2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議模板（家庭健康干預(yù)計(jì)劃）

2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議模板（家庭健康干預(yù)計(jì)劃）本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議模板（家庭健康干預(yù)計(jì)劃）甲方（家庭）：________乙方（家庭醫(yī)生）：________第一條簽約目的為提高家庭健康水平，預(yù)防疾病，促進(jìn)家庭和諧，甲方與乙方自愿簽訂本協(xié)議，乙方將為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。第二條服務(wù)內(nèi)容1.家庭健康咨詢：為甲方提供健康知識(shí)普及、健康生活方式指導(dǎo)、常見病預(yù)防與治療建議等。2.家庭健康評(píng)估：為甲方提供健康狀況評(píng)估，包括身體檢查、生活習(xí)慣評(píng)估等。3.家庭健康干預(yù)：根據(jù)甲方健康狀況，制定個(gè)性化的家庭健康干預(yù)計(jì)劃，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、用藥等方面的指導(dǎo)。4.家庭健康檔案管理：建立、完善甲方家庭健康檔案，記錄健康狀況、用藥情況、健康干預(yù)效果等。5.家庭健康講座：定期為甲方舉辦健康講座，提高甲方健康素養(yǎng)。6.家庭醫(yī)生上門服務(wù)：根據(jù)甲方需求，提供上門醫(yī)療服務(wù)。7.其他相關(guān)服務(wù)：根據(jù)甲方需求，提供其他相關(guān)服務(wù)。第三條服務(wù)期限本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。第四條服務(wù)費(fèi)用一、甲方應(yīng)向乙方支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：1.簽約費(fèi)用：________元。2.健康咨詢費(fèi)用：________元/次。3.家庭健康評(píng)估費(fèi)用：________元/次。4.家庭健康干預(yù)費(fèi)用：________元/次。5.家庭健康講座費(fèi)用：________元/次。6.家庭醫(yī)生上門服務(wù)費(fèi)用：________元/次。二、乙方在提供服務(wù)過程中，如需使用特殊藥品或設(shè)備，甲方應(yīng)按照實(shí)際費(fèi)用支付。第五條雙方權(quán)利與義務(wù)一、甲方權(quán)利與義務(wù)：1.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2.甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行家庭健康評(píng)估，如實(shí)提供個(gè)人健康狀況。3.甲方應(yīng)按照乙方指導(dǎo)進(jìn)行家庭健康干預(yù)，并按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。4.甲方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，不得利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行違法活動(dòng)。二、乙方權(quán)利與義務(wù)：1.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2.乙方應(yīng)定期對(duì)甲方進(jìn)行家庭健康評(píng)估，及時(shí)了解甲方健康狀況。3.乙方應(yīng)按照甲方需求，制定個(gè)性化的家庭健康干預(yù)計(jì)劃。4.乙方應(yīng)確保服務(wù)質(zhì)量和安全，遵守國家法律法規(guī)。第六條違約責(zé)任一、如甲方未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)。二、如乙方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方進(jìn)行整改或賠償。三、如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。第七條爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。第八條其他一、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。二、本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（家庭）：________乙方（家庭醫(yī)生）：________簽訂日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正第九條第三方介入定義本合同中的“第三方”指任何非甲方與乙方之間的第三方主體，包括但不限于中介方、評(píng)估機(jī)構(gòu)、咨詢顧問、醫(yī)療服務(wù)提供商等。第十條第三方介入的情形a.為提供專業(yè)健康咨詢、評(píng)估、干預(yù)等服務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)；b.為保障服務(wù)質(zhì)量和效果而聘請(qǐng)的質(zhì)量控制或認(rèn)證機(jī)構(gòu)；c.為方便甲方接受服務(wù)而涉及的支付或保險(xiǎn)中介方；d.因本合同履行過程中產(chǎn)生糾紛而聘請(qǐng)的調(diào)解、仲裁或司法機(jī)構(gòu)；e.其他甲乙雙方共同約定的需要第三方介入的情形。第十一條第三方介入的責(zé)任和權(quán)利1.第三方的責(zé)任：a.第三方在介入本合同時(shí)，應(yīng)遵守國家法律法規(guī)及本合同的相關(guān)約定；b.第三方應(yīng)保證其提供的服務(wù)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)甲方提供的服務(wù)質(zhì)量負(fù)有監(jiān)督責(zé)任；c.第三方應(yīng)對(duì)其在提供服務(wù)和過程中因過失造成甲方損失的，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.第三方的權(quán)利：a.第三方有權(quán)根據(jù)本合同約定和甲方需求，獨(dú)立開展相關(guān)工作；b.第三方有權(quán)要求甲方提供必要的資料和協(xié)助，以確保工作的順利進(jìn)行；c.第三方有權(quán)在合同規(guī)定的范圍內(nèi)，收取合理的費(fèi)用。第十二條第三方介入的程序1.甲方或乙方如需第三方介入，應(yīng)提前通知對(duì)方，并說明介入的原因和目的；2.雙方應(yīng)就第三方介入的相關(guān)事宜達(dá)成一致，包括但不限于服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、時(shí)間等；3.第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)積極配合第三方開展工作，確保服務(wù)順利進(jìn)行。第十三條第三方介入的費(fèi)用承擔(dān)1.第三方介入產(chǎn)生的費(fèi)用，由甲乙雙方根據(jù)合同約定及實(shí)際情況共同承擔(dān)；2.如有特殊情況，甲乙雙方可另行協(xié)商確定費(fèi)用承擔(dān)比例。第十四條第三方責(zé)任限額1.第三方在介入本合同時(shí)，其責(zé)任限額如下：a.因第三方過失導(dǎo)致甲方損失的，第三方應(yīng)承擔(dān)不超過甲方實(shí)際損失金額的_________%的責(zé)任；b.如第三方因故意或重大過失造成甲方損失的，第三方應(yīng)全額承擔(dān)賠償責(zé)任；c.第三方責(zé)任限額不包括因不可抗力因素造成的損失。第十五條第三方介入的變更和解除1.如因特殊原因，甲乙雙方認(rèn)為需要變更或解除第三方介入，應(yīng)書面通知對(duì)方，并說明理由；2.第三方介入的變更或解除，不影響本合同其他條款的效力。第十六條第三方介入的信息保密1.第三方在介入本合同時(shí)，應(yīng)對(duì)甲方提供的個(gè)人信息、健康數(shù)據(jù)等保密；2.第三方未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露上述信息。第十七條第三方介入的其他事項(xiàng)1.第三方介入的細(xì)節(jié)和具體安排，由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議；2.本合同中未涉及的事項(xiàng)，第三方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第十八條第三方介入的終止1.如第三方在介入本合同過程中出現(xiàn)違反合同約定或法律法規(guī)的行為，甲乙雙方有權(quán)終止第三方介入；2.第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)就相關(guān)事宜進(jìn)行結(jié)算，并妥善處理后續(xù)事宜。第十九條第三方介入的爭議解決1.如第三方介入過程中發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)嘗試通過協(xié)商解決；2.協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)依法向人民法院提起訴訟。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：家庭健康評(píng)估報(bào)告要求：詳細(xì)記錄甲方的健康狀況、生活習(xí)慣、疾病史等信息，由乙方或第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)提供。說明：本報(bào)告作為甲方健康狀況的初始評(píng)估，用于制定家庭健康干預(yù)計(jì)劃。2.附件二：家庭健康干預(yù)計(jì)劃要求：根據(jù)附件一的家庭健康評(píng)估報(bào)告，制定個(gè)性化的家庭健康干預(yù)措施，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等。說明：本計(jì)劃由乙方或第三方專業(yè)顧問制定，旨在改善甲方健康狀況。3.附件三：家庭健康檔案要求：記錄甲方的健康狀況、用藥情況、健康干預(yù)效果等信息，由乙方負(fù)責(zé)管理。說明：本檔案用于跟蹤甲方健康狀況的變化，以便及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。4.附件四：家庭健康講座通知要求：通知甲方參加由乙方舉辦的家庭健康講座，包括講座時(shí)間、地點(diǎn)、主題等。說明：本通知旨在提高甲方健康素養(yǎng)，普及健康知識(shí)。5.附件五：家庭醫(yī)生上門服務(wù)記錄要求：記錄家庭醫(yī)生上門服務(wù)的時(shí)間、內(nèi)容、結(jié)果等信息。說明：本記錄用于評(píng)估家庭醫(yī)生上門服務(wù)的效果。6.附件六：服務(wù)費(fèi)用清單要求：詳細(xì)列出甲方支付的各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，包括簽約費(fèi)用、咨詢費(fèi)用、評(píng)估費(fèi)用等。說明：本清單用于甲方了解服務(wù)費(fèi)用構(gòu)成，確保費(fèi)用透明。7.附件七：第三方介入?yún)f(xié)議要求：明確第三方介入的具體內(nèi)容、責(zé)任、權(quán)利等。說明：本協(xié)議用于規(guī)范第三方介入行為，保障各方權(quán)益。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：a.甲方未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用；b.乙方未按約定提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；c.第三方未按約定履行職責(zé)，造成甲方損失；d.任何一方違反國家法律法規(guī)，造成對(duì)方損失。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：a.甲方未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用總額的_________%；b.乙方未按約定提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為合同總金額的_________%；c.第三方未按約定履行職責(zé)，造成甲方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任；d.違反國家法律法規(guī)，造成對(duì)方損失的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.違約責(zé)任示例：a.甲方應(yīng)在每月1日前支付當(dāng)月服務(wù)費(fèi)用，若逾期未支付，則自逾期之日起每日支付未支付費(fèi)用總額的________