精神科護(hù)理基本技能 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

精神科護(hù)理基本技能程艮cheng_gen@126.com首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院在精神科工作的護(hù)士=精神科?？谱o(hù)士？在精神科工作的護(hù)士=精神科?？谱o(hù)士澳大利亞澳大利亞精神科護(hù)士學(xué)會(huì)規(guī)定，在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的注冊(cè)護(hù)士可申請(qǐng)精神科注冊(cè)護(hù)士(MHN)考試。申請(qǐng)者具備精神科專科教育或畢業(yè)后教育的基礎(chǔ)在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作3年以上并完成了規(guī)定的繼續(xù)教育項(xiàng)目等。美國(guó)取得注冊(cè)護(hù)士資格（RN）全職從事護(hù)理實(shí)踐2年在過(guò)去3年中完成了至少2000小時(shí)的精神科護(hù)理實(shí)踐接受至少30小時(shí)的精神科繼續(xù)教育通過(guò)美國(guó)護(hù)士資質(zhì)認(rèn)證中心(AmericanNursingCredentialingCenter,ANCC)的資格考試，拿到證書日本研修22天國(guó)內(nèi)實(shí)習(xí)22天理論考核+實(shí)踐體會(huì)精神科理論課時(shí)比較精神科臨床實(shí)習(xí)課時(shí)比較中國(guó)

在精神科工作的護(hù)士=精神科?？谱o(hù)士存在的問(wèn)題：人力緊缺缺乏專業(yè)的課程設(shè)置缺乏培訓(xùn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)學(xué)歷起點(diǎn)相對(duì)較低學(xué)科發(fā)展滯后我們還漏了什么？精神科護(hù)士的核心能力《注冊(cè)護(hù)士核心能力量表》2005，劉明教授修訂。包含七個(gè)維度，三個(gè)基本層面，共58個(gè)條目維度必要性臨床護(hù)理4.93人際關(guān)系4.93專業(yè)發(fā)展4.64教育與咨詢4.54法律與倫理4.54評(píng)判思維與研究4.21領(lǐng)導(dǎo)與管理4.00一、精神科護(hù)理評(píng)估的方法1.精神科護(hù)理評(píng)估的目的確立問(wèn)題制定預(yù)期目標(biāo)決定適宜的護(hù)理措施為評(píng)價(jià)和修改護(hù)理計(jì)劃提供參考確認(rèn)患者的優(yōu)勢(shì)、潛能確認(rèn)影響治療的因素2.精神科護(hù)理評(píng)估的原則與內(nèi)容持續(xù)性整體性計(jì)劃性客觀性準(zhǔn)確性就診原因（主訴）現(xiàn)在身體/精神狀況（現(xiàn)病史）：知、情、意既往健康狀況（既往史）家族史生長(zhǎng)發(fā)育史（個(gè)人史）住院生活與行為藥物治療與檢查環(huán)境安全3.精神科護(hù)理評(píng)估的方法觀察訪談病歷和文獻(xiàn)回顧量表測(cè)量全身檢查日記、信件、手稿（知情同意）舉例：幻聽的觀察自言自語(yǔ)、自語(yǔ)自笑側(cè)耳傾聽躲在被窩里用手捂住耳朵厭惡不知所措緊張、恐懼……二、治療性人際關(guān)系的建立治療性溝通關(guān)注：患者的情緒、認(rèn)識(shí)和行為反應(yīng)目標(biāo)：幫助患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)學(xué)習(xí)、改變、促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)李崢，王志英主編《精神科護(hù)理學(xué)》，北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010年，第一版，P55-56治療性溝通（T）VS一般的溝通（C）共同點(diǎn)：遵循溝通的基本框架區(qū)別點(diǎn)：有計(jì)劃的（T）VS隨意的（C）有治療/輔助治療作用的（T）VS不確定的（C）注重后果/影響的（T）VS不刻意（C）郝玉芳編譯.治療性溝通簡(jiǎn)介.護(hù)理學(xué)雜志，1993,8（5）：238-239真誠(chéng)保持接納不具批判的態(tài)度一致3.建立治療性人際關(guān)系的要點(diǎn)

治療性人際關(guān)系的觀點(diǎn)反映了健康信念模式的理念。在這樣的關(guān)系下，患者將參與治療、參與護(hù)理；他們將發(fā)現(xiàn)自己的潛力和問(wèn)題；他們將更加主動(dòng)地走向改變。哪些因素會(huì)影響治療性溝通?溝通的時(shí)間溝通的意愿胡芬，王桂蘭.護(hù)患治療性溝通研究進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（1）：70-72阻抗雙方的態(tài)度價(jià)值觀李崢，王志英主編《精神科護(hù)理學(xué)》，北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010年，第一版，P59先入之見信仰經(jīng)歷期望文化程度溝通的技能外部環(huán)境是否接受過(guò)培訓(xùn)？……治療性溝通共情反饋傾聽反移情復(fù)習(xí)：治療性溝通的技能合作復(fù)習(xí)：共情護(hù)理人員異地而處，假設(shè)自己是患者，正確抓住患者的感受和所能反應(yīng)隱含的意義。護(hù)士借助患者的言行，深入患者內(nèi)心去體驗(yàn)他的情感、思維護(hù)士借助于知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，把握患者的體驗(yàn)與他的經(jīng)歷和人格之間的聯(lián)系，更好的解釋問(wèn)題的實(shí)質(zhì)護(hù)士運(yùn)用咨詢技巧，把自己的共情傳達(dá)給對(duì)方，以影響患者并取得反饋123復(fù)習(xí)：共情Test：我的共情能力不同等級(jí)醫(yī)院、不同學(xué)歷、不同科室護(hù)士的共情得分存在差異，其中精神科護(hù)士的共情能力最高不同年齡、不同職稱、不同職務(wù)的護(hù)士共情得分沒有差異

主要是看我們是否愿意去接納病人安秀琴.杰佛遜共情量表（JSE-HP）在護(hù)士中的應(yīng)用研究.碩士學(xué)位論文，山西醫(yī)科大學(xué)，2008年三、精神科臨床護(hù)理基本技能精神科臨床護(hù)理基本技能護(hù)理程序的運(yùn)用（病情觀察、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、反饋）基礎(chǔ)護(hù)理（衛(wèi)生、飲食、睡眠）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理記錄的書寫精神科常用的護(hù)理技術(shù)操作約束器具的使用與護(hù)理病房的管理（環(huán)境、安全、物品、患者）1.護(hù)理程序/綜合護(hù)理路徑的運(yùn)用實(shí)施計(jì)劃護(hù)理診斷評(píng)估評(píng)價(jià)2.基礎(chǔ)護(hù)理-衛(wèi)生目標(biāo)：六潔四無(wú)口腔、手足、皮膚、頭發(fā)、會(huì)陰、床單位無(wú)墜床、無(wú)褥瘡、無(wú)燙傷、無(wú)交叉感染2.基礎(chǔ)護(hù)理-飲食目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)攝入滿足機(jī)體正常需要量無(wú)噎食發(fā)生觀察病情變化什么是噎食？噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息噎食的危險(xiǎn)因素牙齒缺如大口倉(cāng)促進(jìn)食搶食行為各種原因引起的吞咽障礙進(jìn)食自理缺陷癲癇病史情緒不穩(wěn)時(shí)進(jìn)食王沖，李菲菲，許冬梅.住院精神疾病患者噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理對(duì)策.中華護(hù)理雜志，發(fā)表中噎食的臨床表現(xiàn)一般發(fā)生突然輕者：呼吸困難、面色紫紺、雙眼直瞪、雙手亂抓或抽搐重者：意識(shí)喪失、全身癱軟、四肢發(fā)涼、二便失禁、呼吸停止、心率快而弱，進(jìn)而停止如搶救不及時(shí)或措施不當(dāng)，死亡率較高。噎食的急救處理迅速用手指掏出口咽中的食團(tuán)。如病人牙關(guān)緊閉或抽搐，可用筷子等撬開口腔掏取食物，并解開病人領(lǐng)口。

腹拳式?jīng)_擊法，5~6次環(huán)甲膜穿刺氣管插管CPR持續(xù)吸氧，專人監(jiān)護(hù)噎食的處理壓我也得給你壓出來(lái)！護(hù)士，我的肋骨快折了！2.基礎(chǔ)護(hù)理-睡眠目標(biāo)：睡眠規(guī)律、充足無(wú)意外事件發(fā)生3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-概述對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及造成損失的嚴(yán)重性進(jìn)行估計(jì)；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)定量分析和描述，包括：發(fā)生的頻率損失程度風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性及危害程度確定危險(xiǎn)的等級(jí)為采取相應(yīng)管理措施提供決策依據(jù)。注意：風(fēng)險(xiǎn)管理要量化風(fēng)險(xiǎn)=損害發(fā)生的概率X損害發(fā)生的結(jié)果5.精神科常用的護(hù)理技術(shù)操作目標(biāo)：熟練掌握常用的護(hù)理技術(shù)操作對(duì)策：情景教學(xué)模擬教學(xué)循序漸進(jìn)定期考核6.約束器具的使用目標(biāo)：熟練掌握保護(hù)性約束的指征熟練掌握約束器具的使用方法掌握約束患者的護(hù)理要點(diǎn)對(duì)策：相關(guān)的法律法規(guī)培訓(xùn)約束與控制技術(shù)培訓(xùn)情景教學(xué)角色扮演約束部位約束器具介紹-約束帶約束器具介紹-約束帶約束器具介紹-四肢約束帶約束器具介紹-約束衣約束器具介紹-約束套裝約束器具介紹-約束椅/床保護(hù)性約束替代技術(shù)1：獨(dú)處（TimeOut）不使用約束工具提供隔離/減壓場(chǎng)所（橡皮屋）使用短效強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物患者自我管理橡皮隔離屋天津安定醫(yī)院，住院樓，病房替代技術(shù)2：1對(duì)1干預(yù)（one-to-one）替代技術(shù)3：口頭言語(yǔ)干預(yù)緩和激化四部曲評(píng)估環(huán)境降溫確定問(wèn)題解決或轉(zhuǎn)介問(wèn)題如何降溫？真誠(chéng)的態(tài)度專注行為傾聽坐下來(lái)轉(zhuǎn)移環(huán)境來(lái)杯水肢體接觸學(xué)會(huì)勸架、相互幫助其他替代方法減少刺激給予食物/飲料與員工散步打電話看電視/電影冥想/祈禱瑜伽運(yùn)動(dòng)7.病房管理-環(huán)境目標(biāo)：創(chuàng)造舒適、安全、有序的醫(yī)療環(huán)境對(duì)策：根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度分別設(shè)置急癥病區(qū)緩解期病區(qū)康復(fù)/開放病區(qū)布局合理，注重安全，滿足需求清潔、舒適樓道餐廳雙人間護(hù)士站主任辦公室護(hù)士長(zhǎng)辦公室搶救室藥料室醫(yī)生辦第一道門第二道門EXITEXIT滅火箱消火栓配電箱、插座箱消防應(yīng)急燈WC浴室盥洗室南7.病房管理-安全目標(biāo)：減少意外事件的發(fā)生突發(fā)安全事件能夠及時(shí)處理7.1基礎(chǔ)環(huán)境設(shè)置醫(yī)院的環(huán)境設(shè)置病房的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)門/窗鎖消防/報(bào)警設(shè)施電源插座廁所/盥洗室房間布局護(hù)士站整體布局病房的設(shè)施飲水器桌椅視頻監(jiān)控CCTV洗澡設(shè)施搬運(yùn)設(shè)施工具間電器配餐車暖氣管道保護(hù)器具安全標(biāo)識(shí)上開口的玻璃窗，雙層鋼化上海精神衛(wèi)生中心杭州市第七人民醫(yī)院，5層雙層鋼化玻璃，無(wú)護(hù)欄平開15cm機(jī)關(guān)卡死個(gè)人報(bào)警定位裝置美國(guó)醫(yī)院，住院病房無(wú)線電步話機(jī)北京安定醫(yī)院，舊住院樓，病房鉚釘固定天花板南京腦科醫(yī)院，新住院樓，病房半圓形診室工作臺(tái)天津安定醫(yī)院，門診診室雙通道診室天津安定醫(yī)院，門診診室輔助洗澡機(jī)香港葵涌醫(yī)院，住院樓，病房起重機(jī)香港葵涌醫(yī)院，住院樓，病房我們看看美國(guó)是怎么做的美國(guó)設(shè)計(jì)安防規(guī)劃培訓(xùn)醫(yī)生及其他員工應(yīng)對(duì)暴力的方法

安裝安防系統(tǒng)部分醫(yī)院采用金屬探測(cè)器

“保安人員配槍”尚存爭(zhēng)議

病人生命安全很重要，那醫(yī)護(hù)的呢？戒煙，如何做到？倡導(dǎo)控?zé)熜袆?dòng)：成立控?zé)熜〗M；征求員工控?zé)熞庖?，取得共識(shí)，支持行動(dòng)；明確目標(biāo)廣泛開展健康教育：針對(duì)職工、家屬、患者發(fā)放宣傳單/進(jìn)行教育講座營(yíng)造無(wú)煙的環(huán)境氛圍：病房?jī)?nèi)設(shè)置控?zé)熜麄鳈?、宣傳畫、發(fā)放控?zé)熤R(shí)宣教的資料提升護(hù)理服務(wù)，病房?jī)?nèi)開展豐富多彩的康復(fù)活動(dòng)

制定初期的控?zé)熡?jì)劃：如漸進(jìn)的減少吸煙次數(shù)（1）與安全相關(guān)的事件給藥錯(cuò)誤自殺、自傷吞食異物跌倒、摔傷、交叉感染、燙傷、褥瘡?fù)馀堋⑻鴺潜┝粜袨榛馂?zāi)、斷電心腦血管意外……1.暴力事件的防范與處理識(shí)別：暴力行為的行為表征激動(dòng)坐立不安惡言相向目露兇光步步緊逼雙唇顫抖玩弄手指大叫握緊拳頭保護(hù)姿勢(shì)熟悉：影響暴力行為出現(xiàn)的因素?zé)o令人舒適安靜的環(huán)境：地方不整潔過(guò)冷過(guò)熱嘈雜不安擁擠陰暗與光線不足隱私受侵犯標(biāo)識(shí)不清等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)危險(xiǎn)的環(huán)境：沒有安全的房間分隔暴力沖動(dòng)的患者容易移動(dòng)及不固定的家具觀察困難只有一個(gè)出口無(wú)呼救設(shè)備無(wú)閉路電視門不能上鎖有限的就診配額單獨(dú)為患者檢查、評(píng)估、咨詢熟悉：影響暴力行為出現(xiàn)的因素患者/家屬因素焦慮、急迫知識(shí)缺乏信息不通暢有精神病性癥狀不法動(dòng)機(jī)藥物濫用面子問(wèn)題被歧視感工作人員的因素：性別年齡態(tài)度缺乏經(jīng)驗(yàn)不了解病情沒有足夠的訓(xùn)練個(gè)人因素資源醫(yī)院：檢視我們的支持檢視條目YESNO滿意不滿意1.醫(yī)院有暴力后的危機(jī)干預(yù)體系？2.反應(yīng)迅速（事發(fā)后24小時(shí)內(nèi)，相關(guān)部門全體響應(yīng)）3.管理者持續(xù)關(guān)注，直至危機(jī)順利渡過(guò)4.提供福利保障（如工傷保障、薪酬保障、慰問(wèn)金等）5.個(gè)體化的危機(jī)干預(yù)方案？6.同事間的心理支持？7.與當(dāng)事的患者/家屬溝通，來(lái)自患者/家屬的致歉？8.幫助當(dāng)事人分析事件，促進(jìn)成長(zhǎng)？其他：掌握：暴力行為的處理方法緩和激化四部曲評(píng)估環(huán)境降溫確定問(wèn)題解決或轉(zhuǎn)介問(wèn)題掌握技能：脫身理念：以人為本、以患者為中心保證患者和自己不受傷害原則：快速出其不意技巧暴力處理技能——脫身現(xiàn)場(chǎng)演示約束與控制技術(shù)2.自殺事件的防范與處理自殺動(dòng)機(jī)的評(píng)估

自殺意念始于何時(shí)？是偶爾還是經(jīng)常？引起自殺意念的直接原因是什么？希望達(dá)到什么目的？預(yù)計(jì)到后果嗎？準(zhǔn)備采取什么方式？是否已經(jīng)有了充分的準(zhǔn)備？如是自殺未遂，是否還想自殺？不妨直接問(wèn)他！識(shí)別自殺的預(yù)兆

反常語(yǔ)言：“我要死了”、“我活著沒意思”；反常行為：寫遺書、清理東西、鄭重打扮；情緒變化：抑郁加重、突然好轉(zhuǎn)。1.自縊——臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度VS“時(shí)間”&“縊繩粗細(xì)”。1.自縊——可利用的物品約束帶衣服、褲子褲帶、鞋帶毛巾床單、被罩拖把塑料袋……1.自縊——急救處理解除頸部受壓狀態(tài)，脫開縊套就地平臥，保持呼吸道通暢，觀察生命體征，氧氣吸入通知醫(yī)生進(jìn)行搶救CPR進(jìn)一步生命支持清醒后，勸導(dǎo)安慰患者，穩(wěn)定患者情緒2.割腕/摸脖——可利用的物品眼鏡片牙刷玻璃片易拉罐……2.割腕/摸脖——急救處理止血包扎呼救，醫(yī)生搶救處理尋找利器穩(wěn)定情緒3.撞頭——急救處理就地平臥，保持呼吸道通暢，雙手抬頜法（不要輕易移動(dòng)）檢查生命體征，瞳孔，意識(shí)呼救，醫(yī)生進(jìn)行搶救止血包扎穩(wěn)定情緒3.噎食事件的防范與處理（略）4.傳染病事件的防范與處理5.觸電事件的防范與處理6.吞食異物的防范與處理常見吞食異物的種類碎玻璃片牙刷別針、圖釘紐扣鐵絲發(fā)卡假牙體溫表……對(duì)病人來(lái)說(shuō)，是東西就能吞7.火險(xiǎn)的防范與處理突發(fā)火險(xiǎn)疏散演練方案8.外走的防范與處理步行5分鐘范圍步行10分鐘范圍外走的應(yīng)急預(yù)案第一時(shí)間用步話機(jī)通報(bào)保衛(wèi)部門（如遇病人威脅，可以直接放走，關(guān)上門再通知保安）上報(bào)醫(yī)院周邊：車站、地鐵站、河邊家親戚與朋友的住所火車站、長(zhǎng)途汽車站立即與家屬取得聯(lián)系，尋求幫助和配合穩(wěn)定病區(qū)患者啟動(dòng)備班人員案例1：折斷牙刷刺破食道患者梁某某，女性，46歲，診斷：精神分裂癥，病程10余年，有大量的幻覺、妄想癥狀，一日早餐后，向護(hù)士訴說(shuō)：剛才吞了一節(jié)牙刷，感覺難受。護(hù)士即刻檢查，在咽喉部隱約看見很小一部分牙刷桿漏在外頭，當(dāng)用鑷子試圖取出時(shí)，牙刷向下移行看不見了。外診顯示：有一半截?cái)嗔训难浪U，從食道上段向左斜刺穿透食道，停留在心包與食道之間的縱隔內(nèi)，離心臟已經(jīng)很近了，即刻給予手術(shù)取出、埋放引流管等處理。病人主訴：當(dāng)日早晨起床后，看到床底下都是蛇，非?？植?，護(hù)士的臉也都變得很猙獰，青面獠牙的，沒有辦法再活下去了，就把牙刷給掘折了，用帶尖兒的那半截扎自己的喉嚨?？植佬曰靡暟咐?—原因分析患者方面：恐怖性幻視醫(yī)者方面：醫(yī)療、護(hù)理（觀察、溝通、評(píng)估）管理方面：硬件設(shè)施、教育培訓(xùn)（帶教護(hù)士）案例2：裁衣剪割刺身體患者王某某，女、56歲，干部，診斷：精神分裂癥。2008年10月1日早晨5點(diǎn)半，護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人倒在地上，床上、地面、病人身上均有血跡，當(dāng)即查找傷口給以止血并通知值班醫(yī)生、撥打120急救、給與吸氧、開放靜脈通道。病人當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，生命體征為：T36。8,P90次每分,R20次每分，BP85/60mmhg。病人的前額、頸部、雙腕及腹部有傷口，值班醫(yī)生來(lái)后即刻清創(chuàng)、止血、包扎，在搶救過(guò)程中病人主述：“別忙活了，我不想活了，我全身都是病，醫(yī)生護(hù)士都害我，”問(wèn)其用什麼自傷的，答曰：是用其女兒給留的剪刀扎的，剪刀就藏在床頭柜與地面的縫隙里。5點(diǎn)50分由120急救車將病人送到積水潭醫(yī)院繼續(xù)搶救。在積水潭醫(yī)院探察腹部刺口未入腹腔，腹部CT示未入腹腔，腹內(nèi)臟器未見損傷，局麻下行腹部傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。左側(cè)掌長(zhǎng)肌腱，右側(cè)尺側(cè)屈肌腱斷裂，左側(cè)傷口5cm，右側(cè)傷口6cm,呈鋸齒狀，清創(chuàng)后縫合、石膏固定。頸部傷口與喉管無(wú)貫通，無(wú)呼吸困難及聲嘶，清創(chuàng)后縫合。被害妄想案例2—原因分析患者方面：被害妄想家屬方面：藏匿剪子醫(yī)者方面：醫(yī)療、護(hù)理（觀察、溝通、評(píng)估）管理方面：硬件