醫(yī)療美容服務(wù)過程風(fēng)險告知與免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)療美容服務(wù)過程風(fēng)險告知與免責(zé)協(xié)議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（客戶姓名）：身份證號：地址：聯(lián)系方式：一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，以及可能存在的風(fēng)險和免責(zé)事項。甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為了保證乙方在接受醫(yī)療美容服務(wù)過程中，對服務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險及相關(guān)事項有充分的了解，并保障甲乙雙方的合法權(quán)益。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）醫(yī)療美容服務(wù)：指運用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）一般風(fēng)險：指在醫(yī)療美容服務(wù)過程中，可能普遍存在的風(fēng)險，如感染、出血、腫脹等。（3）特定項目風(fēng)險：指與特定醫(yī)療美容項目相關(guān)的特殊風(fēng)險，如隆胸手術(shù)可能存在的假體移位、包膜攣縮等風(fēng)險。2.解釋規(guī)則（1）本協(xié)議中的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響協(xié)議條款的解釋和理解。（2）本協(xié)議中的條款如有歧義，應(yīng)按照通常的理解進(jìn)行解釋。如仍有歧義，應(yīng)按照有利于乙方的原則進(jìn)行解釋。三、服務(wù)內(nèi)容與范圍1.醫(yī)療美容服務(wù)項目（1）乙方選擇的醫(yī)療美容服務(wù)項目為：[具體項目名稱]。（2）甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供上述醫(yī)療美容服務(wù)項目。2.服務(wù)的具體描述（1）對于乙方選擇的醫(yī)療美容服務(wù)項目，甲方將詳細(xì)向乙方介紹服務(wù)的流程、方法、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險。（2）甲方將根據(jù)乙方的個人情況，制定個性化的治療方案，并在實施前向乙方進(jìn)行充分的解釋和說明。四、服務(wù)費用1.收費標(biāo)準(zhǔn)（1）乙方選擇的醫(yī)療美容服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)為：[具體金額]元。（2）該收費標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于手術(shù)費、材料費、藥品費、護(hù)理費等與醫(yī)療美容服務(wù)相關(guān)的費用。2.支付方式（1）乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后[具體時間]內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費用的[具體比例]作為定金；余額在服務(wù)項目實施前一次性支付。（2）乙方可以選擇以下支付方式：[具體支付方式，如現(xiàn)金、支票、轉(zhuǎn)賬等]。3.費用明細(xì)甲方應(yīng)在乙方支付費用后，為乙方提供詳細(xì)的費用明細(xì)清單，包括各項費用的名稱、金額、收費依據(jù)等。五、醫(yī)療美容服務(wù)過程風(fēng)險告知1.一般風(fēng)險告知（1）在醫(yī)療美容服務(wù)過程中，可能存在感染、出血、腫脹、疼痛等一般風(fēng)險。這些風(fēng)險雖然在大多數(shù)情況下可以通過適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理得到控制，但仍有一定的發(fā)生概率。（2）甲方將采取嚴(yán)格的消毒措施、規(guī)范的操作流程和合理的治療方案，以降低上述風(fēng)險的發(fā)生概率。但乙方應(yīng)理解，這些風(fēng)險仍然無法完全避免。2.特定項目風(fēng)險告知（1）對于乙方選擇的具體醫(yī)療美容服務(wù)項目，可能存在特定的風(fēng)險。例如，對于隆鼻手術(shù)，可能存在假體移位、鼻部皮膚變薄、假體外露等風(fēng)險；對于雙眼皮手術(shù)，可能存在雙眼皮形態(tài)不滿意、疤痕增生等風(fēng)險。（2）甲方將在實施具體醫(yī)療美容服務(wù)項目前向乙方詳細(xì)告知該項目可能存在的特定風(fēng)險，并提供相應(yīng)的風(fēng)險防范措施和建議。3.風(fēng)險告知的確認(rèn)（1）甲方已向乙方詳細(xì)告知了醫(yī)療美容服務(wù)過程中可能存在的一般風(fēng)險和特定項目風(fēng)險，乙方表示已經(jīng)充分理解并愿意承擔(dān)這些風(fēng)險。（2）乙方應(yīng)在本協(xié)議附件《醫(yī)療美容服務(wù)風(fēng)險告知書》上簽字確認(rèn)，表示已經(jīng)知曉并接受上述風(fēng)險告知內(nèi)容。六、客戶的權(quán)利與義務(wù)1.客戶的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解醫(yī)療美容服務(wù)的相關(guān)信息，包括服務(wù)內(nèi)容、流程、費用、風(fēng)險等。（2）乙方有權(quán)要求甲方提供專業(yè)的醫(yī)療美容服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量和安全。（3）乙方有權(quán)對服務(wù)過程中的不滿意事項提出異議，并要求甲方進(jìn)行解釋和處理。（4）乙方有權(quán)在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，自主決定是否接受醫(yī)療美容服務(wù)及選擇服務(wù)項目。2.客戶的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實向甲方提供個人健康狀況、過敏史、既往病史等相關(guān)信息，以便甲方制定合理的治療方案。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、禁水、戒煙等。（3）乙方應(yīng)按時支付服務(wù)費用，如逾期支付，應(yīng)按照本協(xié)議的約定承擔(dān)違約責(zé)任。（4）乙方應(yīng)遵守甲方的治療安排和術(shù)后護(hù)理要求，如按時復(fù)診、注意休息、避免劇烈運動等。（5）乙方應(yīng)尊重甲方的醫(yī)務(wù)人員，不得干擾醫(yī)療秩序，不得對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗或暴力行為。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和個人情況，決定是否為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實提供個人健康狀況、過敏史、既往病史等相關(guān)信息，以便甲方制定合理的治療方案。（3）甲方有權(quán)按照本協(xié)議的約定收取服務(wù)費用，如乙方逾期支付，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施追討費用。（4）甲方有權(quán)對乙方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中的行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，如乙方違反治療安排或術(shù)后護(hù)理要求，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行糾正。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療美容服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量和安全。（2）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)告知醫(yī)療美容服務(wù)的相關(guān)信息，包括服務(wù)內(nèi)容、流程、費用、風(fēng)險等，保證乙方的知情權(quán)。（3）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的個人情況，制定個性化的治療方案，并在實施前向乙方進(jìn)行充分的解釋和說明，征得乙方的同意。（4）甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，保證醫(yī)療美容服務(wù)過程的安全和有效。（5）甲方應(yīng)在醫(yī)療美容服務(wù)過程中，對乙方的個人信息和隱私進(jìn)行嚴(yán)格保密，不得泄露。八、免責(zé)條款1.一般免責(zé)情形（1）因不可抗力導(dǎo)致甲方無法履行本協(xié)議的，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知乙方并提供相關(guān)證明。（2）因乙方自身原因?qū)е箩t(yī)療美容服務(wù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極采取措施進(jìn)行治療和處理。（3）在醫(yī)療美容服務(wù)過程中，如乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、治療安排或術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.特定免責(zé)情形（1）對于醫(yī)療美容服務(wù)過程中使用的藥品、醫(yī)療器械等產(chǎn)品，如因產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)協(xié)助乙方向產(chǎn)品生產(chǎn)廠家或銷售商追究責(zé)任。（2）對于醫(yī)療美容服務(wù)過程中涉及的第三方服務(wù)，如麻醉服務(wù)、檢驗服務(wù)等，如因第三方服務(wù)質(zhì)量問題導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)協(xié)助乙方向第三方服務(wù)提供者追究責(zé)任。九、協(xié)議的變更與解除1.變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補充，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（2）如因法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的變更，導(dǎo)致本協(xié)議的部分內(nèi)容需要進(jìn)行調(diào)整的，甲方應(yīng)及時通知乙方，并按照法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求進(jìn)行調(diào)整。2.解除的條件與程序（1）在醫(yī)療美容服務(wù)項目實施前，乙方有權(quán)單方面解除本協(xié)議，但應(yīng)向甲方支付已發(fā)生的費用（如術(shù)前檢查費、材料費等），并按照服務(wù)費用的[具體比例]向甲方支付違約金。（2）在醫(yī)療美容服務(wù)項目實施過程中，如乙方出現(xiàn)以下情形之一的，甲方有權(quán)單方面解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的費用，同時乙方應(yīng)按照服務(wù)費用的[具體比例]向甲方支付違約金：a.乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、治療安排或術(shù)后護(hù)理，經(jīng)甲方多次提醒仍未改正的；b.乙方干擾醫(yī)療秩序，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗或暴力行為的；c.乙方隱瞞重要的健康狀況、過敏史、既往病史等信息，導(dǎo)致甲方無法為其提供安全有效的醫(yī)療美容服務(wù)的。（3）如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)解除本協(xié)議，且雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。十、違約責(zé)任1.客戶的違約責(zé)任（1）如乙方未按照本協(xié)議的約定按時支付服務(wù)費用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。（2）如乙方違反本協(xié)議的約定，干擾醫(yī)療秩序，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗或暴力行為的，應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]元，并承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。（3）如乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、治療安排或術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的治療費用和賠償責(zé)任。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任（1）如甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療美容服務(wù)，應(yīng)退還乙方已支付的服務(wù)費用，并按照服務(wù)費用的[具體比例]向乙方支付違約金。（2）如甲方違反本協(xié)議的約定，泄露乙方的個人信息和隱私，應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額]元，并承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失。（3）如甲方在醫(yī)療美容服務(wù)過程中，因操作不當(dāng)或違反醫(yī)療操作規(guī)范，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良后果的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的治療費用和賠償責(zé)任。十一、爭議解決1.協(xié)商解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇（1）本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律法規(guī)]。（2）如甲乙雙方在本協(xié)議中約定通過仲裁解決爭議，則應(yīng)明確仲裁機(jī)構(gòu)的名稱和仲裁規(guī)則。如雙方未約定仲裁機(jī)構(gòu)或仲裁規(guī)則，則視為雙方同意通過訴訟解決爭議。3.管轄法院或仲裁機(jī)構(gòu)（1）如甲乙雙方選擇通過訴訟解決爭議，則應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。（2）如甲乙雙方選擇通過仲裁解決爭議，則應(yīng)按照雙方約定的仲裁機(jī)構(gòu)的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。十二、通知與送達(dá)1.通知的方式甲乙雙方在本協(xié)議中約定的通知方式為：[具體通知方式，如書面通知、郵件通知、短信通知等]。2.送達(dá)的確認(rèn)（1）如采用書面通知方式，通知應(yīng)送達(dá)至對方在本協(xié)議中約定的地址；如對方地址變更，應(yīng)及時通知對方，否則視為通知已送達(dá)。（2）如采用郵件通知方式，通知應(yīng)發(fā)送至對方在本協(xié)議中約定的電子郵箱；如對方電子郵箱變更，應(yīng)及時通知對方，否則視為通知已送達(dá)。（3）如采用短信通知方式，通知應(yīng)發(fā)送至對方在本協(xié)議中約定的手機(jī)號碼；如對方手機(jī)號碼變更，應(yīng)及時通知對方，否則視為通知已送達(dá)。十三、保密條款1.保密的范圍（1）甲乙雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂、履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息進(jìn)行保密。（2）上述保密信息包括但不限于雙方的經(jīng)營信息、客戶信息、技術(shù)資料、財務(wù)數(shù)據(jù)等。2.保密的期限本協(xié)議的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體年限]年。十四、其他條款1.協(xié)議的生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2