醫(yī)療事故鑒定申請書范本

醫(yī)療事故鑒定申請書范本申請書一：

尊敬的市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會：

您好！我是患者張三，我在此向您提交一份醫(yī)療事故鑒定申請書，希望您能給予關(guān)注并支持。

正文：

一、申請內(nèi)容

根據(jù)我國《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，我請求貴委員會對我在市中心醫(yī)院接受的闌尾切除手術(shù)過程中發(fā)生的意外事件進行鑒定，以確定該事件是否屬于醫(yī)療事故，并對我方的合法權(quán)益給予保護。

二、申請原因

2020年5月15日，我因急性闌尾炎入住市中心醫(yī)院接受治療。在手術(shù)過程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)闌尾已經(jīng)破裂，并在清除闌尾內(nèi)容物時，意外損傷了我的輸尿管。術(shù)后，我出現(xiàn)了持續(xù)性的尿痛、血尿等癥狀，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，需要進一步治療。我認為，市中心醫(yī)院在手術(shù)過程中的操作失誤導致了了我的損傷，構(gòu)成醫(yī)療事故。

三、決心和要求

我堅決要求市中心醫(yī)院對我的傷害承擔責任，并給予我相應(yīng)的經(jīng)濟賠償。同時，我也希望能通過貴委員會的鑒定，明確事故性質(zhì)，為我爭取到應(yīng)得的權(quán)益。在此，我懇請貴委員會依法依規(guī)進行公正、客觀的鑒定，為我主持公道。

四、結(jié)尾

感謝貴委員會在百忙之中關(guān)注我的申請，希望您能給予支持。請您考驗，審查相關(guān)材料，并望領(lǐng)導批準進行醫(yī)療事故鑒定。此致敬禮！

申請人：張三

年月日

申請書二：

申請人基本信息：

姓名：張三

性別：男

年齡：35歲

職業(yè)：職員

家庭住址：XX市XX區(qū)XX路XX號

聯(lián)系方式：13XXXXXXXXXX

申請事項：

本人特此向貴委員會提交醫(yī)療事故鑒定申請，請求對我在XX市中心醫(yī)院接受闌尾切除手術(shù)過程中發(fā)生的人身損害進行鑒定，并依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，確認該損害是否為醫(yī)療事故，以便我能夠維護自身合法權(quán)益。

事實與理由：

2020年5月15日，我因急性闌尾炎入住XX市中心醫(yī)院接受治療。在手術(shù)過程中，醫(yī)生在清除闌尾內(nèi)容物時意外損傷了我的輸尿管，導致我術(shù)后出現(xiàn)了持續(xù)性的尿痛、血尿等癥狀。后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，需要進一步治療。我認為，市中心醫(yī)院在手術(shù)過程中的操作失誤導致了我的損傷，構(gòu)成醫(yī)療事故。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，我已與市中心醫(yī)院進行了協(xié)商，但雙方未能達成一致意見。因此，我依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請，希望貴委員會能夠依法依規(guī)進行公正、客觀的鑒定，維護我的合法權(quán)益。

事實與理由詳述：

1.我于2020年5月15日因急性闌尾炎入住XX市中心醫(yī)院，接受闌尾切除手術(shù)。

2.手術(shù)過程中，醫(yī)生在清除闌尾內(nèi)容物時意外損傷了我的輸尿管。

3.術(shù)后，我出現(xiàn)了持續(xù)性的尿痛、血尿等癥狀，后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，需要進一步治療。

4.我與市中心醫(yī)院進行了協(xié)商，但雙方未能達成一致意見。

5.我依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請。

落款：

申請人：張三

年月日

申請書三：

尊敬的市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會：

我是患者李四，特此向貴委員會提交醫(yī)療事故鑒定申請，請求對我在XX市中心醫(yī)院接受心臟手術(shù)過程中發(fā)生的人身損害進行鑒定，并依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，確認該損害是否為醫(yī)療事故，以便我能夠維護自身合法權(quán)益。

申請事項與理由：

2021年7月10日，我因心臟病入住XX市中心醫(yī)院接受治療。在手術(shù)過程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜有異常，并進行更換。然而，術(shù)后我發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了持續(xù)性的心悸、氣短等癥狀，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)了感染性心內(nèi)膜炎。我認為，市中心醫(yī)院在手術(shù)過程中的操作失誤導致了了我的損傷，構(gòu)成醫(yī)療事故。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，我已與市中心醫(yī)院進行了協(xié)商，但雙方未能達成一致意見。因