爆發(fā)性心肌炎電風(fēng)暴期間的個案護(hù)理 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

“風(fēng)暴”來襲，我們守護(hù)——1例暴發(fā)性心肌炎電風(fēng)暴期的個案護(hù)理01病例匯報02電風(fēng)暴期間的護(hù)理03總結(jié)與體會目錄CONTENTS01病例匯報主訴男性，18歲，現(xiàn)役軍人間斷活動后胸悶、氣短4天，加重1天查體T36.3℃HR110次/分R18次/分Bp95/60mmHg頸靜脈怒張既往史無“感冒”、發(fā)熱等病史既往體健，無煙、酒等不良嗜好輔助檢查CK-MB71.8U/LMYO134.1ng/mlcTnI20.1ng/mlK3.79mmol/L病例匯報入院心電圖加速性室性自主心律入院胸片及心超右房、左室輕大；左室收縮功能正常低界；二尖瓣輕、中度關(guān)閉不全；主動脈瓣輕度關(guān)閉不全；少量心包積液初步診斷——暴發(fā)性心肌炎[1]01是心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型，可發(fā)生于任何年齡段。早期病死率極高，但是一旦度過急性危險期，長期預(yù)后良好，極少出現(xiàn)后遺癥。病原體：柯薩奇B病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感病毒等。是除心梗、肺栓塞、主動脈夾層外，另一個不可忽視的重癥心臟疾病。定義02起病急驟，常見于青壯年病情進(jìn)展極其迅速很快出現(xiàn)血流動力學(xué)異常及嚴(yán)重心律失?？砂楹粑ソ吆透文I功能衰竭死亡率極高早期診斷和及時治療至關(guān)重要主要特點(diǎn)[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會,成人暴發(fā)性心肌炎工作組.成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2017,45(9):742-752.綜合救治綜合心電監(jiān)護(hù)，吸氧，絕對臥床補(bǔ)液，水溶性和脂溶性維生素抗感染抗病毒生命支持治療營養(yǎng)心肌，減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)胃黏膜免疫調(diào)節(jié)：糖皮質(zhì)激素，丙球以生命支持為依托的綜合救治方案入院第二天，迅速遭遇電風(fēng)暴電風(fēng)暴（ElectricalStorm，ES）又名交感風(fēng)暴或心室電風(fēng)暴，定義為24h內(nèi)發(fā)生3次或以上的室性心動過速或心室顫動，可伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，通常需要電復(fù)律、電除顫等緊急干預(yù)的急性危重癥候群[2]。[2]PedersenCT,KayGN,KalmanJ,eta1.EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmius[J].Europace,2014,16(9):1257-1283.病情進(jìn)展迅速活動后胸悶、氣短，加速性室性自主心律室速，心悸，BP54/26mmHg,血流動力學(xué)障礙右頸內(nèi)CVC胺碘酮室速，心悸，大汗，神清室速重癥，病危留置尿管胺碘酮咪達(dá)唑侖入院第一天6.2222:40第二天23:40第三天0:24第三天1:32病情進(jìn)展迅速多次室速意識喪失，四肢抽搐，電復(fù)律，胸外按壓，無創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)起搏器9:00竇性心律，嘗試關(guān)閉起搏器，18:00訴胸悶，再次開啟出院T36.3℃P64次/分BP113/63mmHg多次室速轉(zhuǎn)復(fù)后為交界區(qū)心律，植入臨時起搏器病情好轉(zhuǎn)拔除臨時起搏器，停無創(chuàng)呼吸機(jī)，停重癥第四-五天第五天16:00第七天第二十三天第八天值得注意的是電風(fēng)暴期間患者電復(fù)律共17次，其中護(hù)士第一時間發(fā)現(xiàn)并給予電復(fù)律13次！76.5%02電風(fēng)暴期間的護(hù)理電風(fēng)暴期間一般護(hù)理個性化護(hù)理預(yù)見性護(hù)理在整體護(hù)理作為指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，將預(yù)測作為判斷病情和制訂護(hù)理措施的主要依據(jù)，使護(hù)理工作變主動，不僅能提高護(hù)士的積極性，還能體現(xiàn)護(hù)士的自身價值。通過積極的護(hù)理干預(yù)，達(dá)到滿意效果[3]。預(yù)見性護(hù)理該患者電風(fēng)暴期間因合并心源性休克、心力衰竭、惡性心律失常等而導(dǎo)致生命體征極不穩(wěn)定，心率快、呼吸急促、血壓偏低、煩躁不安甚至意識改變，因此，做好病情觀察，有針對性的給予預(yù)見性護(hù)理措施很有必要。本病例個性化預(yù)見性護(hù)理01在導(dǎo)聯(lián)的選取上，因?yàn)镻波顯示較好，所以選?、?qū)?lián)作為監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，而且QRS波群振幅>0.5mv，隨時查看心電監(jiān)護(hù)儀的顯示數(shù)據(jù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、心電圖的變化。以便及時發(fā)現(xiàn)致命性心律失常。在心電監(jiān)護(hù)上發(fā)現(xiàn)該患者心動過緩，及時報告醫(yī)生，給予做心電圖，及時給病人安裝臨時起搏器，為此搶救了患者的生命。加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)Ⅱ?qū)?lián)心動過緩，Ⅲ°AVB預(yù)見性護(hù)理02準(zhǔn)確記錄心電圖、心肌酶譜等變化[4]。入院病程CK-MB0-24u/LMYO0-85ng/mlcTnI0-0.04ng/mlAST15-40u/LALT9-50u/L入院第1天

71.813420.194.721.9入院第3天

41.478.512.83237

157

第3天開始泵點(diǎn)凍干重組人腦利鈉肽

入院第5天21.845.91.03161

260

第4天開始應(yīng)用人免疫球蛋白入院第8天208.71.2676257

入院第10天

168.50.0333.9

63.3

預(yù)見性護(hù)理04該患者應(yīng)用升壓藥、利尿劑，抗心律失常藥、低分子肝素、糖皮質(zhì)激素等，觀察患者穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液現(xiàn)象，皮膚黏膜有無出血、血腫，有無電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍和消化道出血等。用藥觀察03每小時記錄出入液量的變化，為病情變化和補(bǔ)液治療提供依據(jù)。液體補(bǔ)充，量出為入，勻速補(bǔ)充，切忌液體快進(jìn)快出。該患者應(yīng)用多個輸液泵、微量泵控制入液量及滴速，且每日尿量控制在1500ml上下。電復(fù)律的護(hù)理電復(fù)律過程中密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài)。保持呼吸道通暢，備好簡易呼吸器和氣管插管。電復(fù)律前確認(rèn)患者復(fù)律部位無潮濕，無敷料，電極位置準(zhǔn)確，電復(fù)律動作要迅速，準(zhǔn)確，并保證電復(fù)律中患者的安全。保護(hù)患者電復(fù)律部位的皮膚。

密切觀察電復(fù)律并發(fā)癥：心肌損傷、低血壓、血栓栓塞等。電復(fù)律的護(hù)理01該患者清醒狀態(tài)時，怎樣減少電復(fù)律造成巨大的身心傷害？患者電復(fù)律期間身心痛苦，這也是護(hù)理難點(diǎn)所在護(hù)理措施：通過與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑在該患者安全范圍內(nèi)使用咪達(dá)唑侖先鎮(zhèn)靜，后電復(fù)律。效果評價：有效減輕該患者的身心痛苦。電復(fù)律的護(hù)理02電風(fēng)暴反復(fù)發(fā)作期間，怎樣護(hù)理患者電復(fù)律部位皮膚？患者電復(fù)律期間身心痛苦，這也是護(hù)理難點(diǎn)所在護(hù)理措施：選擇對患者有效的最低能量。電極板與皮膚密切接觸，盡量使用導(dǎo)電糊，并將導(dǎo)電糊涂抹均勻，避免灼燒皮膚。每次復(fù)律后提前在電極板上預(yù)涂導(dǎo)電糊備用。在允許范圍內(nèi)變換電極擺放位置。效果評價：該患者在并發(fā)交感風(fēng)暴期間頻繁多次電復(fù)律，皮膚發(fā)紅疼痛，未破損，給予溫水擦拭保持清潔，3天后疼痛消失，皮膚恢復(fù)正常。臨時起搏器的管理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征觀察穿刺部位有無出血、血腫、感染預(yù)防深靜脈血栓，指導(dǎo)患者被動肢體的主動和被動運(yùn)動妥善固定，防止滑脫牽拉脫位，每天檢查接頭連接處注意起搏和感知功能是否正常注意心率與起搏頻率是否一致檢查電池電量，備好備用電池嚴(yán)格交接班，記錄起搏參數(shù)臨時起搏器的管理臨時起搏器植入期間，起搏心率與自主心率交替出現(xiàn)，起搏信號良好，未再發(fā)生惡性心律失常右股靜脈穿刺部位無出血、血腫、感染未發(fā)生深靜脈血栓起搏器妥善固定，未滑脫牽拉脫位患者順利度過嚴(yán)重心律失常的危險期效果評價雙心護(hù)理——評估Day1緊張平素身體健康，因突發(fā)疾病Day3恐懼、焦慮、煩躁伴瀕死感病情迅速惡化，血流動力學(xué)嚴(yán)重障礙Day4消極、絕望多次交感風(fēng)暴頻繁電復(fù)律加之病情極度惡化加強(qiáng)與病人和家屬的溝通[5]，做好疾病知識宣教，告知疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和目前的治療手段，減輕負(fù)性情緒。采取握手等方式配合輕柔的語言加強(qiáng)心理護(hù)理，安慰疏導(dǎo)病人。配專人24小時看護(hù)患者，指導(dǎo)患者如有不適隨時聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生護(hù)士一直與其并肩作戰(zhàn)，減輕患者的恐懼感動員患者的朋友及同伴時常給予患者鼓勵[6]，緩解患者的孤獨(dú)感。盡力創(chuàng)造安靜利于休養(yǎng)的環(huán)境，允許家屬陪護(hù)，讓病人有安全感。不斷鼓勵患者，向患者講述成功的救治案例，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。雙心護(hù)理——護(hù)理措施緩解患者不良情緒。減少不良心理反應(yīng)對機(jī)體造成持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，減少電風(fēng)暴的發(fā)作。雙心護(hù)理——效果評價Day23精神狀態(tài)佳，心理狀態(tài)好出院03總結(jié)與體會護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)總結(jié)電風(fēng)暴期間做好個性化的預(yù)見性護(hù)理，防范于未然，利于患者預(yù)后。當(dāng)電風(fēng)暴發(fā)作時，給予積極有效的電復(fù)律的護(hù)理。心動過緩者首選臨時起搏器，做好起搏器的管理。突發(fā)暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)做好雙心護(hù)理，情感支持。盡早識別，快速反應(yīng)，多學(xué)科合作，全力救治，幫助患者度過危險期。1234個案體會目前關(guān)于成人暴發(fā)性心肌炎相關(guān)的護(hù)理研究較少，但發(fā)病例數(shù)日趨增多，病情危重復(fù)雜難以護(hù)理。暴發(fā)性心肌炎并發(fā)交感風(fēng)暴病情危重，伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙及惡性心律失常，致死率極高，護(hù)理難度大，卻少見相關(guān)護(hù)理報告。本個案成功護(hù)理患者度過電風(fēng)暴期康復(fù)出院，臨床效果顯著；但仍有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)少、缺乏循證護(hù)理的不足之處。個案體會重在專業(yè)，貴在愛心！參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會,成人暴發(fā)性心肌炎工作組.成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2017,45(9):742-752.[2]PedersenCT,KayGN,KalmanJ,eta1.EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmius[J].Europace,2014,16(9):1257-1283.[3]方耿娜.預(yù)見性護(hù)理對重癥心肌炎并發(fā)心律失常的影響[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,(16):193-194.[4]葛芬,陳冉.1例重癥病毒性心肌炎并發(fā)電風(fēng)