高血壓與冠心病 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)資料

高血壓與冠心病冠心病簡(jiǎn)介心內(nèi)科常見(jiàn)疾病心血管疾病先天性心血管疾病后天性心血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病風(fēng)濕性心臟病原發(fā)性高血壓肺源性心臟病感染性心臟病內(nèi)分泌性心臟病其他綜合醫(yī)院心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)劃分心血管內(nèi)科冠心病及冠心病介入治療心電生理和心率失常動(dòng)脈粥樣硬化及其相關(guān)疾病心血管臨床藥理心血管內(nèi)科冠心病介入診治起搏和電生理心血管重癥監(jiān)護(hù)心血管無(wú)創(chuàng)檢查冠心病是我國(guó)人群重要死亡原因2007中國(guó)心血管病報(bào)告60.9%2006什么是冠心??？指由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、壞死而引起的心臟病為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryheartdisease,CHD),有時(shí)又被稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈病(coronaryarterydisease,CAD)或缺血性心臟病(ischemicheartdisease，IHD)。心臟的解剖心臟解剖圖胸部及心臟冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)解剖竇房結(jié)支右冠脈右房支右冠脈邊緣支右冠脈左冠脈左冠脈前降支左冠脈回旋支動(dòng)脈粥樣硬化的形成動(dòng)脈粥樣硬化的并發(fā)癥病變嚴(yán)重管腔明顯狹窄嚴(yán)重的勞力型心絞痛病變不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成急性冠脈綜合征第七版內(nèi)科學(xué)冠心病的臨床分型及表現(xiàn)冠心病急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)冠心病猝死慢性心肌缺血綜合癥隱匿性(無(wú)癥狀性)心肌缺血穩(wěn)定型性心絞痛缺血性心肌病臨床上以心絞痛及心肌梗死較常見(jiàn)心絞痛—定義心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛感覺(jué)，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后可緩解13心肌梗死—定義心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死，并可有心律失常、休克、心衰等并發(fā)癥14正常冠狀動(dòng)脈閉塞的冠狀動(dòng)脈正常與閉塞冠脈影像學(xué)對(duì)比15發(fā)生急性心肌梗死后的心臟心肌梗死的分型ST段抬高型(STEMI)非ST段抬高型(NSTEMI)家族史危險(xiǎn)因素/等危癥性別、年齡、家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、糖尿病、腦動(dòng)脈疾病、周?chē)鷦?dòng)脈疾病心肌缺血/壞死證據(jù)癥狀

心電圖、心肌核素顯像

心肌標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈病變CTA冠狀動(dòng)脈造影冠心病的診斷冠心病的治療目標(biāo)緩解癥狀改善預(yù)后冠心病治療控制危險(xiǎn)因素改變生活方式：運(yùn)動(dòng)、飲食、戒煙藥物：控制血壓、血脂、血糖抗血栓抗血小板、抗凝血酶、溶栓控制癥狀硝酸酯、β阻滯劑、鈣拮抗劑血管重建

PCI/CABG20冠心病一級(jí)與二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防:針對(duì)臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者——預(yù)防發(fā)病二級(jí)預(yù)防：針對(duì)已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者——預(yù)防事件冠心病二級(jí)預(yù)防A：阿司匹林(Aspirin)、ACEI/ARBB：β-阻滯劑、控制血壓

(Bloodpressure)C：控制膽固醇(Cholesterol)、戒煙(Cigarette)、CCBD：控制糖尿病(Diabetes)、控制飲食(Diet)E：運(yùn)動(dòng)(Exercise)、疾病教育(Education)什么是PCI經(jīng)皮冠脈介入術(shù)percutaneoustransluminalcoronaryintervention什么是CABG冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))coronaryarterybypassgraft高血壓與冠心病高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的病因之一血脂障礙高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化久坐煙草肥胖Sipahiletal.JAmCollCardiol.2006.48(4):833-8粥樣斑塊體積的變化302520151050-5-10-15-20正常高血壓前期高血壓P<0.001P=0.039P=0.01粥樣斑塊體積的變化收縮壓(mmHg)血壓升高與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展密切相關(guān)MI與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)關(guān)系密切內(nèi)膜中層厚度的五分位數(shù)NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-220510152025303540451234513.618.422.240.97.8每1000名病人年出現(xiàn)心?；蛑酗L(fēng)的比率MI的發(fā)生與IMT的增厚呈正相關(guān)CIMT可評(píng)價(jià)不同抗高血壓藥物的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用JNC7冠心病是高血壓靶器官損害最常見(jiàn)的形式29不同年齡冠心病風(fēng)險(xiǎn)均與血壓密切相關(guān)Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收縮壓Ageatrisk:冠心病死亡率(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒張壓冠心病死亡率(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years61個(gè)前瞻性觀察性研究的薈萃分析

100萬(wàn)成年人

隨訪1270萬(wàn)人-年降壓藥物的選擇—血壓降低本身SBP下降2mmHg腦卒中死亡率下降10%冠心病死亡率下降7%

*Epidemiologicstudies,notclinicaltrialsofhypertensionagents.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.高血壓合并冠心病的治療冠心病治療的基礎(chǔ)：藥物治療抗栓藥物降壓藥物冠心病主要治療藥物硝酸酯類(lèi)藥物調(diào)脂藥物鈣通道阻滯劑ACEI?阻滯劑

冠心病合并高血壓的降壓治療目標(biāo)JNC-7治療目標(biāo)

伴心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟疾病者的目標(biāo)水平是<130/80mmHgESC/ESH2007治療目標(biāo)

對(duì)于糖尿病以及高危/極高?；颊撸獕簯?yīng)至少降至130/80mmHg以下卒中

心肌梗死腎功能不全蛋白尿合理選擇降壓藥物，給患者帶來(lái)更多獲益*此建議來(lái)自BPLTTC(BloodPressureLoweringTreatmentTrailist’sCollaboration)BloodPressureLoweringTreatmentTrailist’sCollaboration.Lancet2003;362-1527-351975硝苯地平被用于治療心絞痛：緩解癥狀歐洲急性冠脈綜合征指南：推薦用于血管痙攣性心絞痛200720072007歐洲高血壓指南：CCB增加優(yōu)先適應(yīng)證—冠脈粥樣硬化中國(guó)穩(wěn)定型心絞痛指南：合并高血壓患者的一線(xiàn)用藥冠心病/穩(wěn)定型心絞痛治療長(zhǎng)效CCB地位逐步提升36-100-50010050WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940研究n基線(xiàn)IMT(μm)每年的變化(μm)差值(μm/y,95%CIs)MIDASVHASINSIGHTELSAALLCCBs舊:新441:442191:186164:1601012:10231808:1811舊:新1170:1170908:902660:6681162:1159舊:新50:4016:155:-115:13Heterogenelty40:1228:22127:127126:128321:319HeterogeneltyLaarsDAPHNEAlltrials592:575750:7701220:12201210:1200-52:-32160:10010:-2-2:-2CELIMENERomanPHYLLIS1PHYLLIS2AllACEIs111:11439:412279:2285821:8331430:1390-37:-38-60:-50HeterogeneltyCIMTCCB-5m(-9至-1)P=0.007ACEI-1m(-5至2)P=0.52全部研究-3m(-5至-0.3)P=0.03X=2.1,P=0.65X=4.8,P=0.19X=10.4,P=0.32２２２薈萃分析：CCB減少I(mǎi)MT效果更優(yōu)新藥更好舊藥更好ACEIABCDALLHATaceCAMELOTaceSTOP-2aceSubtotal(l-squared=77.7%,p=0.001)ComparisonP=0.1JournalofHypertension2009,27:1136–11514.14(1.98,8.67)25/2355/2351.00(0.91,1.11)798/9048796/90481.30(0.59,2.86)14/66311/6731.23(0.59,2.55)16/82813/8221.32(1.05,1.65)179/2196139/22051.08(0.98,1.18)1032/12970964/12989研究名稱(chēng)OR(95%CI)CCBs心梗事件非CCBs心梗事件長(zhǎng)效CCB在預(yù)防心梗方面與ACEI相似，但不同CCB研究間具有顯著異質(zhì)性降壓過(guò)快危害：引起冠脈血供不足冠心病及高血壓患者降壓過(guò)快心率過(guò)快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險(xiǎn)因素130/80和緩不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80和緩不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI﹡130/80和緩不小于60mmHgSTEMI130/80和緩不小于60mmHg缺血性心臟病心衰130/80或120/80和緩不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死2007ACC/AHA冠心病降壓治療建議

--冠心病高血壓患者應(yīng)和緩降壓交感神經(jīng)興奮和緩降壓心率增加冠脈缺血絡(luò)活喜和緩降壓，帶來(lái)心血管獲益姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001xxx更多減少心梗即將發(fā)生心肌缺血*基線(xiàn)時(shí)105110115120125SBP(mmHg)未服用硝苯地平n=16服用硝苯地平n=20*5560657075DBP(mmHg)基線(xiàn)時(shí)*707580859095100心率(次/min)基線(xiàn)時(shí)Cardiology,2000;94:36-43即將發(fā)生心肌缺血即將發(fā)生心肌缺血硝苯地平引起冠脈缺血與其快速降壓及增加心率作用有關(guān)并非所有CCB均符合降低血壓減少冠心病事件的規(guī)律ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVA