中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識2016

中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組（2017年3月）姚綱隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，我國高尿酸血癥(hypemricemia，HUA)的患病率逐年增高，并呈年輕化趨勢，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。血尿酸升高除可引起痛風(fēng)之外，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。既往部分學(xué)科已從本專業(yè)出發(fā)制定了相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R，各有側(cè)重。1.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會于2013年制定了《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會于2016年制定了《中國痛風(fēng)診療指南》本共識發(fā)表于《中華內(nèi)科雜志》2017年第3期，是我國首個HUA相關(guān)疾病的多學(xué)科專家共識，參照系統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，邀請風(fēng)濕免疫、腎臟、內(nèi)分泌代謝、心血管、神經(jīng)、泌尿和中醫(yī)科等學(xué)科專家共同討論、制定而成，旨在推動多學(xué)科協(xié)作，指導(dǎo)和規(guī)范HUA相關(guān)疾病的臨床實踐。一、HUA定義根據(jù)流行病學(xué)資料，既往HUA定義為正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420umol／L，女性>360umol／L。因尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420umoL／L(不分性別)，超過此值可引起尿酸鹽結(jié)晶析出，在關(guān)節(jié)腔和其他組織中沉積。因此，本共識將血尿酸水平>420umol／L(7mg／dl)定義為HUA。二、HUA流行病學(xué)血尿酸水平受年齡、性別、種族、遺傳、飲食習(xí)慣、藥物、環(huán)境等多種因素影響。近年來HUA患病率總體呈現(xiàn)增長趨勢，我國不同地區(qū)HUA患病率存在較大的差別，為5.46％～19.30％，其中男性為9.2％～26.2％，女性為0.7％～10.5％。痛風(fēng)的患病率各地報道0.86％～2.20％不等，其中男性為1.42％～3.58％，女性為0.28％～0.90％。HUA及痛風(fēng)的患病率隨年齡增長而增高，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，沿海高于內(nèi)陸。內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸道、膽道排泄1/3進入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg三、HUA系統(tǒng)性損害的病理生理三、HUA系統(tǒng)性損害的病理生理正常情況下，體內(nèi)尿酸產(chǎn)生和排泄保持平衡，凡導(dǎo)致尿酸生成過多和／或排泄減少的因素均可導(dǎo)致HUA。尿酸生成過多：約占HUA的5%～10%，見于特發(fā)性、富含嘌呤飲食、溶血、骨髓增生性疾病、銀屑病、橫紋肌溶解、運動、飲酒、肥胖等。尿酸排泄減少：約占HUA的90%，見于特發(fā)性、腎功能不全、多囊腎、糖尿病、尿崩癥、高血壓、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒、鈹中毒、甲減、甲亢、唐氏綜合征等?；旌闲詸C制：約占HUA的5%，見于葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、果糖-1-磷酸醛縮酶缺乏、飲酒、休克。高尿酸血癥與多個靶器官危害密切相關(guān)尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石血尿酸刺激血管壁動脈粥樣硬化尿酸鹽沉積于腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸性腎結(jié)石尿酸鹽沉積于胰島β細(xì)胞外周及肌肉組織關(guān)節(jié)畸形尿毒癥冠心病/高血壓/腦卒中糖尿病胰島素分泌減少胰島素抵抗

母義明、李長貴等，實用痛風(fēng)病學(xué).HUA和痛風(fēng)診斷

(一)HUAHUA：正常飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平>420umol/L即可診斷。年齡<25歲、具有痛風(fēng)家族史的HUA患者需排查遺傳性嘌呤代謝異常疾病。(二)痛風(fēng)痛風(fēng)：HUA患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)，也有學(xué)者僅將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)。根據(jù)病程，痛風(fēng)可分為4期：(1)無癥狀HUA期；(2)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期；(3)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期；(4)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。痛風(fēng)診斷要點1.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：中青年男性多見，常首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，或踝、膝等關(guān)節(jié)。起病急驟，24h內(nèi)發(fā)展至高峰。初次發(fā)病常累及單個關(guān)節(jié)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可完全自然緩解，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)逐漸增多，可累及上肢，癥狀持續(xù)時間延長，兩次關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期縮短。2.痛風(fēng)石：未經(jīng)治療的患者首發(fā)癥狀20年后約70％可出現(xiàn)痛風(fēng)石，常出現(xiàn)于第一跖趾、耳廓、前臂伸面、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部位。痛風(fēng)石可小如芝麻，大如雞蛋或更大，受擠壓后可破潰或形成瘺管，有白色豆腐渣樣排出物。痛風(fēng)臨床表現(xiàn)3.關(guān)節(jié)液檢查：急性期關(guān)節(jié)滑囊液偏振光顯微鏡下可見雙折光的針形尿酸鈉晶體，具有確診價值。4.關(guān)節(jié)B超檢查：關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見典型的“暴雪征”和“雙軌征”，具有診斷價值。關(guān)節(jié)內(nèi)點狀強回聲及強回聲團伴聲影是痛風(fēng)石常見表現(xiàn)。5.雙能(源)CT：特異性區(qū)分組織與關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶，具有診斷價值。6.X線：早期急性關(guān)節(jié)炎可見軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨緣破壞、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、關(guān)節(jié)間隙狹窄；痛風(fēng)石沉積者可見骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損，邊緣銳利，缺損呈半圓形或連續(xù)弧形，骨質(zhì)邊緣可有骨質(zhì)增生反應(yīng)。80歲男性患者，痛風(fēng)史30年。NEnglJMed，2005診斷痛風(fēng)既往多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，符合3項中任意1項即可分類為痛風(fēng)。近年關(guān)節(jié)B超檢查和雙能CT檢查逐漸普及，建議采用2015年ACR／歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出的ACR／EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)表中分值相加≥8分即分類為痛風(fēng)。目前研究顯示，2015年分類標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)、全面、系統(tǒng)，診斷痛風(fēng)的敏感性顯著提高。痛風(fēng)診斷2015年ACR最新痛風(fēng)診斷量化賦分建議標(biāo)準(zhǔn)分類得分臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)部位和數(shù)目踝關(guān)節(jié)/足中段（單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)）1第一跖趾關(guān)節(jié)（單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)）2特異性癥狀數(shù)目（個）（紅腫、明顯疼痛、活動受限）1個12個23個3典型發(fā)作次數(shù)（符合2-3條為典型發(fā)作；1、疼痛達峰時間＜24小時；2、癥狀緩解時間＜14天；3、間歇期）單次典型發(fā)作1多次典型發(fā)作2痛風(fēng)石有4實驗室指標(biāo)血尿酸水平（未使用降尿酸藥物；急性發(fā)作4周后；任意時間的最高值）360～479μmol/L2480～599μmol/L3≥600μmol/L4影像學(xué)超聲或雙能CT發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積有4X線示痛風(fēng)骨侵蝕表現(xiàn)有4(三)并發(fā)癥痛風(fēng)患者最常見表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但長期HUA可引起和／或加重其他多器官損傷，并發(fā)腎臟病變(急性尿酸性腎病、慢性尿酸鹽腎病、腎石癥)、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及卒中等。五、HUA防治（一）患者管理HUA及痛風(fēng)一經(jīng)確診，應(yīng)立即對患者進行宣教及生活方式干預(yù)。HUA患者需要綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的臨床癥狀或體征，決定藥物起始治療時機，并制定相應(yīng)的治療目標(biāo)，進行分層管理。高危人群管理：對一級親屬中有HUA或痛風(fēng)患者，久坐、高嘌呤高脂飲食等不良生活方式者，存在肥胖、代謝異常性疾病(如糖代謝異常、血脂紊亂、非酒精性脂肪肝等)、心腦血管疾病(如高血壓、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性腎臟病等高危人群，應(yīng)定期監(jiān)測血尿酸水平，盡早發(fā)現(xiàn)并診治HUA或痛風(fēng)。(二)生活方式干預(yù)1．提倡低嘌呤均衡飲食，限制每日總熱量攝入。富含嘌呤的蔬菜(萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆類及豆制品與HUA及痛風(fēng)發(fā)作無明顯相關(guān)性。鼓勵患者多食用新鮮蔬菜，適量食用豆類及豆制品(腎功能不全者須在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下食用)。2．大量飲水可縮短痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時間，減輕癥狀。心腎功能正常者需維持適當(dāng)?shù)捏w內(nèi)水分，多飲水，維持每日尿量2000～3000ml。可飲用牛奶及乳制品(尤其是脫脂奶和低熱量酸奶)，避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料?？Х扰cHUA及痛風(fēng)的關(guān)系尚無定論。3．水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險。HUA患者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。4．酒精攝入可增加HUA患者痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險。HUA患者禁飲黃酒、啤酒和白酒。紅酒是否增加血尿酸水平存在爭議。5．肥胖增加HUA患者發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險，減輕體重可有效降低血尿酸水平。建議HUA患者將體重控制在正常范圍(BMI18.5～23.9kg/m2)。6．規(guī)律運動可降低痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，減少HUA相關(guān)死亡。鼓勵HUA患者堅持適量運動。建議每周至少進行150min(30min/d×5d/周)中等強度[運動時心率在(220-年齡)×(50％～70％)范圍內(nèi)]的有氧運動。運動中應(yīng)當(dāng)避免劇烈運動或突然受涼誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。7．吸煙或被動吸煙增加HUA和痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)戒煙、避免被動吸煙。(三)藥物治療HUA經(jīng)非藥物干預(yù)療效不佳時采用藥物治療。治療方案需個體化、分層、達標(biāo)、長程管理，逐步調(diào)整劑量，避免短期內(nèi)血尿酸水平波動過大誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。1.降尿酸治療2.堿化尿液治療3.痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療4.降尿酸治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防1．降尿酸治療臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄兩類，需根據(jù)病因、合并癥及肝、腎功能選擇藥物。降尿酸藥物起始治療及治療目標(biāo)＜5＞9＞8＜7＜6出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作時尿酸最終控制目標(biāo)痛風(fēng)初始控制目標(biāo)所有對象開始降尿酸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，或出現(xiàn)腎功能損害，有心血管疾病或心血管危險因素，開始降尿酸單位：mg/dl無痛風(fēng)，無心血管疾病或心血管危險因素的患者尿酸控制目標(biāo)

[13].2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.母義明、李長貴等，實用痛風(fēng)病學(xué).300μmol/L360μmol/L420μmol/L480μmol/L540μmol/L1mg/dl≈60μmol/L起始切點控制目標(biāo)(1)抑制尿酸生成藥物

該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成。常用藥物包括別嘌醇和非布司他等。別嘌醇：成人初始劑量50～100mg／d，每2～5周測血尿酸水平1次，未達標(biāo)患者每次可遞增50～100mg，最大劑量600mg／d。腎功能不全患者起始劑量每日不超過1.5mg／eGFR。G3～4期患者推薦劑量為50～100mg／d；G5期患者禁用。副作用：別嘌醇可引起皮膚過敏反應(yīng)及肝腎功能損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生致死性剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)綜合征。HLA-B*5801基因陽性、應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素。HLA-B*5801基因在中國(漢族)、韓國、泰國人中陽性率顯著高于白種人，推薦在服用別嘌醇治療前進行該基因篩查，陽性者禁用。輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型、大皰性表皮壞死松解型、剝脫性皮炎型別嘌醇引起的皮疹(1)抑制尿酸生成藥物非布司他：新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑。初始劑量20～40mg／d，2～5周后血尿酸不達標(biāo)者，逐漸加量，最大劑量80mg／d。因其主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕中度腎功能不全(G1～3期)患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全(G4～5期)患者慎用。副作用：包括肝功能損害、惡心、皮疹等。(2)促尿酸排泄藥物苯溴馬隆：通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運蛋白-1，抑制腎小管尿酸重吸收而促進尿酸排泄，降低血尿酸水平。成人起始劑量25～50mg／d，2～5周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75mg／d或100mg／d，早餐后服用?？捎糜谳p中度腎功能異?；蚰I移植患者：eGFR20～60ml／min·1.73m2推薦50mg／d；eGFR<20ml／min·1.73m2或尿酸性腎石癥患者禁用。服用時須堿化尿液，將尿液pH值調(diào)整至6.2～6.9，心腎功能正常者維持尿量2000ml以上。副作用：胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。(3)新型降尿酸藥物：包括尿酸酶和選擇性尿酸重吸收抑制劑。尿酸酶：將尿酸分解為可溶性產(chǎn)物排出。包括拉布立酶和普瑞凱希。拉布立酶：是一種重組尿酸氧化酶，主要用于預(yù)防和治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的急性HUA，尤其適用于放化療所致的HUA。普瑞凱希：是一種聚乙二醇重組尿酸氧化酶，適用于大部分難治性痛風(fēng)，可用于其他藥物療效不佳或存在禁忌證的成年難治性痛風(fēng)患者。主要不良反應(yīng)包括嚴(yán)重心血管事件、輸液反應(yīng)和免疫原性反應(yīng)。選擇性尿酸重吸收抑制劑：RDEA594(1esinurad)通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運蛋白-1和有機酸轉(zhuǎn)運子4發(fā)揮療效，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑仍不能達標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。服藥的同時加強水化，服藥前須評估腎功能，G3b～5期患者不建議使用。2．堿化尿液治療接受降尿酸藥物，尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者及尿酸性腎石癥患者，推薦將尿pH值維持在6.2～6.9，以增加尿中尿酸溶解度。尿pH值過高增加磷酸鈣和碳酸鈣等結(jié)石形成風(fēng)險。(1)碳酸氫鈉：適用于慢性腎功能不全合并HUA和(或)痛風(fēng)患者。起始劑量0.5～1.0g口服，3次／d，與其他藥物相隔1～2h服用。主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適，長期應(yīng)用需警惕鈉負(fù)荷過重及高血壓。(2)枸櫞酸鹽制劑：包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉，以前者最為常用。枸櫞酸鹽是尿中最強的內(nèi)源性結(jié)石形成抑制物，同時可堿化尿液，增加尿尿酸溶解度，溶解尿酸結(jié)石并防止新結(jié)石的形成。枸櫞酸氫鉀鈉起始劑量2.5～5.0g／d，服用期間需監(jiān)測尿pH值以調(diào)整劑量。急性腎損傷或慢性腎衰竭(G4～5期)、嚴(yán)重酸-堿平衡失調(diào)及肝功能不全患者禁用。3．痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療急性發(fā)作期治療目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢、局部冷敷。盡早給予藥物控制急性發(fā)作，越早治療效果越佳。秋水仙堿或非甾體類消炎藥(NSAIDs)是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥。急性發(fā)作累及1～2個大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)使用。(1)秋水仙堿：通過抑制白細(xì)胞趨化、吞噬作用及減輕炎性反應(yīng)發(fā)揮止痛作用。推薦在痛風(fēng)發(fā)作12h內(nèi)盡早使用，超過36h后療效顯著降低。起始負(fù)荷劑量為1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg，1～3次／d。使用細(xì)胞色素P4503A4酶或磷酸化糖蛋白抑制劑者(如環(huán)孢素A、克拉霉素、維拉帕米、酮康唑等)避免使用秋水仙堿。副作用：隨劑量增加而增加，常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)時應(yīng)立即停藥；少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，超過正常值2倍時須停藥；腎臟損害可見血尿、少尿、腎功能異常，腎功能損害患者須酌情減量。eGFR35～ml／min·1.73m2時每日最大劑量0.5mg；eGFR10～34ml／min·1.73m2時每次最大劑量0.5mg，隔日1次；eGFR<10ml／min·1.73m2或透析患者禁用。秋水仙堿可引起骨髓抑制，使用時注意監(jiān)測血常規(guī)。(2)NSAIDs：包括非選擇性環(huán)氧化酶(COX)抑制劑和COX-2抑制劑兩種，若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。副作用：非選擇性COX抑制劑主要存在消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等胃腸道不良反應(yīng)，對于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX-2抑制劑，其胃腸道不良反應(yīng)可降低50％；活動性消化道潰瘍／出血，或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍／出血病史者為所有NSAIDs使用禁忌證。COX-2抑制劑可能引起心血管事件的危險性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用過程中需監(jiān)測腎功能，嚴(yán)重慢性腎臟病(G4～5期)未透析患者不建議使用。常用NSAIDs類藥物常用鎮(zhèn)痛藥物治療痛風(fēng)劑量不良事件及禁忌吲哚美辛50mg/tid消化性潰瘍；胃灼熱；水腫；高鉀、鈉血癥雙氯芬酸150mg/tid消化道潰瘍；皮膚及附屬器官變態(tài)反應(yīng)等塞來昔布200mg/tid眩暈，腹痛，磺胺過敏慎用布洛芬800mg/tid消化道安全性，水腫等依托考昔120mg/tid輕微，老年人長期應(yīng)用需關(guān)注心血管2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-899(3)糖皮質(zhì)激素：主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限的患者以及腎功能不全患者。全身給藥時，口服潑尼松0.5mg/kg·d連續(xù)用藥5～10d停藥，或者0.5mg/kg·d用藥2～5d后逐漸減量，總療程7～10d。不宜口服用藥時，可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng)，避免使用長效制劑。急性發(fā)作僅累及1～2個大關(guān)節(jié)，全身治療效果不佳者，可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素，避免短期內(nèi)重復(fù)使用。(4)新藥（IL-1受體拮抗劑）治療：NSAIDs、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素治療無效的難治性急性痛風(fēng)，或者當(dāng)患者使用上述藥物有禁忌時，可以考慮IL-1受體拮抗劑治療。痛風(fēng)像火柴——NSAIDS和糖皮質(zhì)激素?fù)錅缁鸩窕鹈缜锼蓧A使火柴潮濕降尿酸藥物把火柴拿走…4．降尿酸治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防由于血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時應(yīng)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。首選口服小劑量秋水仙堿，推薦劑量0.5～1.0mg／d，輕度腎功能不全無需調(diào)整劑量，定期監(jiān)測腎功能；中度腎功能不全患者劑量減半，0.5mg隔日1次口服或酌情遞減；重度腎功能不全或透析患者避免使用。秋水仙堿無效時采用NSAIDs，使用時關(guān)注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應(yīng)。秋水仙堿和NSAIDs療效不佳或存在使用禁忌時改用小劑量潑尼松或潑尼松龍(≤10mg／d)，同時注意監(jiān)測和預(yù)防骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。預(yù)防治療維持3～6個月，根據(jù)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況酌情調(diào)整。無痛風(fēng)發(fā)作病史的HUA患者接受降尿酸治療時不推薦使用預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物，但應(yīng)告知有誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。一旦發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)及時治療，并且考慮后續(xù)預(yù)防用藥的必要性。5．痛風(fēng)石治療痛風(fēng)石患者經(jīng)積極治療，血尿酸降至300umoL／L以下維持6個月以上，痛風(fēng)石可逐漸溶解、縮小。對于痛風(fēng)石較大，壓迫神經(jīng)或痛風(fēng)石破潰，經(jīng)久不愈者可考慮手術(shù)治療，但患者術(shù)后仍須接受規(guī)范化綜合治療。(四)中醫(yī)中藥中醫(yī)藥干預(yù)本病強調(diào)養(yǎng)治并舉、病證結(jié)合、分期而論的原則?；颊咂剿匾松骺诠?jié)欲，避免飲酒或過食肥甘厚膩，可長期服用能糾正體質(zhì)偏頗的食療如薏苡仁、芡實、山藥等，同時通過運動，增強體質(zhì)、調(diào)攝精神，起到防病治病作用。治療上，HUA無論有無臨床癥狀，健脾泄?jié)峄贋榛局畏?，貫穿治療始終，常用藥物有薏苡仁、土茯苓、菝葜、萆薢、虎杖等。(五)多學(xué)科聯(lián)合診療HUA常伴隨其他系統(tǒng)疾病，如其他代謝性疾病、腎臟疾病、心腦血管疾病等。治療合并這些疾病的HUA時應(yīng)遵循多學(xué)科聯(lián)合治療原則。1．HUA與腎臟疾病HUA時尿酸鹽沉積在腎臟可直接導(dǎo)致慢性尿酸鹽腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性腎石癥；另一方面，腎臟疾病影響尿酸的排泄，發(fā)生繼發(fā)性HUA，HUA又可導(dǎo)致或加重腎臟疾病。HUA已證實是慢性腎臟病的獨立危險因素。(1)慢性尿酸鹽腎病：HUA患者出現(xiàn)腎小管功能障礙，如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等，提示存在慢性尿酸鹽腎病。尿酸升高水平與腎功能損傷程度可不匹配，排除其他慢性腎臟病后可考慮診斷，確診往往需要腎活檢證實腎組織中有尿酸鹽結(jié)晶沉積。晚期慢性尿酸鹽腎病可導(dǎo)致腎小球濾過率下降和慢性腎衰竭。慢性尿酸鹽腎病一旦確診即開始非藥物治療，療效不佳者根據(jù)尿酸水平及合并癥開始藥物治療。出現(xiàn)腎功能損害G2期及以上、尿酸性腎石癥患者血尿酸超過480umol／L即開始降尿酸治療，治療目標(biāo)值<360umol／L。如合并嚴(yán)重痛風(fēng)(如痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)頻繁發(fā)作)患者應(yīng)更嚴(yán)格控制血尿酸水平，治療目標(biāo)值<300umol／L，但不建議降至180umol／L以下。(2)急性尿酸性腎?。菏菄?yán)重的HUA導(dǎo)致過量尿酸沉積并阻塞腎小管引起的少尿或無尿性急性腎損傷，可發(fā)生尿路梗阻，出現(xiàn)腰痛、少尿或無尿。急性腎損傷若合并血尿酸顯著升高(>900umol／L)應(yīng)考慮急性尿酸性腎病，確診常需腎活檢，偏振光顯微鏡可見到腎小管腔內(nèi)尿酸結(jié)晶沉積。急性尿酸性腎病通?？赡?，重在預(yù)防。高風(fēng)險患者積極靜脈補液，心腎功能允許情況下將尿量維持在80～100ml/m2·h。首選重組尿酸酶，或黃嘌呤氧化酶抑制劑將血尿酸控制在300umol／L以下。(2)急性尿酸性腎病治療：①嚴(yán)格低嘌呤飲食。②水化治療：在沒有禁忌情況下，每日液體攝入量應(yīng)達到3000ml，保持尿量達到80～100/m2·h

。③降尿酸藥物：治療前血尿酸<480umol／L、腎功能無嚴(yán)重受損且發(fā)生腫瘤溶解綜合征風(fēng)險僅為中低度的患者可采用別嘌醇治療，而治療前血尿酸水平已經(jīng)升高的患者建議選用尿酸酶治療。非布司他臨床資料較少，僅在不宜或不能使用尿酸酶、別嘌醇的患者中謹(jǐn)慎使用。④必要時血液透析治療。(3)尿酸性腎石癥：常表現(xiàn)為腰痛和血尿；急性梗阻時可引起急性腎損傷，表現(xiàn)為發(fā)熱、少尿、無尿、腎積水、血肌酐升高等；慢性梗阻可引起腎積水和腎實質(zhì)萎縮，甚至發(fā)展為終末期腎病。尿酸性腎石癥患者尿液pH值常低于6.0，尿沉渣檢查可見尿酸鹽結(jié)晶。尿酸性結(jié)石X線攝片不顯影(陰性結(jié)石)，若混有草酸鈣、磷酸鈣等成分，則表現(xiàn)為密度不一的結(jié)石影。CT對尿酸性腎石癥的診斷很有幫助，尿酸結(jié)石CT值為300～400HU，低于胱氨酸結(jié)石，但高于血塊、腫瘤等病變。治療可采用排石療法、體外沖擊波碎石、手術(shù)治療。(4)慢性腎臟病合并HUA：慢性腎臟病患者的降尿酸治療可以降低腎小球尿酸負(fù)荷，延緩慢性腎臟病進展，依據(jù)個體化治療原則選擇抑制尿酸生成藥物和／或促尿酸排泄藥物。治療時機及靶目標(biāo)值同慢性尿酸鹽腎病。慢性腎臟病(G4～5期)患者的痛風(fēng)急性發(fā)作時不宜使用NSAIDs，可給予糖皮質(zhì)激素短期口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射，也可根據(jù)eGFR酌情采用低劑量秋水仙堿治療。腎功能受損可能增加別嘌醇的毒性，需要從低劑量起始并小心滴定。非布司他在輕中度腎功能不全患者(G1～3期)和輕中度肝損傷患者(Child-Pugh分級A／B)中應(yīng)用無需調(diào)整劑量，G4～5期患者謹(jǐn)慎使用。苯溴馬隆可用于輕中度腎功能不全(eGFR20～60ml／min·1.73m2)患者，推薦50mg／d，尿酸性腎石癥和重度腎功能不全(eGFR<20ml／min·1.73m2)患者禁用。為防止慢性腎臟病患者降尿酸治療時誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，治療同時需預(yù)防性使用秋水仙堿。eGFR<10ml／min·1.73m2或透析患者禁用，可考慮短期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。2．HUA與代謝綜合征代謝綜合征是以肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等多種心血管疾病的危險因素同時存在于同一個體的臨床癥候群。HUA與代謝綜合征存在密切的聯(lián)系，亦有學(xué)者將HUA作為代謝綜合征的組分之一。胰島素抵抗是代謝綜合征的共同病理生理基礎(chǔ)。(1)肥胖：尤其是腹型肥胖與HUA關(guān)系密切，減輕體重特別是減小腹圍是非藥物治療降低尿酸水平的有效方法一。(2)高血壓：HUA是高血壓的獨立危險因素。對于HUA合并高血壓患者，優(yōu)先考慮利尿劑以外的降壓藥物。氯沙坦、氨氯地平具有促尿酸排泄的作用。(3)高血糖：血尿酸水平增高是非糖尿病人群未來發(fā)生2型糖尿病的獨立危險因素，也是糖尿病腎病進展和惡化的重要預(yù)測因子。

糖代謝異常患者血尿酸>480umol／L應(yīng)立即起始降尿酸藥物治療?；请孱愃幬锟纱龠M尿酸的排出，阿卡波糖可減輕因蔗糖分解導(dǎo)致的血尿酸水平的升高，噻唑烷二酮類藥物可能通過減輕胰島素抵抗而降低血尿酸水平，達格列凈、卡格列凈等鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑能降低血尿酸水平。(4)血脂紊亂：血脂紊亂是HUA和痛風(fēng)常見的合并癥，高甘油三酯血癥是發(fā)生HUA的獨立預(yù)測因素。阿托伐他汀及非諾貝特均具有促尿酸排泄作用。HUA是心血管疾病的獨立危險因素，同時與許多傳統(tǒng)的心血管危險因素相互作用參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。血尿酸水平每增加60umol／L，高血壓發(fā)生的風(fēng)險增加15％～23％，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26％和30％，男性增加9％和17％，女性冠心病危險性增加48％。對于HUA合并高血壓、冠心病、心力衰竭(心衰)等患者，若血尿酸>480umol／L，應(yīng)起始藥物降尿酸治療，可有效防治與其相關(guān)的心血管疾病，降低心血管事件發(fā)生率。黃嘌呤氧化酶抑制劑在降低血尿酸之外，改善內(nèi)皮功能、減少氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)心肌能量代謝，從而進一步降低心血管事件的發(fā)生率。NSAIDs類藥物可導(dǎo)致