住院收費合同范例

住院收費合同范例第一篇范文：合同編號：__________

本合同（以下簡稱“本合同”）由以下雙方于____年__月__日在____市____區(qū)簽訂：

甲方（患者）：姓名：____；性別：____；身份證號碼：____；住址：____。

乙方（醫(yī)療機構）：名稱：____；住所：____；法定代表人：____；營業(yè)執(zhí)照號碼：____。

鑒于：

1.甲方因疾病需要住院治療，現(xiàn)向乙方申請住院治療。

2.乙方同意為甲方提供住院治療服務。

3.雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

第一條住院治療

1.甲方自愿選擇乙方提供的住院治療服務，乙方同意為甲方提供住院治療。

2.甲方住院期間，乙方應按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，為甲方提供相應的醫(yī)療服務。

3.甲方住院期間，如需進行手術、檢查、治療等，乙方應事先征得甲方同意，并告知相關費用。

第二條收費標準及支付方式

1.甲方住院治療期間，乙方應按照國家及地方規(guī)定的收費標準收取相關費用。

2.甲方應按照以下方式支付費用：

（1）預交金：甲方應在入院時預交一定數(shù)額的住院預交金，具體金額由乙方根據(jù)實際情況確定。

（2）治療費用：甲方住院治療期間產(chǎn)生的各項費用，甲方應在治療結束后按照乙方提供的費用清單及時支付。

（3）其他費用：甲方住院期間產(chǎn)生的其他費用，甲方應按照乙方的要求及時支付。

第三條保密義務

1.乙方對甲方的個人隱私負有保密義務，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方的個人信息。

2.甲方對乙方提供的醫(yī)療服務及醫(yī)療信息負有保密義務，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。

第四條違約責任

1.甲方未按照約定支付費用的，應向乙方支付相應的滯納金。

2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務的，應承擔相應的違約責任。

3.雙方因違約給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。

第五條爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第六條合同生效及終止

1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同，本合同終止。

第七條附件

1.住院費用清單

2.住院治療協(xié)議

3.甲方身份證明復印件

4.乙方醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件

第八條其他

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

甲方（患者）：____________________

乙方（醫(yī)療機構）：____________________

簽訂日期：____________________

第二篇范文：第三方主體+甲方權益主導

本合同（以下簡稱“本合同”）由以下三方于____年__月__日在____市____區(qū)簽訂：

甲方（患者）：姓名：____；性別：____；身份證號碼：____；住址：____。

乙方（醫(yī)療機構）：名稱：____；住所：____；法定代表人：____；營業(yè)執(zhí)照號碼：____。

丙方（醫(yī)療費用支付方）：名稱：____；住所：____；法定代表人：____；營業(yè)執(zhí)照號碼：____。

鑒于：

1.甲方因疾病需要住院治療，現(xiàn)向乙方申請住院治療。

2.乙方同意為甲方提供住院治療服務。

3.丙方同意作為醫(yī)療費用支付方，為甲方支付住院治療費用。

4.三方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

第一條住院治療

1.甲方自愿選擇乙方提供的住院治療服務，乙方應按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，為甲方提供相應的醫(yī)療服務。

2.甲方住院期間，乙方應確保醫(yī)療服務的質量和安全性，保障甲方的合法權益。

第二條收費標準及支付方式

1.乙方應按照國家及地方規(guī)定的收費標準收取相關費用，并向甲方提供詳細的費用清單。

2.丙方同意按照以下方式支付費用：

（1）預交金：丙方應在甲方入院時預交一定數(shù)額的住院預交金。

（2）治療費用：甲方住院治療期間產(chǎn)生的各項費用，由丙方負責支付。

（3）其他費用：甲方住院期間產(chǎn)生的其他費用，丙方應按照乙方的要求及時支付。

第三條甲方的權利與利益

1.甲方有權要求乙方提供詳細的住院治療計劃，包括治療時間、治療方案等。

2.甲方有權要求乙方提供醫(yī)療服務的質量評估，并對不滿意的服務提出投訴。

3.甲方有權要求乙方保護其個人隱私，不得泄露其個人信息。

4.甲方有權要求丙方按照合同約定及時支付醫(yī)療費用。

5.甲方有權要求乙方提供治療過程中的咨詢和解釋服務。

第四條乙方的義務與責任

1.乙方應按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療服務。

2.乙方應確保醫(yī)療服務的質量和安全性，避免因醫(yī)療過錯導致甲方損害。

3.乙方應積極配合丙方支付醫(yī)療費用的工作，確保甲方得到及時的治療。

4.乙方應定期向甲方提供治療進展和費用情況的報告。

第五條丙方的權利與義務

1.丙方有權要求乙方提供甲方的醫(yī)療費用結算單據(jù)和相關信息。

2.丙方有權要求乙方按照合同約定提供甲方的治療進展和費用情況報告。

3.丙方有義務按照合同約定及時支付醫(yī)療費用。

4.丙方有權要求乙方在甲方住院期間提供必要的生活保障。

第六條違約責任

1.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務的，應向甲方承擔違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

2.丙方未按照約定支付費用的，應向乙方承擔違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

3.任何一方違反保密義務，應承擔相應的法律責任。

第七條爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第八條合同生效及終止

1.本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同，本合同終止。

第九條附件

1.住院費用清單

2.住院治療協(xié)議

3.甲方身份證明復印件

4.乙方醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件

5.丙方營業(yè)執(zhí)照復印件

第十條第三方介入的意義和目的

丙方的介入，旨在為甲方提供更加完善的醫(yī)療費用支付保障，減輕甲方經(jīng)濟負擔，確保甲方得到及時、有效的治療。

第十一條甲方為主導的目的和意義

甲方作為本合同的主導方，通過明確自身權益和利益，確保在住院治療過程中得到充分的保障，提高治療效果和生活質量。

甲方（患者）：____________________

乙方（醫(yī)療機構）：____________________

丙方（醫(yī)療費用支付方）：____________________

簽訂日期：____________________

第三篇范文：第三方主體+甲方權益主導

本合同（以下簡稱“本合同”）由以下三方于____年__月__日在____市____區(qū)簽訂：

甲方（服務提供方）：名稱：____；住所：____；法定代表人：____；營業(yè)執(zhí)照號碼：____。

乙方（服務接受方）：姓名：____；性別：____；身份證號碼：____；住址：____。

丙方（服務費用支付方）：名稱：____；住所：____；法定代表人：____；營業(yè)執(zhí)照號碼：____。

鑒于：

1.甲方同意向乙方提供特定服務，乙方需要接受該服務。

2.丙方同意作為服務費用支付方，為乙方支付接受服務所產(chǎn)生的費用。

3.三方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

第一條服務內容

1.甲方應按照本合同約定的內容向乙方提供專業(yè)服務。

2.乙方應按照甲方的服務要求，接受并配合完成服務項目。

3.丙方應按照合同約定，為乙方支付接受服務的費用。

第二條服務費用及支付方式

1.甲方提供服務的費用按照國家及地方規(guī)定的收費標準執(zhí)行。

2.乙方應按照以下方式支付費用：

（1）預交金：乙方應在接受服務前預交一定數(shù)額的預交金。

（2）服務費用：乙方在接受服務期間產(chǎn)生的費用，由丙方支付。

（3）其他費用：乙方在接受服務期間產(chǎn)生的其他費用，由丙方按照約定支付。

第三條乙方的權利與利益

1.乙方有權要求甲方提供符合合同約定的服務。

2.乙方有權要求甲方在服務過程中提供必要的咨詢和解釋。

3.乙方有權要求丙方按照合同約定及時支付服務費用。

第四條丙方的權利與義務

1.丙方有權要求甲方提供詳細的服務內容和費用清單。

2.丙方有權要求甲方按照合同約定提供服務質量保證。

3.丙方有義務按照合同約定支付服務費用。

第五條甲方的義務與責任

1.甲方應按照合同約定提供專業(yè)、高質量的服務。

2.甲方應確保服務的安全性，避免因服務導致乙方損害。

3.甲方應配合丙方進行費用支付的相關工作。

第六條違約責任

1.甲方未按照約定提供服務的，應向乙方承擔違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

2.乙方未按照約定支付費用的，應向丙方承擔違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

3.丙方未按照約定支付費用的，應向乙方承擔違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

第七條爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條合同生效及終止

1.本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同，本合同終止。

第九條附件

1.服務費用清單

2.服務協(xié)議

3.乙方身份證明