骨科臨床診療指南與技術操作規(guī)范

1 2 3 4骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。絕大多數(shù)骨折為各見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲勞性骨折。關節(jié)脫位的診斷依靠病史、查體和影像學檢查往往并無困難骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復位、固定、功能鍛的固定是早期功能鍛煉的基礎，而積極、正確的軟組織損傷較骨折、脫位更為常見，診治過程能直接影響到骨折、脫位的修復；嚴重的軟組織損傷可因局在首次檢查時應用“ABCDE”法則，包括氣道（Airway）、呼吸(Breathing)、循環(huán)的氧氣和營養(yǎng)的供應，如果這些功能受損，能受損比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生氣道處理是對所有創(chuàng)傷患者應優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢查口腔和氧；必須經(jīng)常重復檢查氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連伽胸、胸部開放傷和氣胸5在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應從頭到腳進行徹底中發(fā)現(xiàn)的問題必須重復檢查。最重要的是持續(xù)監(jiān)測、重新判斷，在系統(tǒng)造影等，可根據(jù)具體情況采用。應避免就醫(yī)于無法進行重要生在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進行最終治療，包括可能實施總體治療計劃，同時根據(jù)患者的損傷類型考慮優(yōu)先二次檢查后盡早進行，重新仔細進行有序的評估和全面義為組織/器官灌注不良）及其程度，并對出血（會引起或加重休克）進行相應暫的好轉反應，但然后常常又加重，需要進一步輸液和（或）輸理，而反應不良必須大量輸液。監(jiān)測應包括生命體征、中樞神經(jīng)對于不能維持反應或根本無反應的，應監(jiān)測動脈血氣，并進行序能收到最佳效果。高齡或疑有心肌功能障礙的患者，應考慮心電血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時保持患者和輸入液體的持血壓的臨時或短期方法，只是在手術止血前作為支持生命使用的。不能試圖單獨依靠輸液來6骨筋膜室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。常見于前內組織進行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴重局部壓2.缺血性肌攣縮時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復，形成瘢痕骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只是在持續(xù)缺7肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷2.局部表現(xiàn)主要表現(xiàn)為外傷后肢體腫脹，皮膚壓皮膚周圍有水皰形成。值得注意的是，即使壓迫肢體部8高，出現(xiàn)急性腎功能不全，少尿、無尿，以及神志不清、呼吸深大、煩躁、口渴、惡心等酸中9肢體長時間受壓，患肢無血運或有嚴重血供障礙者。減張等處理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀不能緩解或局部有水皰發(fā)生，或有相應的運動感覺障礙者，均應切開脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷，特別是長管狀及內臟出血點、意識障礙、呼吸困難為特征的綜合征。臨床上可暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)。創(chuàng)傷越嚴重，脂肪栓塞發(fā)迷，有時出現(xiàn)痙攣、手足顫動等癥狀，13天內死亡。臨床診斷較困難，往往在尸檢后才明確開放性骨折必須及時正確地處理傷口、防止感染，力治療目的，應首先選用外固定。若傷口干凈、清創(chuàng)徹底或第Ⅱ度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關節(jié)軟骨及第Ⅲ度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關節(jié)軟組織及骨骼損2．沖洗：用大量生理鹽水徹底沖洗關節(jié)腔，大骨折塊對關節(jié)功能有影響者，則應盡量保留，解剖復4．關節(jié)囊縫合：徹底清除后關節(jié)囊應一期縫合，如果令其僵硬或強直。如果傷后時間較長，關節(jié)周圍已經(jīng)形成蜂窩織炎，縫合關節(jié)囊，不縫皮膚，做好關節(jié)囊外的開放引流，以防感染侵入關節(jié)腔內，3～5天后炎癥局皮膚缺損縫合張力較大者，也可暫不縫合，待炎癥局限后行二期皮牽引，其他關節(jié)可用石膏固定。關節(jié)損傷的治療，以恢復輕的病例，創(chuàng)口愈合后即可開始早期活動。損傷嚴重、影響2.診斷依據(jù)3.治療措施(1)懸吊患肢青枝骨折、不全骨折或內1/3移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患肢1～2(2)復位固定有移位的骨折，手法復位，鎖骨帶固定4～5周，觀察患肢有無麻木、疼痛、腫脹、(3)手術治療手術治療指征：開放骨折；合并血管、神經(jīng)損傷的(4)術后骨折復位固定后，即可作肘、腕關節(jié)、手指的屈伸活伸的擴胸活動。解除固定后，可逐漸作肩關節(jié)的各種活動2.治療措施(1)無移位骨折(2)外展型骨折進行肩關節(jié)擺動活動?；未蠡蛞莆幻黠@者，需手法復位、貼胸固定，4周后活動肩關節(jié)(3)內收型骨折(4)手術治療骨折間有軟組織嵌入或骨折合并肩關節(jié)脫位，手法復晚已不能手法整復者，特別是青壯年患者，可行開放3.術后年患者尤為重要。初期先讓患者握拳，屈伸肘漸練習肩關節(jié)各方向活動。4周解除外固骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈2.診斷明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。3.治療措施(1)無移位骨折包括無神經(jīng)損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或(2)有移位的骨折在臂叢或局部血腫內麻醉下，手法復位。小夾板或外(3)骨折合并橈神經(jīng)損傷(4)開放復位內固定折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經(jīng)損傷(5)術后骨折固定后早期進行上臂肌肉主動舒縮活動，并在傷后2—3周作肩、肘關節(jié)活動，防骨折端無移位，若前傾角消失，不需復位；前傾角增手法復位，長臂石膏固定于功能位3～4周。適用于骨折超過24～48h，軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位后適用于手法復位失敗者；開放性骨折；骨折合并關鍵是早期診斷和預防。對出現(xiàn)5“P”征者，首先復位骨折、解除壓迫因素。仍無改2.術后腕關節(jié)等活動。解除夾板固定后，應積極主動鍛煉肘關節(jié)傷后肘關節(jié)疼痛劇烈、壓痛廣泛、腫脹明顯可伴有畸肱骨內、外髁骨折無移位者，屈肘90o,以上肢石膏或超肘關節(jié)夾板固定：有移位者可先試行橈骨小頭切除，早期功能鍛煉。青年病人應行開放復位內固定盡量保存橈骨小頭，首先復位下尺橈關節(jié)及分離的尺橈骨，然后伴下尺橈關節(jié)脫位，可行橈骨小頭切除，做硅膠橈骨小頭關節(jié)面傾斜大于30°者，可試行閉合復位，或在透視下用克氏針經(jīng)皮撬拔復位。閉對于兒童病人，一般不做橈骨小頭切除。兒童有橈骨頭生長肘關節(jié)外傷后肘后腫脹、疼痛，伸肘無力，肘關節(jié)活動除粉碎骨片后重建伸肘裝置。術后可能出現(xiàn)骨折不愈合尺橈骨干骨折是常見的創(chuàng)傷，直接暴力造成的骨折多在同一態(tài)下，據(jù)橈骨近端的旋轉位置，將前臂遠端置于相應的旋轉可用折頂及提按等手法加以糾正。雙骨折不能同時復位，一般可先復位橈骨，再復位尺骨，也要注意調整固定的松緊及傷肢的血運，以防止筋膜問隔綜穩(wěn)定性骨折，不能滿意復位或不能維持復位時。③多發(fā)性骨折行開放復位后，可采用鋼板螺絲釘或加壓鋼板螺釘內固尺橈骨骨折后如處理不當，可出現(xiàn)畸形愈合、不愈合、筋膜橈骨小頭向后側或后外側脫位。Ⅲ型(內收型，占20％)：多見于幼兒，橈骨小頭向外側或前外定者，行尺骨骨折開放復位固定，再復位橈骨小頭。如橈骨Ⅲ型：伸肘位牽引。術者以雙手拇指抵住橈骨外側，施以肘(3)．陳舊性Galeazzi骨折：如橈骨骨折已愈合且畸形愈合后畸形明顯，需同時行截骨矯形伸直型損傷：包括Colles骨折、橈骨遠端骨骺骨折遠端向背側移位，掌傾角變小，同時有向橈側偏移及旋后移⑤對功能影響不大的畸形愈合，可不予治療。如影響前臂旋轉功遠端推向背側及尺側，并旋后使骨折復位，然后用石膏托或小夾Barton骨折系指橈骨遠端斜形骨折。骨折線通過關節(jié)面，為關節(jié)內骨折。②有移位的骨折，可行手法復位。復位后固定腕于中立位或輕臨床高度懷疑有骨骺損傷時應仔細檢查。在X線片上如發(fā)現(xiàn)橈骨遠端干骺端背側有三角形骨折跌倒時手呈支撐位，傷后腕橈側疼痛和不同程度的仍未愈合，出現(xiàn)骨折線增寬、斷端吸收及囊性變但舟骨部分切除術，但應注意切除僅為近端舟骨。舟骨全切角)大于50°,而外展型則指此角小于50°。后者頸干角增大，骨端嵌插穩(wěn)定，屬穩(wěn)定型骨折，股骨頸骨折患者有受傷病史，傷足呈45°~60°外旋畸形，患髖內收、輕度屈曲、短縮。為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神收肌群最小，由閉孔神經(jīng)支配。由于大腿的肌肉發(fā)達，骨折后多有錯位及重疊。股骨下1/3靜脈。成人股骨干骨折后，內出血可達500～1000ml。明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。(1)懸吊皮牽引法適用于3～4歲以下患兒，將患兒的兩下肢用皮膚牽引，兩腿同時垂直向上懸吊，其重量以患兒臀部稍稍離床為度。牽引3～4周后，根據(jù)X線片顯示骨愈合情況，去掉牽引。(2)骨牽引適用于各類型骨折的治療，對股骨上1/3及中1/3骨折，可選用脛骨結節(jié)牽引；下1/3骨對于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牽引中自行復(3)切開復位、內固定適應證：①股骨干上、中1/3橫行及短斜面，蝶形骨多段骨折；③股骨中上、上1/3陳舊性骨折、延遲愈合或不愈合；④股骨上中1/3骨折，并分為加壓器鋼板和自身加壓鋼板兩種。手術交鎖髓內針上有斜行或橫行孔道，于骨折遠近端分別用1～2枚螺絲釘穿過孔道。應力通過完整骨、螺絲釘、髓內針、螺絲釘、完整骨的途徑開放性骨折的處理原則前已論述。股骨開放骨引治療，如同閉合骨折處理。有內固定適應證者，除傷口污染輕、傷后時間<8h，清創(chuàng)徹髕骨是人體中最大的籽骨，也是膝關節(jié)的一個組成動中可使股四頭肌力減少，因此，髕骨能起到保護膝節(jié)滑車作用。在治療中應盡量使髕骨后面是完整的關骨折后關節(jié)內大量積血，髕前皮下瘀血、腫脹，嚴重2.治療對新鮮髕骨骨折的治療，應最大限度地恢復關節(jié)面的此法適用于無移位髕骨骨折，不需手法復位，或管型固定患肢于伸直位3～4周。在石膏固定期間練習股四頭肌收縮，去除石膏托后練①切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕②術后處理用多量敷料包扎，長腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負重練習關節(jié)活動。6周后扶拐逐漸負重行走，并加強關節(jié)活動度及股四頭適用于不能復位，不能部分切除的嚴重粉碎性骨折其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴張部后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫用股外側肌及股四頭肌腱的外側部的肌腱瓣向下造成腔骨裸劈裂或塌陷，骨折常累及關節(jié)面，可伴韌帶或半月板診斷時還必須明確是否伴有內、外側副韌帶、前交叉脛骨裸骨折屬關節(jié)內骨折，應按關節(jié)內骨折要求早期切面，恢復關節(jié)的力線和穩(wěn)定性，早期不負重關節(jié)功能鍛煉開放性骨折應盡早清創(chuàng)一期縫合創(chuàng)口，對于軟組織挫②跟骨結節(jié)橫行骨折：亦稱“鳥嘴”形骨折。移位不多，可用⑤接近跟距關節(jié)的骨折：如骨折明顯移位，可行手法復位。如有明確外傷史，局部腫脹、疼痛，可有皮下瘀骨盆骨折治療原則是首先救治危及生命的內臟損傷及出②膀胱破裂及尿道損傷：膀胱破裂應手術治療。尿道部分撕裂修復者，或修復后不穩(wěn)定者，考慮開放復位修補術及內固定②肱骨頭脫離肩胛骨的關節(jié)盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈法或肱骨頭牽拉提托法等。不論何種方法，復位成功后如關節(jié)軟骨區(qū)已壞死或剝脫，可考慮施行肩關節(jié)融合術或人肘關節(jié)脫位常見，由于解剖結構特殊，易發(fā)生后脫位，“假性復位”，即在麻醉下手法屈曲肘關節(jié)小于90°,隨后進行理療與功能鍛煉。應注意避免尺神經(jīng)牽拉傷。手法目的不在于關節(jié)復位，而是使肘關節(jié)恢復少量活動。其他治療方法包括肘關指月骨與橈骨下端關節(jié)解剖正常，而周圍腕骨髖關節(jié)是人體最大的關節(jié)，其為杵臼關節(jié)，關節(jié)面較深，周圍良好穩(wěn)定性，只有在強大暴力下才會脫位。注意是否伴有內臟損傷暴力外傷史，如車禍和工傷。暴力方向及髖關節(jié)位置決車時，曉二郎腿，突然剎車所致膝蓋受撞擊所致。外傷距骨是全身骨中唯一一塊無肌肉起止的骨，血供較差，不愈手外傷的發(fā)生率高，而且大多數(shù)是開放性損傷。手部開地保留功能。反之，如傷口感染、組織壞死，可影響傷口愈行骨折的復位和內固定術、斷裂肌腱和神經(jīng)的吻合術，必①手指皮膚缺損的修復：原則上應盡量設法保存手指長度②手掌、手背皮膚缺損的修復：小面積皮膚缺損行游離植皮或骨關節(jié)情況進行綜合考慮，盡可能保存手的功能。皮膚缺損或皮做游離植皮，如皮下組織一并撕脫，有條件時可立即行帶血管游④手部肌腱損傷手部肌腱斷裂只要條件允許均可一期縫合，能損傷時間、創(chuàng)口污染程度、周圍組織損傷情況、操作技術條生骨折脫位，只要正確處理，功能恢復常較好，處理不正確釘內固定。粉碎性骨折難以復位內固定者，行外固定牽引，移位嚴重的粉碎性骨折，行經(jīng)皮穿針內固定，固定于鄰近掌骨或切開復位內固定，或第二、三、四、五掌骨基底部骨折常因直接暴力引起。不活動的，故骨折后無明顯移位，對功能影響小形愈合，則產(chǎn)生關節(jié)疼痛及握力差。如為穩(wěn)定型骨骨折)、關節(jié)內第一掌骨基底部粉碎性骨折(Rolando骨折)及關節(jié)外骨折，前兩者屬于關節(jié)內骨（1）Bennett骨折：此種骨折復位容易，但固定（2）Rolando骨折：可以應用牽引復位及閉合復（2）末節(jié)指骨基底撕脫骨折：撕脫骨片可在近側指間關節(jié)屈曲90°,遠側指間關節(jié)過伸位脊髓和馬尾的損傷有極高的致殘率，危及患者的生命⑤脊柱局部：壓痛、雙側骶棘肌緊張度、棘突向后方突出的⑧脊髓休克：指脊髓遭受強烈震蕩后，出現(xiàn)的損傷平面以下的周圍感覺、肛門括約肌反射、球海綿體反射和屈趾肌肉自主③脊髓完全橫斷者，減壓術雖療效不肯定，但對不穩(wěn)定性骨折⑥對頸髓損傷者，及早牽引固定，注意保持呼吸道通暢，必要⑧積極預防各種并發(fā)癥：尤應注意呼吸道和尿路感染、褥瘡及①脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受肩關節(jié)周圍炎是肩周肌、肌腱、滑囊及關節(jié)囊頸椎病及心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉②逐漸出現(xiàn)肩部某一處痛，與動作、姿勢有明顯關系③查體三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。岡上肌腱，肌的前、后緣均可有明顯壓痛。肩關節(jié)外展、外旋、后伸①頸椎?。荷窠?jīng)根型頸椎病可因神經(jīng)根受到刺激出頸椎病時單根神經(jīng)損害少，往往有前臂及手的根②早期給予理療、針灸、推拿按摩可改善癥狀。痛點本病發(fā)病與職業(yè)有關，家庭婦女、磚瓦工、反復、用力做手和腕的勞動或工作的職業(yè)，易得此病。伸指或牽拉，都將在伸肌總腱附著處發(fā)生一定應力。如應力超過適應腕管是一個骨一韌帶隧道，底面和兩側由腕骨組成過的有拇長屈肌腱及四個手指的指淺、深屈肌腱以位于腕橫韌帶與肌腱間，任何導致腕管狹窄的因素腕管綜合征表現(xiàn)為正中神經(jīng)被卡壓的癥狀。手部正正中神經(jīng)分布區(qū)有放射性疼痛。肌電圖檢查常發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導速度減慢，肌腱、趾長屈肌腱、脛后動脈、脛后靜脈及脛神經(jīng)、躅長組織，一般不易卡壓脛神經(jīng)，但當有肌腱等軟組織感染、根據(jù)病因，選擇治療方案。如有感染者，行有時可觸及皮下的脂肪纖維塊。若是因跖筋膜炎若保守治療無效，可考慮手