02.慢性胃炎

●

慢性淺表性胃炎

●慢性萎縮性胃炎

●慢性肥厚性胃炎

●疣狀胃炎類型1、慢性淺表性胃炎02.慢性胃炎肉眼觀：胃竇最多見，粘膜充血、水腫、深紅色，嚴(yán)重者點(diǎn)

狀出血、糜爛鏡下觀：淺層充血水腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮可有

壞死糜爛，無(wú)腺體萎縮2、慢性萎縮性胃炎病因復(fù)雜，部分由慢性淺表性胃炎遷延發(fā)展而來(lái)，可分為A型和B型，兩型胃炎胃粘膜病變疾病類似。01.慢性胃炎項(xiàng)目A型B型病因與自身免疫有關(guān)與吸煙、酗酒或?yàn)E用水楊酸類藥物有關(guān)病變部位以胃體部、胃底部多見以胃竇部多見血清中自身抗體陽(yáng)性（90%）陰性胃酸分泌明顯降低中度降低或正常惡性貧血常有無(wú)伴發(fā)消化性潰瘍無(wú)高好發(fā)于國(guó)外多見我國(guó)多見2、慢性萎縮性胃炎A型與自身免疫有關(guān)，多伴有惡性貧血，主要在胃體、胃底部B型在胃竇部，累及全層粘膜變薄、皺壁平、小血管清晰、由橘紅色→污灰、灰綠色2、慢性萎縮性胃炎02.慢性胃炎鏡下觀：a.胃粘膜萎縮，腺體減少甚至消失

b.粘膜上皮、固有膜內(nèi)淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴

濾泡形成

c.可伴有腸上皮化生和及腺體擴(kuò)張正常萎縮2、慢性萎縮性胃炎02.慢性胃炎腸上皮化生、腺上皮擴(kuò)張腸上皮化生：多見于胃竇部，腺上皮細(xì)胞為杯狀細(xì)胞、腸吸收細(xì)胞和潘氏（Paneth)細(xì)胞所取代。假幽門腺化生：多見于胃體和胃底部，腺體的壁細(xì)胞和主細(xì)胞消失，為類似幽門腺的粘液分泌細(xì)胞所取代?；衬涌梢娤袤w萎縮及慢性炎癥腸上皮化生臨床病理聯(lián)系02.慢性胃炎◆消化不良、食欲不佳、腹部不適

◆有或無(wú)惡性貧血

◆不完全性大腸腺化生與腸型胃癌發(fā)生關(guān)系密切結(jié)局◆痊愈;

◆伴有重度異型增生有可能癌變3、慢性肥厚性胃炎02.慢性胃炎肉眼觀：①粘膜肥厚，皺襞加深，變寬，形似腦回；粘膜皺壁上可見橫裂②粘膜隆起頂端往往伴糜爛或潰瘍

鏡下觀：①粘膜層增厚，黏膜肌肥厚②腺體增生、肥大

③固有層慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯4、疣狀胃炎02.慢性胃炎肉眼觀：①粘膜表面結(jié)節(jié)狀/不規(guī)則突起

②中央有凹陷，形似豆疹狀

鏡下觀：①凹陷處胃粘膜上皮變性、壞死脫落②表面急性炎性滲出物覆蓋03消化性潰瘍概述病因及發(fā)病機(jī)制病理變化結(jié)局及合并癥臨床病理聯(lián)系一、概述1、定義：消化性潰瘍病，是以胃或十二指腸黏膜及胃壁或

腸壁慢性破壞性病變?yōu)橹鳎纬陕匝仔詽優(yōu)?/p>

特征的一種常見病2、類型：包括十二指腸潰瘍（DU）和胃潰瘍（GU）3、本病特征：周期性反復(fù)發(fā)作，呈慢性經(jīng)過(guò)，可自愈

4、臨床特點(diǎn)：周期性上腹部疼痛、返酸、噯氣等

5、發(fā)病情況：發(fā)病率5%左右，20～50歲青壯年多見，男/女

為2-4/1十二指腸潰瘍約70%，胃潰瘍約25%，復(fù)

合性潰瘍約5%03.消化性潰瘍二、病因及發(fā)病機(jī)制03.消化性潰瘍外因

◆感染：幽門螺旋桿菌（HP）；

◆藥物：阿司匹林，皮質(zhì)醇等；

◆吸煙：比不吸煙者高兩倍

◆其他：飲酒、冷或熱的食物、

膽汁返流等。內(nèi)因

◆遺傳，家族傾向；

◆性別：男性＞女性；

◆精神神經(jīng)內(nèi)分泌因素：迷走

神經(jīng)功能↑→胃酸↑→潰瘍

形成。消化性潰瘍是外因和內(nèi)因共同作用的結(jié)果。注意：O型血者發(fā)病率為其他1.5～2倍二、病因及發(fā)病機(jī)制03.消化性潰瘍潰瘍形成因素：胃粘膜的屏障功能↓+胃液的消化作用1.幽門螺旋桿菌（HP）感染●HP破壞胃粘膜的防御屏障；

●HP破壞的主要靶點(diǎn)是：①黏膜的上皮細(xì)胞

②固有層內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞→血栓形成→黏膜缺血二、病因及發(fā)病機(jī)制03.消化性潰瘍2.胃粘膜屏障功能降低二、病因及發(fā)病機(jī)制03.消化性潰瘍3.胃酸、胃蛋白酶自我消化作用——潰瘍形成直接原因

正常屏障：被覆上皮，粘液層(0.5～2.5mm)，HCO3-；

屏障破壞：胃粘膜糜爛，胃酸的逆向擴(kuò)散二、病因及發(fā)病機(jī)制03.消化性潰瘍?nèi)?、病理變?3.消化性潰瘍（1）胃潰瘍?nèi)庋塾^：

1、多位于胃小彎近幽門部，尤其胃竇部多見

2、潰瘍多圓形或橢圓形3、D<2.0cm4、多為1個(gè)三、病理變化03.消化性潰瘍（1）胃潰瘍?nèi)庋塾^：

1、多位于胃小彎近幽門部，尤其胃竇部多見

2、潰瘍多圓形或橢圓形3、D<2.0cm4、多為1個(gè)三、病理變化03.消化性潰瘍（1）胃潰瘍?nèi)庋塾^：

5、潰瘍邊緣整齊，狀如刀割；賁門側(cè)-深，潛掘狀，幽門側(cè)-淺，階梯狀；6、底部平坦，7、深淺不一，可達(dá)肌層甚至漿膜層

8、周圍粘膜皺壁放射狀向潰瘍集中。病理變化

㈠好發(fā)部位:

胃潰瘍:

胃竇部

十二指腸潰瘍:

十二指腸球部的前壁或后壁

㈡潰瘍特點(diǎn):1.胃潰瘍:(1)肉眼:

一個(gè)，圓形或橢圓形，直徑多在1~2.5cm以內(nèi)。潰瘍邊緣整齊，狀如刀切。潰瘍底部平坦,深者可達(dá)肌層甚至漿膜層。

本例為惡性腫瘤引起胃潰瘍（胃鏡三）03.消化性潰瘍（2）十二指腸潰瘍?nèi)庋塾^：

與胃潰瘍大體病理一致

①多發(fā)生于球部，以前壁或后壁多見②較胃潰瘍小、淺，D<1.0cm，易愈合胃及十二指腸復(fù)合性潰瘍病三、病理變化03.消化性潰瘍胃、十二指腸潰瘍鏡下觀潰瘍底部由淺至深有四層組織

①炎性滲出層：炎性滲出物（少量纖維蛋白+中性粒細(xì)胞）

②壞死組織層：紅染、無(wú)結(jié)構(gòu)的壞死組織碎片03.消化性潰瘍潰瘍病鏡下觀③肉芽組織層：成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管等

④瘢痕組織層：大量膠原纖維和少數(shù)纖維細(xì)胞鏡下觀：03.消化性潰瘍(2)鏡下:

分為四層①滲出層;②壞死層;③新鮮的肉芽組織層;④瘢痕層；

A.在瘢痕組織中可見增生性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎.

B.潰瘍底部的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維常發(fā)生變性、斷裂、小球狀增生。

此外，潰瘍病四、臨床病理聯(lián)系03.消化性潰瘍1、規(guī)律性上腹痛

疼痛性質(zhì)：鈍痛、燒灼痛或饑餓樣痛；

劇痛－－穿孔

◆胃潰瘍：進(jìn)食后痛（因?yàn)槲该谒?，胃酸↑）?/p>

◆十二指腸潰瘍：空腹痛，饑餓痛，夜間痛（迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃酸↑）2.噯氣、反酸原因：幽門梗阻時(shí)胃排空受阻，胃內(nèi)食物發(fā)酵3.惡心、嘔吐原因：潰瘍高度活動(dòng)、疼痛明顯伴有幽門梗阻；幽門痙攣或胃逆蠕動(dòng)4.X線鋇餐檢查：龕影五、潰瘍病的結(jié)局及并發(fā)癥03.消化性潰瘍愈合——肉芽組織增生填補(bǔ)，形成瘢痕；黏膜上皮再生覆蓋潰瘍面，使之愈合五、潰瘍病的并發(fā)癥03.消化性潰瘍1.出血●最常見的并發(fā)癥，約占10%—35%；

●少量出血：毛細(xì)血管破裂，大便潛血+；

大出血：較大的血管破裂，嘔出咖啡色內(nèi)

容物，柏油樣大便，出血性休克2.穿孔●最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，約占5%；

●急性穿孔：彌漫性腹膜炎；

慢性穿孔：多見于十二指腸的后

壁潰瘍，局限性腹膜炎五、潰瘍病并發(fā)癥03.消化性潰瘍3.幽門梗阻●潰瘍反復(fù)發(fā)作→大量纖維增生→疤痕

收縮→幽門狹窄；

●炎癥刺激→幽門部粘膜充血+括約肌痙

攣→幽門梗阻。

注意：此梗阻經(jīng)內(nèi)科治療（水腫消退、痙

攣解除）即緩解。4.癌變●胃潰瘍癌變機(jī)會(huì)較多（約1%）

●十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變。約3%章節(jié)測(cè)驗(yàn)1、慢性淺表性胃炎與慢性萎縮性胃炎最主要的區(qū)別是

（）

A.黏膜充血水腫B.淋巴濾泡形成C.炎細(xì)胞浸潤(rùn)D.固有腺體萎縮常伴有腸上皮化生2、慢性萎縮性胃炎最具特征的病理變化是

（）A.粘膜變薄、腺體減少B.假幽門腺化生C.腸上皮化生D.腺體異型增生3、關(guān)于慢性萎縮性胃炎的病理特點(diǎn)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

（）A.胃粘膜萎縮變薄B.腺體變小，并可有囊性擴(kuò)張C.腸上皮化生D.胃粘膜充血水腫，有點(diǎn)狀出血或糜爛4、慢性淺表性胃炎的病理特點(diǎn)是

（）A.黏膜水腫伴大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)B.黏膜淺層腺體減少C.黏膜淺層腺體增生D.淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)于黏膜淺層或全層章節(jié)測(cè)驗(yàn)5、潰瘍底部的組織學(xué)改變是

（）A.炎性滲出B.組織壞死C.肉芽組織形成D.以上都對(duì)6、有關(guān)潰瘍病的敘述，下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的

（）A.局部潰瘍的形成是胃壁組織被胃酸和胃蛋白酶消化的結(jié)果B.好發(fā)部位在賁門部C.潰瘍直徑多在50px之內(nèi)D.潰瘍表面有炎性滲出7、胃潰瘍病變位置最常見于（）

A.胃前壁B.胃后壁C.胃大彎及胃底D.胃小彎近幽門處8、復(fù)合性潰瘍病是指

（）A.慢性萎縮性胃炎并發(fā)潰瘍病B.胃潰瘍病并發(fā)胃癌C.胃和十二指腸同時(shí)有潰瘍形成D.胃潰瘍并發(fā)穿孔章節(jié)測(cè)驗(yàn)9、消化性潰瘍的常見并發(fā)癥下列那項(xiàng)是錯(cuò)誤的

（）A.嘔血和柏油樣便B.脫水和酸中毒

C.幽門梗阻

D.穿孔10、胃潰瘍的合并癥最常見的是

（）A.梗阻B.穿孔C.出血D.癌變11、潰瘍病時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)下述哪種臨床表現(xiàn)（）A.周期性上腹疼痛B.右下腹疼痛C.嘔吐D.反酸、噯氣章節(jié)測(cè)驗(yàn)12、胃潰瘍的大體形態(tài)通常是什么？（）A.2.5cm以上火山口狀或不規(guī)則潰瘍B.2.5cm以內(nèi)圓形潰瘍，邊緣不整齊，如火山口狀C.2.5cm以上較深潰瘍，邊緣呈火山口狀D.2.5cm以內(nèi)圓形潰瘍，邊緣整齊，如刀切狀13、下列關(guān)于十二指腸潰瘍病的敘述錯(cuò)誤的是（）A.一般比胃潰瘍小B.比胃潰瘍更容易穿孔C.比胃潰瘍更容易癌變D.組織結(jié)構(gòu)與胃潰瘍相似思考題一、填空題：1、潰瘍病鏡下分-----、------、------、-------。2、潰瘍病并發(fā)癥-----、-----、-----、--------。3、慢性胃炎分-------、-----、-----類。

謝謝病例二

老年患者，男，62歲。因“反復(fù)上腹痛20年，加重1個(gè)月，暈厥伴黑便19小時(shí)”入院。

患者20年前無(wú)誘因間斷出現(xiàn)上腹隱痛，呈燒灼樣疼痛，伴有反酸、噯氣，與進(jìn)食無(wú)明顯相關(guān)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，曾多次體檢提示幽門螺旋桿菌陽(yáng)性，未予以重視，自服胃藥后緩解，未系統(tǒng)診治。1個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，腹痛加重，未予以重視。19小時(shí)前患者突覺(jué)上腹部不適,頭暈,心悸,大汗,并出現(xiàn)暈厥,無(wú)四肢抽搐,無(wú)二便失禁，排不成形黑便3次，總量約1000ml，無(wú)惡心嘔血，遂來(lái)我院就診，行胃鏡檢查示“復(fù)合潰瘍”為進(jìn)一步系統(tǒng)治療入院。病程中患者無(wú)發(fā)熱，咳嗽，咳白色粘痰，無(wú)胸悶氣短，無(wú)胸痛，飲食睡眠尚可，24小時(shí)尿量1800ml，體重未見明顯下降。病案討論病例二

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史,預(yù)防接種隨人群,否認(rèn)手術(shù)外傷史,無(wú)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。查體：T:36.0℃，

P88次/分，BP:103/69mmlHg,

R20次/分，神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫天。頭如常，雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟,氣管居中。胸廓對(duì)稱，胸部無(wú)壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音,心音鈍,節(jié)律規(guī)整,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟,未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛,無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩痛陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴約4次/分,未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過(guò)水聲,雙下肢無(wú)浮腫,雙側(cè)病理征陰性。病案討論病例二輔助檢查:14年09月15日血常規(guī):

WBC:11.00

X

109/L,

RBC:

4.09

X

1012/L,

HGB:

111

g

/

L,

HCT:

33.90%,

PLT:

259х109

/

L，N:

65.0%,

胃鏡：于胃竇小彎側(cè)可見2處潰瘍大小約1.0*1.0cm，0.3*0.4cm，表面白苔及陳舊血痂，周邊粘膜充血、水腫。十二指腸球后壁可見1個(gè)潰瘍，大小約0.3*0.4cm，表面白苔，周邊粘膜充血水腫，球后及降部粘膜光滑、色澤正常。病案討論14年09月16日凝血四項(xiàng):纖維蛋白原2.37g/L；凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.06(INR);凝血酶時(shí)間17.6s；活化部分凝血酶時(shí)間27.0s

腎功能：尿素15.51mmol/L；肌酐99.0umol/L。電解質(zhì)：鈣2.23mmol/L，鉀5.0mmol/L，鎂0.74mmol/L，鈉137.3mmo/L,磷0.74mmol/L,氯105.0nmol/L。心肌酶:肌酸激酶同工酶11.7U/L,乳酸脫氫酶135.5U/L?？偰懝檀?.84(mm