胸痛+腹痛 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

胸痛、腹痛臨床學(xué)院盧錦華講師

教學(xué)要求：掌握：胸痛、腹痛的病因、臨床表現(xiàn)熟悉：發(fā)病機(jī)制及伴隨癥狀了解：?jiǎn)栐\要點(diǎn)

胸痛P23

概述胸痛是胸部疾病的常見癥狀之一，主要由胸部疾?。ㄐ乇凇⑿啬?、肺、心血管和縱隔等病變）引起。

胸痛的劇烈程度與病情輕重不一定完全一致。

胸痛的病因：

1.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛。如：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病:胸骨壓痛、多發(fā)性骨髓瘤等。

胸痛的病因：2.心血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心肌病、二尖瓣病變、主動(dòng)脈瓣病變、急性心包炎（干性）、肺梗死、肺動(dòng)脈高壓。

胸痛的病因：3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ祝ɑ撔?結(jié)核性）、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌、胸膜腫瘤等。（肺結(jié)核只有在累及到胸膜時(shí)候才引起胸痛）

胸痛的病因：4.縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

胸痛的病因：5.其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫等等。

放射痛(牽涉痛):

除患病器官的局部疼痛外,還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛,稱為放射痛.

如:心絞痛產(chǎn)生放射痛原因:

內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段后并在后角發(fā)生聯(lián)系.

來自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原,引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感.

胸痛的臨床表現(xiàn)(一)發(fā)病年齡

1.青壯年胸痛

結(jié)核性胸膜炎

自發(fā)性氣胸

心肌炎:感冒后

心肌病

風(fēng)濕性心瓣膜病:二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全

2.40歲以上:

心絞痛

心肌梗死:

支氣管肺癌

胸痛部位

1.局部炎癥疼痛:

紅、腫、痛、熱

2.帶狀皰疹：

分布于一側(cè)肋間神經(jīng)伴局部劇痛

3.肋軟骨炎：

第一、第二肋軟骨處單個(gè)或多個(gè)隆起局部壓痛無紅腫表現(xiàn)

4.心絞痛、心肌梗死

胸痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可放射至：

左肩

左臂內(nèi)側(cè)

無名指

小指

左頸

面頰：誤認(rèn)為是牙痛

5.夾層動(dòng)脈瘤

胸背后痛：多見可放射至：

下腹

腰部

兩側(cè)腹股溝

下肢6.胸膜炎：疼痛在側(cè)胸部

7.食管和縱隔病變：胸骨后痛

8.肝膽疾病、隔下膿腫

右下胸

可放射至右肩部9.肺上溝癌（肺尖部肺癌）

疼痛多在肩部、腋下為主

放射至上肢內(nèi)側(cè)左肺尖后段外帶腫塊

3.胸痛的性質(zhì)帶狀皰疹

刀割樣或灼熱樣劇痛肋間神經(jīng)痛灼痛或刺痛骨痛刺痛食管炎灼痛或灼熱感（吃熱豆腐，火鍋，喝開水）心絞痛壓榨樣痛，可伴有窒息感（絞榨性疼痛）心肌梗死疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感

3.胸痛的性質(zhì)氣胸撕裂樣痛胸膜炎隱痛、鈍痛、刺痛夾層動(dòng)脈瘤突發(fā)撕裂樣劇痛或錐痛肺梗死胸部劇痛或絞痛（伴呼吸困難或發(fā)紺）

4.胸痛持續(xù)時(shí)間（1）平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛——陣發(fā)性；（2）心絞痛——發(fā)作時(shí)間短暫；（3）心肌梗死——疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且不易緩解。

5.胸痛的誘因與緩解因素（1）心絞痛常因勞累、體力活動(dòng)或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對(duì)心肌梗死的胸痛則無效。（2）心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動(dòng)后反而減輕。（神經(jīng)官能癥轉(zhuǎn)移精神，注意力）（3）反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。

5.胸痛的誘因與緩解因素

（4）食管炎：進(jìn)食疼痛加劇

（3）胸膜炎、心包炎：咳嗽或用力呼吸疼痛加劇

胸痛伴隨癥狀1.胸痛伴咳嗽、發(fā)熱：

氣管疾病

支氣管疾病

肺部疾病2.胸痛伴咯血

肺栓塞

支氣管肺癌：3.胸痛伴呼吸困難提示：病變累及范圍大

大葉性肺炎

自發(fā)性氣胸

滲出性胸膜炎

肺栓塞4.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克多見于：

心梗

夾層動(dòng)脈瘤破裂

主動(dòng)脈竇瘤破裂：

大塊肺栓塞

5.胸痛伴吞咽困難

食管疾病返流性食管炎

問診要點(diǎn)

1.了解一般資料

發(fā)病年齡：40歲以后考慮心血管疾病、腫瘤

急緩

誘因

加重方式：情緒緊張、勞累：易導(dǎo)致心絞痛

緩解方式：食管炎服用抗酸劑

2.胸痛表現(xiàn)：

部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、有無放射3.伴隨癥狀

呼吸快慢、咳嗽

心血管系統(tǒng)疾病癥狀

消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、返酸

練習(xí)題1、某患者胸部發(fā)現(xiàn)成簇水泡沿一肋間分布，并有劇烈灼樣胸痛，提示()。2、某患者胸骨后壓窄性窒息感，發(fā)作時(shí)間短暫，休息或含服硝酸甘油可緩解，提示該患者為()。

下列哪項(xiàng)是引起胸痛的胸壁疾病？（）

A、肺癌

B、肋間神經(jīng)炎

C、自發(fā)性氣胸

D、胸膜腫瘤

E、胸膜炎

下列哪項(xiàng)不屬于疼痛的性質(zhì)？（）

A、刺痛

B、刀割樣痛

C、燒灼痛

D、絞痛

E、牽涉痛

下列引起胸痛的原因，其中哪項(xiàng)不是胸壁病？（）

A、胸膜腫瘤

B、肋間神經(jīng)炎

C、肋間骨折

D、非化膿性軟骨炎

E、帶狀皰疹

A、肺梗塞

B、肺癌

C、干性胸膜炎

D、心絞痛

E、食管炎

4.胸骨后的燒灼痛：（）

5.胸部絞痛見于：（）

6.突然胸部劇烈刺痛、絞痛伴呼吸困難與紫紺見于：（

）EDA

X型題7.胸痛應(yīng)注意下列哪些臨床特點(diǎn)：（）

A部位

B性質(zhì)與強(qiáng)度

C放射部位

D誘發(fā)與緩解的因素

E發(fā)病年齡ABCDE腹痛P31

便秘推拿方向？下腹部女：卵巢、膀胱男：前列腺、膀胱

一.概念腹痛多數(shù)是由腹腔臟器的器質(zhì)性病變或功能性障礙所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。腹痛是臨床常見的癥狀，是促使病人就診的常見原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。

（病人肚子痛，大夫腦袋疼，東西太多了）

一.概述

1.定義:

腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。腹痛是臨床常見的癥狀，是促使病人就診的常見原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。

2.分類:急性與慢性腹痛。

3.“急腹癥”:

屬于外科范圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹癥”。

了解：

腹痛是臨床常見的癥狀，是促使病人就診的常見原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。*按起病急緩分為急性和慢性腹痛；*按性質(zhì)分為器質(zhì)性和功能性腹痛；*按治療方案分為內(nèi)科性和外科性急腹癥；*按機(jī)制分內(nèi)臟性、軀體性和牽涉性腹痛。

二.病因(一)急性腹痛：

1.腹腔器官急性炎癥：急性胃炎

2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套疊

3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：卵巢扭轉(zhuǎn)、胃穿孔

4.腹腔內(nèi)血管阻塞：門靜脈血栓盲腸扭轉(zhuǎn)，腸扭轉(zhuǎn)是腸的扭曲纏繞。

5.腹膜炎癥:胃穿孔、自發(fā)性腹膜炎6.腹壁疾病:腹壁皮膚帶狀皰疹

7.胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛:

◆肺炎

◆肺梗死

◆心絞痛

◆心肌梗死

◆急性心包炎

◆胸椎結(jié)核

8.全身性疾病所致的腹痛◆腹型過敏性紫癜◆鉛中毒

◆血卟啉病

:

血卟啉病又稱血紫質(zhì)病，是由卟啉產(chǎn)生和排泄異常所引起的代謝性疾病，多有遺傳因素。本病多見于嬰兒，成人也可發(fā)病，稱為遲發(fā)性皮膚血卟啉病?！裟蚨景Y

（二）慢性腹痛

1.腹腔臟器慢性炎癥

◆慢性胃炎

◆慢性膽囊炎

◆潰瘍性結(jié)腸炎

◆Crohn病:

克?。–rohn）病，又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病。

2.消化道運(yùn)動(dòng)障礙◆功能性消化不良

◆腸易激綜合征（IBS）:功能性腸道疾病指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查排除可以引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。

3.胃、十二指腸潰瘍

4.腹腔臟器慢性扭轉(zhuǎn)和梗阻◆慢性腸梗阻

◆十二指腸雍滯:

各種原因引起的十二指腸阻塞，以致十二指腸阻塞部位的近端擴(kuò)張、食糜壅積而產(chǎn)生的臨床綜合征

5.臟器包膜的牽張◆肝炎

◆肝膿腫

◆肝癌

6.中毒與代謝障礙◆鉛中毒口內(nèi)金屬味，大便干結(jié)呈算盤珠狀，腹絞痛為突然發(fā)作，多在臍周，呈持續(xù)性痛陣發(fā)性加重，每次發(fā)作自數(shù)分鐘至幾個(gè)時(shí)?！裟蚨景Y

7.腫瘤壓迫及浸潤(rùn)◆結(jié)腸癌◆卵巢癌

三.發(fā)病機(jī)制(一)內(nèi)臟性腹痛1.內(nèi)臟某一器官的痛覺信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓引起。2.特點(diǎn):◆疼痛部位不確切,接近腹中線；

◆疼痛感覺模糊

痙攣

鈍痛

灼痛

◆伴惡心、嘔吐、出汗等癥狀。

(二)軀體性腹痛

腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)

體神經(jīng)脊髓神經(jīng)根

相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚出現(xiàn)疼痛

疼痛特點(diǎn):◆定位準(zhǔn)確

◆程度劇烈而持續(xù)

◆局部腹肌強(qiáng)直

◆咳嗽、體位改變而加重。闌尾炎被迫采取的體位：左側(cè)臥位一方面減少闌尾和壁層腹膜的接觸,

另一方面減輕腹腔臟器對(duì)闌尾的壓迫。

（三）牽涉痛

1.定義:

指內(nèi)臟疼痛牽涉到身體體表部位,也就是內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段,引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛.2.特點(diǎn):◆定位明確

◆疼痛劇烈

◆有壓痛、肌緊張、感覺過敏

不少腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如：闌尾炎早期于上腹部、臍周疼痛（牽扯痛），為內(nèi)臟性疼痛；數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，并固定，為牽涉痛；當(dāng)炎癥進(jìn)一步波及腹膜壁層，伴壓痛、反跳痛，為軀體性疼痛。

四.臨床表現(xiàn)(一)腹痛部位◆中上腹部痛:

胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胰腺炎

◆右上腹痛：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫

阿米巴肝膿腫

◆右下腹痛

闌尾炎

右側(cè)附件炎

宮外孕破裂

傷寒

阿米巴痢疾

◆臍部、臍周：

蛔蟲癥

慢性腸炎

腸易激綜合征腸易激綜合征是胃腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂的一種疾病，又叫“過敏性結(jié)腸炎”。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹痛，部位可在臍周或左下腹，可出現(xiàn)便秘與腹瀉交替發(fā)作。大多排便前腹痛加重，排便后則減輕，每次排便量少，常帶有黏液，呈膠凍狀。

◆左下腹部疼痛

細(xì)菌性痢疾

左側(cè)附件炎

左側(cè)結(jié)腸病變◆腹部彌漫性疼或不定位痛

急性彌漫性腹膜炎

機(jī)械性腸梗阻等

（二）腹痛性質(zhì)與程度1.中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼痛：

◆胃穿孔

◆十二指腸潰瘍穿孔2.中上腹持續(xù)性隱痛◆胃炎◆胃潰瘍

◆十二指腸潰瘍

3.上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣痛呈陣發(fā)性加劇:◆胰腺炎

腹痛

惡心、嘔吐，迷走神經(jīng)被炎性刺激

黃疸

脫水急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致.

4.急性彌漫性腹膜炎

持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛

伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直（三）誘發(fā)因素◆油膩食物史

：膽囊炎◆酗酒、暴飲暴食：急性胰腺炎◆腹部受暴力：肝、脾破裂

三種絞痛鑒別疼痛類別疼痛部位其他特點(diǎn)腸絞痛臍周、下腹部惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增強(qiáng)膽絞痛右上腹，放射常有黃疸、發(fā)熱、肝大致右背與右肩胛

Murphy陽(yáng)性腎絞痛位于腰部并向下放常有尿頻、尿急、小便射達(dá)腹股溝、外生紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)殖器及大腿內(nèi)側(cè)

（四）發(fā)作時(shí)間◆餐后

膽道疾病

胃腫瘤

消化不良◆周期性、節(jié)律性、慢性上腹痛

胃潰瘍

十二指腸潰瘍

（五）與體位關(guān)系

◆左側(cè)臥位疼痛減輕：胃粘膜脫垂

◆膝胸或俯臥位疼痛減輕和嘔吐緩解:

十二指腸雍滯癥

◆前傾位或俯臥位減輕:胰體癌

五.伴隨癥狀(一)腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)

◆急性膽囊炎

◆急性膽道感染

◆肝膿腫：

細(xì)菌性、阿米巴性

◆腹腔膿腫

(二)腹痛伴黃疸:

◆急性膽囊炎

◆化膿性膽管炎急性溶血性貧血

(三)腹痛伴休克:

◆肝破裂

◆脾破裂

◆宮外孕破裂

◆胃穿孔

◆絞窄性腸梗阻

◆腸扭轉(zhuǎn)

◆急性出血壞死性胰腺炎

（四）腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉

◆腹痛伴大量嘔吐:胃腸道梗阻

◆腹痛伴反酸、噯氣：十二指腸潰瘍

◆腹痛伴腹瀉：腸道炎癥（五）腹痛伴血尿

◆腎結(jié)石

◆輸尿管結(jié)石

腹痛的問診要點(diǎn)腹痛部位疼痛部位常見疾病中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹部肝膿腫、膽石癥、膽囊炎右下腹部急性闌尾炎左下腹部或下腹部降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸病變臍部或臍周小腸疾病全腹痛空腔臟器穿孔后引起彌漫性腹膜炎

腹痛的性質(zhì)與程度腹痛性質(zhì)和程度可能的診斷燒灼樣疼痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如消化性潰瘍絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，如膽絞痛、腎絞痛及腸絞痛持續(xù)性的鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致隱痛或脹痛可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等引起如：腸寄生蟲病劇烈性疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致，肝、脾破裂，異位妊娠破裂

與體位的關(guān)系

胃黏膜脫垂：左側(cè)臥位時(shí)疼痛減輕。反流性食管炎：腹痛在立位時(shí)減輕。胰腺癌：臥位時(shí)疼痛明顯（有牽拉），前傾位或俯臥位疼痛減輕。

腹痛的伴隨癥狀

伴寒戰(zhàn)、高熱急性炎癥伴黃疸肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等伴血尿尿路結(jié)石伴休克急性腹腔內(nèi)出血、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣胃腸梗阻（疼吐脹閉停）

了解：與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系兒童：腸道蛔蟲癥及腸套疊。青壯年：消化性潰瘍、闌尾炎多見。中老年人：惡性腫瘤的可能。育齡婦女：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠破裂等。

六.問診要點(diǎn)(一)腹痛與年齡、性別、職業(yè)關(guān)系

1.幼兒

先天性畸形

腸蛔蟲病

腸套疊

2.青壯年

急性闌尾炎

胰腺炎