冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心血管疾病CoronaryAtheroscleroticHeartDise

心血管疾病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）由于在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，致使動(dòng)脈內(nèi)膜表面像粥樣凹凸不平，因此稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化。脂質(zhì)代謝障礙為動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要原因。動(dòng)脈粥樣硬化（了解）動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（掌握）危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、遺傳、吸煙、過(guò)量飲酒、肥胖、不合理飲食、高脂血癥、高血壓、糖尿病、體力活動(dòng)過(guò)少等。穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成及進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛}ACS缺血性腎病缺血性腸病冠心病概念（熟悉）

冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化而引起管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。

屬于中醫(yī)胸痹、心痛、真心痛的范疇。病因（掌握）中醫(yī)病因病機(jī)（熟悉）病因：年老體衰、過(guò)食肥甘、煙酒過(guò)量、寒邪侵襲、七情內(nèi)傷等原因?qū)е卵鎏禎衢]塞心脈。主要病機(jī)：為氣虛血瘀及痰濁痹阻胸陽(yáng)，痰瘀互阻、痰瘀化毒是重要的病機(jī)。冠心病常見(jiàn)分型

心絞痛：冠脈狹窄或痙攣所致心肌絞痛發(fā)作。心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死。心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

概念（熟悉）：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。血供：冠脈狹窄→血供

氧供：冠脈狹窄→氧供

臨床表現(xiàn)（掌握）：

部位：胸骨后或心前區(qū)，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左手指放射，也可放射到頸部、咽部、頜部、上腹部。性質(zhì)：緊縮感、壓迫感、壓榨樣，也可出現(xiàn)燒灼感、憋悶或窒息感、沉重感，偶伴恐懼、瀕死感。誘因：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷。持續(xù)時(shí)間：3～5min，一般不超過(guò)10-15min。緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解。體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快。

心絞痛分級(jí)（了解）根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類(lèi)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心電圖檢查

1、靜息心電圖：多無(wú)異常2、發(fā)作時(shí)心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，ST段壓低

0.1mV，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGⅡ、Ⅲ、aVF和V4、V5、V6

導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV運(yùn)動(dòng)心電圖

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移

1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min輔助檢查2、冠脈CTA多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影，三維成像顯示其主要分支，并可用于顯示管壁上的斑塊及其穩(wěn)定程度，官腔有無(wú)狹窄及鈣化等改變。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)性。缺點(diǎn)：有假陽(yáng)性可能3、冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”心絞痛的鑒別診斷（熟悉）

1、急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重（ECG明顯改變、心肌酶明顯升高）2、心臟神經(jīng)官能癥3、肋間神經(jīng)痛4、急性肺動(dòng)脈栓塞5、急腹癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、胃穿孔心絞痛的治療（熟悉）一般治療1、立即停止體力活動(dòng)，臥床休息、吸氧、急查心電圖或心電監(jiān)護(hù)。心絞痛的藥物治療1.硝酸酯類(lèi)藥物：

硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前負(fù)荷→心肌氧耗↓2.抑制血小板聚集：阿司匹林ASP、氯吡格雷（波立維）3.抗凝治療：普通肝素、低分子肝素鈉

改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成4.β-B：美托洛爾（倍他樂(lè)克）HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選。5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)卡托普利，穩(wěn)定斑塊6.他汀類(lèi)降脂藥：普伐他?。⑵胀祝┬练ニ∑ㄊ娼抵?/p>

氟伐他?。▉?lái)適可）降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命CABG

急性心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）概念（熟悉）：是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。

冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰患者多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動(dòng)脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死病因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因（掌握）1.過(guò)勞2.情緒激動(dòng)3.暴飲暴食4.寒冷5.用力大便6.吸煙、大量飲酒

先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)超過(guò)30分鐘、休息或含化硝酸甘油無(wú)效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)（掌握）

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

無(wú)Q波心肌梗死者

無(wú)病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)（了解）

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查

1.一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

2.血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

3.血清肌紅蛋白myoglobin、肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）增高myoglobin、CK-MB、cTnI/cTnT——血清心肌壞死標(biāo)記物心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/心肌壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUAcTnI(cTnT)不升高STEMIcTnI(cTnT)升高cTnI(cTnT)升高

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:度冷丁、嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療靜脈滴注，冠脈內(nèi)溶栓2.介入治療(PCI）

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和支架（stent）植入術(shù)溶栓治療

對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高冠心病中醫(yī)辨證施治（掌握）二、辨證論治1、心血瘀阻癥狀：心胸陣痛，痛有定處，如刺如絞，入夜尤甚，伴胸悶心悸，可因暴怒、勞累加重，面色晦暗。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，或伴舌下絡(luò)脈青紫，脈弦澀或結(jié)代。

3、治法：活血化瘀，通脈止痛。

4、方藥：血府逐瘀湯加減。川芎10、桃仁10、紅花6、赤芍15柴胡10、桔梗10、枳殼12、牛膝18當(dāng)歸10、生地15丹參20沒(méi)藥10降香10、郁金15若血瘀氣滯并重，胸悶痛甚者，可加沉香、檀香等辛香理氣止痛之藥。久病可加全蝎、地龍、水蛭、蜈蚣?xì)馓撜呒尤藚ⅰⅫS芪猝然心痛發(fā)作可先含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸中成藥：蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通(三七制劑)、毛冬青甲素、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。2、氣滯血瘀

癥狀：胸痛胸悶，或伴脅肋脹痛，痛有定處，情志不遂則加重，心悸，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。治法：活血化瘀，疏肝理氣方藥：失笑散合柴胡舒肝散加減治法：活血化瘀，疏肝理氣方藥：失笑散合柴胡舒肝散加減柴胡10、白芍15、枳殼15、香附15、川芎10、蒲黃10、當(dāng)歸10、赤芍15、紅花6、檀香10、陳皮6、炙甘草63、寒凝心脈癥狀：心胸痛如縮窄，形寒肢冷，甚則喘息不得臥，可因氣候驟冷或感風(fēng)寒加重。胸悶氣短，心悸，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)或弦緊。治法：溫通心陽(yáng)，散寒止痛方藥：瓜蔞薤白白酒湯和當(dāng)歸四逆湯加減瓜蔞15、薤白15、桂枝10、當(dāng)歸10、白芍15、細(xì)辛5、干姜10若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開(kāi)竅，每獲止痛速效。4、痰濁痹阻癥狀：心胸悶痛，胸悶重而心痛微，多形體肥胖，口黏乏味，納呆脘脹，頭重困重，痰多氣短。舌苔胖大，邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑或數(shù)。治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰通痹方藥：瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減。瓜蔞15、薤白15、半夏15、枳實(shí)15、陳皮10、竹茹15、石菖蒲10、茯苓30、白術(shù)15、炙甘草6若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸，速效救心丸等舌下含化。5、心腎陰虛癥狀：心胸隱痛憋悶，久發(fā)不愈，心悸盜汗，虛煩少寐，腰酸膝軟，耳鳴頭暈，氣短乏力。舌紅，苔少或剝，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)方藥：生脈散合天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯西洋參30、麥冬30、生地30、五味子10、當(dāng)歸10、玄參30、丹參20、炙甘草10、桂枝10、阿膠15、大棗106、心腎陽(yáng)虛癥狀：胸悶胸痛，心痛徹背，神疲怯寒，動(dòng)則氣喘，不能平臥，腰酸乏力，面浮足腫。舌淡胖，邊有齒痕，舌苔或膩，脈沉細(xì)或沉遲3、治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。

4、方藥：參附湯合右歸飲加減。人參30、附子15、桂枝15、肉桂6熟地15、山茱萸15、枸杞15、杜仲15若心腎陽(yáng)虛，虛陽(yáng)欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，或參附注射液40～60ml加入5%葡萄糖注射液250～500ml中靜脈點(diǎn)滴，可增強(qiáng)療效。【中成藥治療】

1、速效救心丸：含服。2、麝香保心丸：口服、含服。3、復(fù)方丹參滴丸：口服或舌下含服。4、銀杏葉片：口服。5、補(bǔ)心氣口服液：口服。6、心可舒：口服。7、滋心陰口服液：口服。8、通心絡(luò)膠囊：口服。預(yù)防與調(diào)護(hù)：

（一）一級(jí)預(yù)防又叫病因預(yù)防，是預(yù)防冠心病發(fā)生的根本預(yù)防措施，是對(duì)沒(méi)有發(fā)生冠心病的人群。其預(yù)防內(nèi)容包括：1.控制血壓。2.合理飲食結(jié)構(gòu)及熱量攝入，避免超重。防治高血脂癥，降低人群血脂水平。3.戒煙戒酒。4.積極治療糖尿病。5.避免長(zhǎng)期精神緊張及過(guò)分激動(dòng)。6.積極參加體育鍛煉。

病例1男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包。查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、診斷及診斷依據(jù)診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級(jí)診斷依據(jù)1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮病例2陳XX，男，52歲突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)患者于2010-10-1下午駕車(chē)過(guò)程中，突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣劇烈疼痛，向下頜、頸根部放射，伴大汗及惡心。自服硝酸甘油后無(wú)明顯緩解遂至我院急診就診。既往：6歲時(shí)曾患“慢性腎炎”；10年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“脂肪肝”；2年前被診斷為“2型糖尿病”，服用拜糖平50mg，瑞易寧，5mg/日，血糖控制