新形勢(shì)下臨床藥師工作工作體系的構(gòu)建與實(shí)踐

新形勢(shì)下臨床藥師工作體系的構(gòu)建與實(shí)踐一、我院臨床藥師概況四升一降浙江省醫(yī)改政策

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

降低醫(yī)院運(yùn)行成本

工作模式：藥品保

障型，勞動(dòng)密集型

（確保藥品供應(yīng)，

以藥品為中心）

工作模式：藥學(xué)服

務(wù)型，知識(shí)密集型

（確保藥品合理使用，以患者為中心）

行業(yè)效應(yīng)：臨床藥

學(xué)發(fā)展滯后（缺人力、無(wú)動(dòng)力）

社會(huì)效應(yīng)：醫(yī)院與

患者利益對(duì)立

（過(guò)度醫(yī)療）

社會(huì)效應(yīng)：醫(yī)院與

患者利益統(tǒng)一

（藥品合理使用是醫(yī)院、患

者、社會(huì)共同需求））

行業(yè)效應(yīng)：臨床藥

學(xué)發(fā)展啟動(dòng)取消藥品加成前……

盈利模式

：與藥品

使用相關(guān)

（藥品使用增加，

醫(yī)院收入增加）

取消藥品加成后??

盈利模式

：與藥品

合理

使用相關(guān)

（藥品合理使用增

加，醫(yī)保付費(fèi)結(jié)余

增加）醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型臨床藥師工作職責(zé)1

、審核和評(píng)估用藥醫(yī)囑或處方，就藥物治療方案提出調(diào)整建議或意見，并做相當(dāng)?shù)挠涗洝?

、用藥情況復(fù)雜的患者，應(yīng)當(dāng)實(shí)施重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)掌

握患者藥物治療情況，提供咨詢服務(wù)，并做相應(yīng)的記錄。3

、參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的日常性醫(yī)療查房和會(huì)診，協(xié)同臨床醫(yī)師

進(jìn)行藥物治療方案設(shè)計(jì)，并根據(jù)藥物特點(diǎn)與治療效果提

出相應(yīng)用藥意見。4

、參與危重患者、疑難疾病的病例討論與救治，做好藥物優(yōu)化遴選工作，提供個(gè)體化用藥方案。臨床藥師工作職責(zé)5

、掌握與臨床用藥有關(guān)的藥物信息，為醫(yī)護(hù)人員提供及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的用藥信息及咨詢服務(wù)。6

、指導(dǎo)護(hù)理人員做好藥品的管理和正確使用。7

、對(duì)患者進(jìn)行合理用藥知識(shí)教育，指導(dǎo)安全用藥。對(duì)公眾宣傳合理用藥教育，普及用藥知識(shí)。8

、配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門開展藥品使用的宏觀監(jiān)控工作。9

、協(xié)同臨床醫(yī)師做好各類藥物臨床觀察，特別是新藥上市

后的安全性和有效性評(píng)價(jià)，并進(jìn)行相關(guān)資料的收集、整

理、分析、評(píng)估和反饋工作。10

、結(jié)合臨床用藥實(shí)踐，開展合理用藥、藥物評(píng)價(jià)和藥物利用的科學(xué)研究。?

現(xiàn)有

25

位專職臨床藥師，分布在

ICU

、

SICU

、神經(jīng)內(nèi)科、肝移植、腫瘤內(nèi)科、腎臟病中心、內(nèi)分泌科和糖尿病藥師門診、感染科、老年病中心、疼痛藥師、抗凝藥師、消化內(nèi)科、血液科、肝膽腫瘤病區(qū)、抗感染藥物和呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、急診科、肝膽外科、普外科等。所有臨床藥師均具有碩士或博士學(xué)歷，5

人具有美國(guó)等臨床藥學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)修經(jīng)歷。我院臨床藥師人員分布我院臨床藥師主要開展工作?

參與臨床藥物治療工作：常規(guī)查

房、特

殊病

人劑量調(diào)整，醫(yī)囑審核，藥學(xué)監(jiān)護(hù)，會(huì)診，

MDT?

指

導(dǎo)

護(hù)

理

人

員

做

好

藥

品

的

管

理

和

正

確

使

用

：

每月一次備用藥檢查、自備藥檢查?

患者用藥宣教?

為醫(yī)護(hù)人員提供用藥信息：正確

開具醫(yī)

囑、

藥物介紹等?

參與合理

用藥管理

工作（專

項(xiàng)處方點(diǎn)

評(píng)、行政

查房

）?

開展臨床藥學(xué)科研工作臨床藥師考核?

參與臨床查房：每月參加臨床查房不低于

15

次?

建立典型患者藥歷：每月書寫工作藥歷不低于

2

份，記錄規(guī)范完整?

醫(yī)

囑

審

核

與

藥

學(xué)

建

議

：

審

核

?？?/p>

病

房患

者

用藥

醫(yī)

囑

，對(duì)

不

合理

用

藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。每月不低于

10

條或記入病程中

3

條?

用藥教育：對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥；

ICU

改為

CRRT患者劑量調(diào)整；每月不少于

4

人次?

臨

床

會(huì)

診

：

參

加

院

內(nèi)

或

院

外

疑難

重

癥會(huì)

診

和危

重

患

者的

救

治?

開

展

醫(yī)

務(wù)

宣

教

：

包

括

麻

醉

藥

品管

理

、藥

物

醫(yī)囑

開

具

、新

藥

宣教

等?

開

展

所

在

病

房

的

備

用

藥

檢

查

，每

月

一次?

對(duì)所在病房的用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，每月

不低于

20

次?

每月撰寫月度工作報(bào)告：包括工作數(shù)據(jù)及

/

或典型病例；每季度撰

寫

季

度

工

作

報(bào)

告

，

包

含

典

型病

例臨床藥師月度工作報(bào)告規(guī)范二、醫(yī)囑審核模式我院醫(yī)囑審核的方式?

專科臨床藥師審核本?？撇^(qū)的醫(yī)囑，審方地點(diǎn)在病區(qū)?

專職審方藥師審核其他病區(qū)的醫(yī)囑，審方地點(diǎn)在

PIVAS

和住院藥房發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，立即在查房過(guò)程中建議主管醫(yī)生，采納后更改醫(yī)囑

發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，

立即告知該醫(yī)療組

組長(zhǎng)，采納建議后

更改醫(yī)囑

臨床藥師參與醫(yī)療查

房，本醫(yī)療組患者給

藥方案的制定并審核

相關(guān)醫(yī)囑各個(gè)醫(yī)療組的

醫(yī)生輸入電

子

醫(yī)

囑

后，

臨

床

藥

師在病區(qū)電腦醫(yī)

囑系統(tǒng)中審核整個(gè)病區(qū)的醫(yī)囑完成所在病區(qū)

的醫(yī)囑審核專科臨床藥師醫(yī)囑審核流程審方藥師醫(yī)囑審核流程

8:00AM-17

：

30PM審

方小

組審

核所有住院醫(yī)囑住院醫(yī)囑

17:30PM-8:00AM病區(qū)

藥

房

審

核

臨時(shí)

醫(yī)囑

17:30PM-8:00AM靜配中心次日早班

審

核

長(zhǎng)

期醫(yī)囑合格不合

格醫(yī)生修改處方靜脈用藥調(diào)配中心、住院藥房方可進(jìn)行擺藥調(diào)配軟件支持：大通軟件和醫(yī)院自行開發(fā)軟件全醫(yī)囑審核保障用藥安全用藥管理藥師遴選?？婆R床藥師醫(yī)囑審核與藥學(xué)建議記錄ICU

臨床藥師醫(yī)囑審核前后的分析與效果評(píng)估

注

重

醫(yī)

囑

審

核

的

分

析

與

效

果

評(píng)

估三、專科特色的臨床藥學(xué)服務(wù)專

科

臨

床

藥

師有

重

點(diǎn)

的

開

展

臨

床

工

作?

經(jīng)

過(guò)

多

年

摸

索

，

各

專

科

臨

床

藥師

逐

漸形

成具

有

專

科

特

色

的

臨

床

藥

師

工

作模

式

，并

在不斷探索中增加內(nèi)容

抗感染藥師工作?

參與抗感染

MDT

團(tuán)隊(duì)，制訂多重耐藥菌抗菌藥

物個(gè)體化給藥策略?

CRRT

患者和

ECMO

患者個(gè)體化劑量調(diào)整策略?

實(shí)施抗菌藥物導(dǎo)向計(jì)劃2122小組成員醫(yī)療管理專家

項(xiàng)目分工相關(guān)職責(zé)組織協(xié)調(diào)

ASP

相關(guān)工作，監(jiān)督檢查

ASP

參與各科的進(jìn)程。感

染

科

相

關(guān)

臨

床

醫(yī)

是

團(tuán)

隊(duì)的

核心人

物

，積

極參與

抗

菌藥

物臨床

應(yīng)用管

理工

作

，

同時(shí)

負(fù)師感染控制專家責(zé)在實(shí)施科室進(jìn)行病例篩查

，提出住院患者的優(yōu)化治療方案

。提

出

院內(nèi)

感染控

制

計(jì)劃

，實(shí)施

各

項(xiàng)感

控措施

，負(fù)責(zé)

耐藥

環(huán)境

的監(jiān)

督和預(yù)警信息發(fā)布。臨床藥師參

與

對(duì)口

科室住

院病人

的會(huì)

診

，

并給

臨床

醫(yī)師

給出

用藥

合理

化建

議

，臨床微生物專家信息專家統(tǒng)計(jì)專家協(xié)助醫(yī)生在實(shí)施科室進(jìn)行病例篩查和藥物治療

。參

與

本院

起始經(jīng)

驗(yàn)

用藥

相關(guān)會(huì)

診

，依

據(jù)本院

或本地

區(qū)的

藥敏

數(shù)據(jù)

提出專業(yè)性用藥建議，完成實(shí)施科室耐藥環(huán)境的調(diào)查和監(jiān)測(cè)

。開發(fā)醫(yī)囑模板等軟件，確保信息支持。協(xié)

助

項(xiàng)

目

設(shè)

計(jì)

以

及

前

期

、

中

/

后

期

的

數(shù)

據(jù)

心

集

和

整

理

，

負(fù)

責(zé)

后

期

整體數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析實(shí)施抗菌藥物導(dǎo)向計(jì)劃(

Antimicrobial

stewardship)?

ICU

病房實(shí)施策略：①開發(fā)特殊類抗菌藥物醫(yī)囑模版，實(shí)施特殊類抗菌藥物新型管理策略；②開發(fā)特殊類疾?。摱景Y）醫(yī)囑模版，實(shí)施特殊感染性疾病抗菌藥物管理策略腫瘤內(nèi)科臨床藥師在新型腫瘤治療及管理模式上的探索?

抗腫瘤藥物使用分級(jí)管理和超說(shuō)明書用藥管理?

疼痛規(guī)范化治療和管理?

疑難復(fù)雜患者化療個(gè)體化用藥方案建議（

1

）利用血藥濃度監(jiān)測(cè)和藥物動(dòng)力學(xué)分析法，對(duì)疑難復(fù)雜患者，包括嚴(yán)重腎功能不全、肝功能不全、

肝移植、腎移植等腫瘤患者群的用藥方案給予個(gè)體化建議，并予全程監(jiān)護(hù)，保證治療安全，有效（

2

）利用循證醫(yī)學(xué)和

Meta

分析法對(duì)爭(zhēng)議治療的患者和治療方案給予證據(jù)重整和數(shù)據(jù)分析，提出有效的個(gè)體化用藥方案。?

新型臨床藥物治療方案探索對(duì)于藥物治療不敏感的疾病，如肝癌、膽管癌、胰腺癌等，積極運(yùn)用個(gè)體化治療最新進(jìn)展，探索新型藥物治療方案，并獲得較好效果。?

基于臨床轉(zhuǎn)化的藥物耐藥、毒性機(jī)理機(jī)制研究平臺(tái)打造

由臨床藥師牽頭，與浙大藥學(xué)院合作，充分打造基于臨床問(wèn)題為導(dǎo)向的腫瘤藥物耐藥機(jī)制、毒理機(jī)制的轉(zhuǎn)化研究平臺(tái)，以期解決臨床疑難問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)有應(yīng)用前途的

Biomarker

，預(yù)測(cè)療效和毒性，提高臨床治療水平。疼痛規(guī)范化治療和管理?

臨床藥師通過(guò)臨床講課、疑難患者會(huì)診、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等手段，與臨床醫(yī)護(hù)共同努力，促進(jìn)疼痛規(guī)范化管理，最優(yōu)化處理和患者最大滿意，有效改善了臨床阿片藥物使用的規(guī)范性和合理性。經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)努力，自

2013

年至今，科內(nèi)在疼痛評(píng)估、阿片藥物滴定操作、阿片藥物選擇、劑量轉(zhuǎn)換管理等方面有著顯著提高，同時(shí)疼痛治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生率亦有明顯改善

。?

該工作成果已發(fā)表

Impact

of

a

Clinical

Pharmacist-LedGuidance

Team

on

Cancer

Pain

Therapy

in

China:

AProspective

Multicenter

Cohort

Study.

J

Pain

SymptomManage.

2014

Apr

8.?

從

2014

年

12

月起，在醫(yī)務(wù)部的協(xié)調(diào)下，臨床藥師在全院層面（呼吸內(nèi)科、肺腫瘤、中醫(yī)科、高級(jí)病房等）收治腫瘤患者的科室通過(guò)臨床講課、參與查房及病例討論等方式促進(jìn)疼痛規(guī)范化治療和管理?？剖抑攸c(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者ICU危重病連續(xù)腎臟替代治療、重癥感染患者腎病中心腎臟病口服用藥患者神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、華法林使用患者腫瘤內(nèi)科腫瘤患者疼痛管理、疑難復(fù)雜患者抗感染重癥感染、重癥肝病伴消化道出血患者疼痛科圍手術(shù)期疼痛管理，難治性神經(jīng)病理性疼痛呼吸內(nèi)科COPD、哮喘患者血液科血液病化療重癥感染患者腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)患者

臨床藥師根據(jù)?？撇》N特點(diǎn)，形成特色的重要藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)象臨床藥師隨時(shí)填寫典型的藥物咨

詢案例全程一體化用藥教育?

入院初始：患者認(rèn)知能力及藥物知識(shí)評(píng)估，制定用藥教育計(jì)劃；?

住院期間：床邊用藥指導(dǎo)，合理用藥講座，關(guān)注患者用藥反應(yīng)；?

出院患者：出院帶藥核對(duì)與指導(dǎo)，開展實(shí)時(shí)的電話用藥咨詢服務(wù)糖尿病藥學(xué)門診

指導(dǎo)患者安全用藥、合理用藥2014

年

3

月，設(shè)立糖尿病藥學(xué)門診，自開診以來(lái)，總共接待患者

339

位，每位患者獲得平均

30min

的全方位糖尿病藥學(xué)教育及指導(dǎo)。通過(guò)糖尿病藥學(xué)門診滿意度調(diào)查，

100%

的患者對(duì)于糖尿病藥學(xué)門診的服務(wù)表示滿意，并且認(rèn)為該門診對(duì)其有幫助，愿意再次就診并推薦給朋友。電子病歷中的“藥師文書”模塊構(gòu)建電子病歷中專科藥師文書平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生文書、護(hù)士文書、藥師文書的無(wú)縫整合，建立完善的?？扑帋熾娮臃?wù)平臺(tái)，具備在線用藥評(píng)估、醫(yī)囑重整、

用藥監(jiān)護(hù)、用藥建議、用藥指導(dǎo)等功能，同時(shí)實(shí)現(xiàn)工作量化四、合理用藥管理工作參與合理用藥管理工作?

每月開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作，包

括抗菌

藥物

、血液制品、

TPN

、

PPI

、中藥注射劑等?

承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作

和合理

用藥

監(jiān)測(cè)、陽(yáng)光用藥監(jiān)測(cè)等數(shù)據(jù)上報(bào)工

作?

參與醫(yī)院藥物合理使用各項(xiàng)管理

制度的

建立?

參與醫(yī)務(wù)部行政查房分組點(diǎn)評(píng)內(nèi)容1質(zhì)子泵抑制劑注射劑臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)組2鎮(zhèn)痛藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)組3中藥注射劑臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)組4特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)組5介入手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)組6I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)組7門急診處方點(diǎn)評(píng)組8輔助用藥臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)組9行政任務(wù)點(diǎn)評(píng)組（醫(yī)?？劭钏幬铩⑨t(yī)務(wù)部行政查房、紀(jì)委動(dòng)態(tài)監(jiān)控藥物等）10專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)分組點(diǎn)評(píng)分組點(diǎn)評(píng)分

組PPI

注

癌痛鎮(zhèn)

中藥注

射劑

痛藥

射劑特殊使

介入手

I

類切用級(jí)抗

術(shù)抗菌

口抗菌門診處

輔助用

醫(yī)保、臨時(shí)及方點(diǎn)評(píng)菌藥物

藥物

藥物

藥

行政任務(wù)負(fù)責(zé)人繆靜

陳建

李菌

姜賽平

陽(yáng)平

戚

建

航

曹

銘

希

吳秀華高

哲朱

亮副

負(fù)

責(zé)人

陳建

饒躍峰

董曦浩

柳琳

樓燕

孔麗敏

徐強(qiáng)

王融溶

羊紅玉吳佳瑩組員徐卓云

鄒偉君孫

毅

陳娜

單

文

雅

張文雅

高安娜洪

昀楊艷艷徐漢琴郭劍浩

李偉俊

林煒杰

章梅華

王偉麗

楊平存金

滔葉子奇

王曉玲馬曉夏喬

迪徐曉敏吳

佳許初陽(yáng)傅

聰章

霞任丹媛陳

巍葉晟杰劉昱婷郭舒文

陳啟明

孫浩珍

章塨楠

顧艷芝黃

瑩方艷艷

梅彥紅王

麗林田田俞焱晨

張卓帆黃

鑫張

凡沈佳鈺

呂育紅

桑妍蕾

毛艷新

許清玨何莉娜舒幼娜

朱杰東李

茜尤莉莉

祝早陽(yáng)

龔艷容

景佳萍

張旭琦

韓舒盈陳亞玲張夢(mèng)婷周

俊楊

思陳

婷張燕芳

何玲娟

林文娟俞

金蔣

卓黃一峰姜哲利張

瑜滕天立李

璐蔡靜怡

張華丹

王善菲

欽佳怡

錢夢(mèng)蘭章

馳曹

崢肖

瑤俞鵬天

陳梁芳

章曉茜組員：臨床藥師，

靜配中心

，

病區(qū)藥房

，

門診藥房

，

其他部門（藥庫(kù)、制劑室、城站院區(qū)等）

，

新同事點(diǎn)評(píng)總流程對(duì)

不

合理病例

進(jìn)

行個(gè)別

溝通織檢查評(píng)

估

用藥現(xiàn)

狀院

內(nèi)

網(wǎng)公

示檢查結(jié)果和

改

進(jìn)

建議

點(diǎn)

評(píng)

組啟

動(dòng)

點(diǎn)

評(píng)項(xiàng)

目遞交醫(yī)務(wù)科與藥事管理委員會(huì)并抄送院長(zhǎng)、分

管院長(zhǎng)

撰寫分析報(bào)告

,

提出改進(jìn)

建議修

正

點(diǎn)評(píng)

報(bào)

告起草用藥規(guī)范與檢查細(xì)

則行

政

干預(yù)手

段如處罰到

重

點(diǎn)科室

宣教培訓(xùn)合理用藥委員

會(huì)審核修訂

定期組臨床用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)管理流程點(diǎn)評(píng)制度點(diǎn)評(píng)詳細(xì)流程1.

前期調(diào)研評(píng)估2.

擬定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)3.

討論并確定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)4.

制定點(diǎn)評(píng)檢查表5.

確定點(diǎn)評(píng)內(nèi)容及抽查科室6.

查閱電子病歷、醫(yī)囑、處方7.

完成具體點(diǎn)評(píng)檢查表8.

點(diǎn)評(píng)匯總及臨床溝通9.

總結(jié)點(diǎn)評(píng)并提交點(diǎn)評(píng)報(bào)告10.

效果評(píng)估及組織再檢查2015

點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目常

規(guī)

點(diǎn)

評(píng)項(xiàng)

目

：

質(zhì)子泵抑制劑、鎮(zhèn)痛藥物、中藥注射劑、特殊使用級(jí)抗

菌藥物、介入手術(shù)抗菌藥物、

I

類切口抗菌藥物、輔助用藥

一季度一次（一年

4

次）門急診處方點(diǎn)評(píng)（每月一次）。臨

時(shí)點(diǎn)

評(píng)

項(xiàng)

目

（

行

政

任

務(wù)

）

：

醫(yī)保辦要求點(diǎn)評(píng)藥物，超?；虿灰?guī)范使用的臨時(shí)用藥、醫(yī)務(wù)部行政查房。

多次、不定???????????????????????外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物評(píng)價(jià)細(xì)則目錄

1.

I

類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理用藥評(píng)價(jià)細(xì)則

1.1

甲狀腺切除術(shù)、乳腺切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

…………………………

1.2

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)

1.3

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

1.4

剖宮產(chǎn)術(shù)

1.5

精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

1.6