護(hù)用藥理學(xué)講解

護(hù)用藥理學(xué)第三十八章

化學(xué)合成抗菌藥第三十八章化學(xué)合成抗菌藥【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.掌握喹諾酮類、硝基咪唑類的藥理作用，用途及不良反應(yīng)；熟悉常用的氟喹諾酮類抗菌藥及磺胺類藥物；了解硝基呋喃類、甲氧芐啶的作用特點(diǎn)及用途。2.初步具備觀察抗菌藥的療效及監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的能力，能對(duì)患者、家屬進(jìn)行相關(guān)護(hù)理宣教?！緦W(xué)習(xí)內(nèi)容】第一節(jié)喹諾酮類一、概述二、常用藥物第二節(jié)磺胺類抗菌藥一、概述二、常用藥物第三十八章化學(xué)合成抗菌藥第三節(jié)甲氧芐啶第四節(jié)硝基咪唑類和硝基呋喃類一、硝基咪唑類二、硝基呋喃類第一節(jié)喹諾酮類

一、概述

喹諾酮類(quinolones)是一類含有4-喹酮母核的人工合成抗菌藥物。根據(jù)藥物合成先后和化學(xué)結(jié)構(gòu)等分為四代：第一代萘啶酸、吡咯酸，目前已淘汰。

第二代吡哌酸，抗菌譜比第一代有所擴(kuò)大，對(duì)大多數(shù)G-桿菌有效，口服易吸收，不良反應(yīng)少，血藥濃度低，尿中藥物濃度高，主要用于敏感的G-桿菌所致的尿道和腸道感染。

第三代諾氟沙星、培氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星等，本代藥物的分子中均有氟原子，統(tǒng)稱為氟喹諾酮類。其特點(diǎn)為抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、口服吸收好、體內(nèi)分布廣、半衰期較長(zhǎng)。

第四代莫西沙星、加替沙星、吉米沙星、克林沙星、格帕沙星、妥舒沙星等，稱為新氟喹諾酮類。保持了第三代特點(diǎn)，更加強(qiáng)了抗G+菌、抗厭氧菌、抗耐藥菌的活性，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生。一、概述【藥理作用】1.對(duì)G-桿菌如大腸埃希菌、痢疾志賀菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、百日咳桿菌、傷寒沙門菌、霍亂弧菌及軍團(tuán)菌等，有強(qiáng)大的殺滅作用。2.對(duì)G-球菌如淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌等也有效。3.對(duì)G+菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌等也有良好的抗菌作用。4.某些藥物對(duì)厭氧菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體也有作用?！咀饔脵C(jī)制及耐藥性】抑制細(xì)菌DNA回旋酶，阻礙DNA的復(fù)制，產(chǎn)生快速殺菌作用。細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性,與其他藥物之間無交叉耐藥性，但本類藥物之間存在交叉耐藥性。第一節(jié)喹諾酮類廣譜一、概述【用途】1.呼吸系統(tǒng)感染主要用于G-菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等感染所致的肺炎、支氣管炎等。2.消化系統(tǒng)感染用于G-桿菌如大腸埃希菌、痢疾志賀菌、傷寒沙門菌等引起的腹瀉、胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒等。3.泌尿生殖系統(tǒng)感染用于銅綠假單胞菌、腸球菌、淋病奈瑟菌等引起的單純性或復(fù)雜性尿路感染、前列腺炎、尿道炎或?qū)m頸炎。4.骨骼系統(tǒng)感染藥物可滲入骨組織，用于急、慢性骨髓炎和骨關(guān)節(jié)炎的治療。5.五官科、皮膚軟組織、外科傷口感染6.化膿性腦膜炎、敗血癥，耐藥結(jié)核桿菌和麻風(fēng)桿菌的感染第一節(jié)喹諾酮類

一、概述【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】1.消化道反應(yīng)味覺異常、食欲減退、胃痛、惡心等。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、頭痛、失眠、煩燥、焦慮及精神癥狀。3.骨、關(guān)節(jié)損傷影響軟骨發(fā)育，引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、骨損害等癥狀。4.過敏反應(yīng)出現(xiàn)皮疹、紅斑、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等，個(gè)別病人出現(xiàn)光敏性皮炎。5.其他大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝、腎損害；少數(shù)病人有肌肉酸痛、肌無力現(xiàn)象。 第一節(jié)喹諾酮類二、常用氟喹諾酮類抗菌藥諾氟沙星(norfloxacin，氟哌酸)

食物影響其吸收，空腹服藥比飯后服藥血藥濃度高2～3倍，臨床用于敏感菌所致的腸道、泌尿道感染和淋病。環(huán)丙沙星(ciprofloxacin，環(huán)丙氟哌酸)

抗菌譜廣，對(duì)G+菌和G-菌均有強(qiáng)大殺滅作用，是諾氟沙星的2～4倍，對(duì)支原體、衣原體也有作用，但對(duì)厭氧菌無效。口服吸收不完全，一般選擇靜脈滴注，臨床用于治療各種感染性疾?。孩偌?xì)菌所致的泌尿生殖道、腸道、呼吸道、膽道、盆腔、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)以及眼耳鼻喉的感染；②多重耐藥的傷寒桿菌所致傷寒；③支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、結(jié)核菌的感染。靜脈滴注時(shí)，可誘發(fā)跟腱斷裂。第一節(jié)喹諾酮類二、常用氟喹諾酮類抗菌藥左氧氟沙星(levofloxacin)

與環(huán)丙沙星比，對(duì)葡萄球菌和鏈球菌的活性是后者的2～4倍，對(duì)厭氧菌的活性是后者的4倍，對(duì)腸桿菌的活性二者相當(dāng)。對(duì)支原體、衣原體及軍團(tuán)菌也有較強(qiáng)的殺滅作用。因不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于氧氟沙星，故廣泛應(yīng)用于敏感菌所致的泌尿道、呼吸道、膽道、皮膚軟組織、耳鼻喉及眼的感染，也用作抗結(jié)核病的二線藥物。莫西沙星(moxifloxacin)

第四代喹諾酮類藥，對(duì)大多數(shù)G+菌和G-菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體和支原體均有較強(qiáng)的抗菌活性。臨床用于敏感細(xì)菌所致的急、慢性支氣管炎和上呼吸道感染及泌尿生殖系統(tǒng)和皮膚軟組織感染等。第一節(jié)喹諾酮類【護(hù)理要點(diǎn)提示】1.用藥前

①應(yīng)清楚用藥目的，首先要了解病人的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為細(xì)菌感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌感染者才能應(yīng)用抗菌藥；②掌握病人基本情況，詢問相關(guān)的用藥史和藥物過敏史；③盡早確定感染部位、致病菌的種類以及對(duì)抗菌藥的敏感度；④根據(jù)抗菌藥的抗菌活性、耐藥性、藥動(dòng)學(xué)特性及藥物敏感度試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥；⑤兒童、青少年、孕婦及哺乳期婦女禁用喹諾酮類抗菌藥。第一節(jié)喹諾酮類【護(hù)理要點(diǎn)提示】2.用藥期間

①不要與鈣、鎂、鋅等高價(jià)離子的食物與藥物合用，以免影響藥物的吸收；②每天多飲水，定時(shí)定量用藥，若出現(xiàn)消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，不用害怕停藥后癥狀會(huì)消失；③若合并有消化性潰瘍和肝腎功能不良者要謹(jǐn)慎用藥物，并做好觀察、檢查和防治；④有些藥物會(huì)引起光敏反應(yīng)，注意避免陽光和紫外線直接或間接照射；⑤用藥后不要從事帶危險(xiǎn)性操作的工作；⑥出現(xiàn)皮疹、瘙癢，白細(xì)胞減少等情況及時(shí)停藥；⑦長(zhǎng)期用藥要注意關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和肌腱炎等癥狀，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生；⑧原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，例如癲癇及癲癇病史者均應(yīng)避免應(yīng)用；⑨對(duì)喹諾酮類抗菌藥的藥效作出正確評(píng)價(jià)。第一節(jié)喹諾酮類第二節(jié)磺胺類抗菌藥一、概述【藥理作用】磺胺類藥(sulfonamides)為廣譜抑菌藥，對(duì)大多數(shù)G+菌和G-菌有良好的抗菌活性.以溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、鼠疫耶氏菌、痢疾志賀菌最為敏感；對(duì)葡萄球菌、大腸埃希菌、變形桿菌屬和沙門菌屬有良好抑菌效果；對(duì)沙眼衣原體、弓形體、放線菌、瘧原蟲也有抑制作用；但對(duì)支原體、立克次體、螺旋體無效，甚至可促進(jìn)立克次體生長(zhǎng)。SML和SD-Ag局部應(yīng)用對(duì)銅綠假單胞菌有效。SMZ對(duì)傷寒桿菌也有一定的抑制作用。

一、概述【作用機(jī)制】

與細(xì)菌競(jìng)爭(zhēng)并抑制二氫葉酸合成酶，阻礙二氫葉酸的合成，進(jìn)而影響核酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。

說明：1.人與哺乳動(dòng)物能直接利用外源性葉酸，故不受磺胺類藥物的影響。

2.PABA與二氫葉酸合成酶的親和力較磺胺類強(qiáng)萬倍，磺胺類需首劑加倍第二節(jié)磺胺類抗菌藥PABA二氫葉酸四氫葉酸二氫葉酸還原酶+二氫喋啶對(duì)磺胺類敏感的細(xì)菌人及動(dòng)物磺胺類×葉酸還原酶外源性葉酸一碳基團(tuán)核酸磺胺類抗菌原理示意圖二氫葉酸合成酶細(xì)菌+二氫喋啶一、概述【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】泌尿系統(tǒng)損害乙?；x產(chǎn)物溶解度較低，易在腎小管析出結(jié)晶，引起腰痛、尿痛、結(jié)晶尿、尿少，甚至尿閉。注意：同服等量碳酸氫鈉堿化尿液，多飲水（＞1500ml/d），用藥一周以上者定期檢查尿查規(guī)，老人及腎功能不全者慎用。2.過敏反應(yīng)以皮疹、藥熱多見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎、多形性紅斑，甚至死亡。3.抑制骨髓造血功能長(zhǎng)期用藥可引起粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者發(fā)生溶血性貧血。4.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)可有頭暈、頭痛、乏力、精神不振等。5.肝損害嚴(yán)重者可發(fā)生急性肝壞死。6.消化系統(tǒng)反應(yīng)可引起胃部不適、惡心、嘔吐等癥狀。第二節(jié)磺胺類抗菌藥二、常用藥物分類：

用于全身性感染的磺胺類藥：磺胺異噁唑、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑用于腸道感染的磺胺類藥：柳氮磺吡啶外用的磺胺類藥：磺胺米隆、磺胺嘧啶銀、磺胺醋酰鈉第二節(jié)磺胺類抗菌藥藥物半衰期藥物特點(diǎn)臨床應(yīng)用磺胺異噁唑(sulfafurazole，SIZ)6～7h口服易吸收，體內(nèi)分布廣泛，尿中濃度高且不易析出結(jié)晶，抗菌效力強(qiáng)于磺胺嘧啶用于敏感菌引起泌的尿系感染，亦可用于其他部位引起的感染磺胺嘧啶(sulfadiazine，SD)10～13h口服吸收較慢但完全，體內(nèi)分布廣泛，能透過血腦屏障，腦脊液中濃度較高，尿中易析出結(jié)晶用于防治流行性腦膜炎及敏感菌所致感染磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole，SMZ)10～12h口服吸收完全，分布廣泛，腦脊液濃度低于磺胺嘧啶，尿中易析出結(jié)晶而損害腎臟用于敏感菌所致的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染（一）用于全身性感染的磺胺類藥第二節(jié)磺胺類抗菌藥（二）用于腸道感染的磺胺類藥柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SASP)

臨床用于治療急性和慢性潰瘍性結(jié)腸炎、節(jié)段性回腸炎、直腸炎或腸道手術(shù)預(yù)防感染。（三）外用的磺胺類藥磺胺米隆(sulfamylon，SML，甲磺滅膿)

穿透力強(qiáng)，且不受膿液、分泌物、壞死組織的影響，同時(shí)能促進(jìn)創(chuàng)面上皮愈合及提高植皮成活率。適用于燒傷后創(chuàng)面感染及化膿創(chuàng)面的治療。

磺胺嘧啶銀(sulfadiazimesilver，SD-Ag，燒傷寧)

用于治療Ⅱ度或Ⅲ度燒燙傷創(chuàng)面感染和預(yù)防燒傷創(chuàng)面的感染。磺胺醋酰鈉(sulfacetamide，SA)

主要用于敏感菌所致的眼部感染，如結(jié)膜炎、角膜炎、眼瞼炎等；也可用于沙眼及其他衣原體感染的局部輔助治療。第二節(jié)磺胺類抗菌藥【護(hù)理要點(diǎn)提示】1.用藥前①應(yīng)清楚用藥目的，首先要了解病人的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為細(xì)菌感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌感染者才能應(yīng)用抗菌藥；②掌握病人基本情況，詢問相關(guān)的用藥史和藥物過敏史，對(duì)磺胺過敏及葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者禁用，年老、體弱、小兒、肝腎功不全的病人慎用或禁用磺胺類藥；③盡早確定感染部位、致病菌的種類以及對(duì)抗菌藥的敏感度；④根據(jù)抗菌藥的抗菌活性、耐藥性、藥動(dòng)學(xué)特性及藥物敏感度試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥；第二節(jié)磺胺類抗菌藥【護(hù)理要點(diǎn)提示】2.用藥期間

①囑咐病人首次劑量加倍給藥，要多飲水，同時(shí)服等量的碳酸氫鈉，增加磺胺類藥的溶解，防止出現(xiàn)腎損害；②密切觀察病人有無過敏、黃疸、咽痛、發(fā)熱、疲乏等現(xiàn)象，定期做血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功檢查，防止發(fā)生骨髓抑制、肝損害、剝脫性皮炎等；③外用磺胺類藥物時(shí)要把膿液和壞死組織清理干凈，以免降低療效；④用普魯卡因、丁卡因做局麻時(shí)，不宜使用磺胺類藥物；⑤對(duì)磺胺類抗菌藥的藥效做出正確評(píng)價(jià)。第二節(jié)磺胺類抗菌藥甲氧芐啶(trimethoprim，TMP，磺胺增效劑)

抗菌譜與磺胺類藥基本相似，但抗菌作用較強(qiáng)，對(duì)多種G+菌及G-菌有效。

TMP抑制二氫葉酸還原酶，單用易產(chǎn)生耐藥性，與磺胺類藥合用可對(duì)細(xì)菌的葉酸代謝形成雙重阻斷，抗菌作用增強(qiáng)數(shù)十倍，并可減少耐藥菌株的形成。也能增強(qiáng)頭孢菌素、慶大霉素、紅霉素等多種抗菌藥的抗菌作用。用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、腸道、傷寒等感染，以及流腦的預(yù)防。有惡心、嘔吐、皮疹、血尿、過敏等反應(yīng)；可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，巨幼紅細(xì)胞貧血，致畸等。若長(zhǎng)期用藥需同時(shí)服用亞葉酸鈣，定期檢查血象。第三節(jié)甲氧芐啶

磺胺類藥物為何要與甲氧芐啶合用？PABA二氫葉酸四氫葉酸二氫葉酸還原酶+二氫喋啶磺胺類×一碳基團(tuán)核酸二氫葉酸合成酶×TMP細(xì)菌人及動(dòng)物葉酸還原酶外源性葉酸一、硝基咪唑類甲硝唑(metronidazole，滅滴靈)【藥理作用和用途】1.抗厭氧菌作用對(duì)G-厭氧桿菌、G+厭氧芽孢梭菌和厭氧球菌均有殺滅作用，尤其對(duì)脆弱桿菌更為敏感，至今未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。臨床用于厭氧菌感染的治療和預(yù)防，如牙周炎、骨髓炎、口腔黏膜感染、中耳炎、盆腔炎、腹膜炎、闌尾炎、婦產(chǎn)科手術(shù)的病人等，是臨床治療厭氧菌感染的首選藥。2.抗滴蟲作用治療陰道滴蟲病的首選藥。3.抗阿米巴原蟲作用對(duì)腸內(nèi)和腸外阿米巴滋養(yǎng)體均有強(qiáng)大殺滅作用，是治療腸內(nèi)、腸外阿米巴病的首選藥。4.抗賈第鞭毛蟲作用是目前治療賈第鞭毛蟲病最有效的藥物。第四節(jié)硝基咪唑類和硝基呋喃類一、硝基咪唑類甲硝唑(metronidazol