外科護(hù)理學(xué)膽道疾病學(xué)校成都剛海菊講解

外科護(hù)理學(xué)-膽道疾病學(xué)校：成都職業(yè)技術(shù)學(xué)院主講人：剛海菊護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)目錄膽道系統(tǒng)解剖生理膽囊結(jié)石及膽囊炎病人的護(hù)理膽管結(jié)石及膽管炎病人的護(hù)理膽道蛔蟲(chóng)病人的護(hù)理01020304目錄CONTENTS05膽道系統(tǒng)解剖生理01肝膽相照忠肝義膽肝臟－制造膽汁的工廠

膽囊－貯存膽汁的倉(cāng)庫(kù)

膽道－輸送膽汁的通道

膽道解剖生理包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管、膽囊及Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管:毛細(xì)膽管→小葉間膽管→肝段膽管→肝葉膽管→肝內(nèi)左、右肝管肝外膽管左右肝管:直徑均為0.3cm。肝總管:長(zhǎng)約3cm,直徑約為0.4～0.6cm膽總管:長(zhǎng)約7～9cm，直徑約為0.6～0.8cm。70％與胰管匯合成膨大的Vater壺腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有括約肌圍繞(稱Oddi括約肌)可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。膽囊膽囊:呈梨形，長(zhǎng)8～12cm，寬3～5cm，容積40～60ml，分為底、體、頸三部。頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管:長(zhǎng)2～4cm，直徑0.3cm，膽囊血管:膽囊動(dòng)脈來(lái)自肝右動(dòng)脈；膽囊靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門靜脈。濃縮功能:膽囊24h能接納約500ml由肝臟分泌的膽汁，90%的水分被吸收，膽汁濃縮5～10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮分泌粘液:膽囊粘膜每天分泌約20ml粘液性物質(zhì)，主要是粘蛋白，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時(shí)呈白膽汁、膽囊積液。膽囊的生理功能乳化脂肪協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動(dòng)和肝細(xì)胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸膽汁的作用膽汁成分:水(97%)，膽汁酸與膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH6.0~8.8膽汁的分泌:成人每天由肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞分泌膽汁800~1200ml。膽汁成分、分泌膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進(jìn)食時(shí)隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環(huán)。正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。膽汁代謝

膽固醇不溶于水而溶于膽汁。膽汁中的膽鹽和磷脂形成的微膠粒將膽固醇包裹于其中，而使其溶解。用等邊三角形來(lái)表示三種成分的最高溶解度。在ABC曲線內(nèi)為溶解狀態(tài)，在ABC曲線以外時(shí)則呈過(guò)飽和狀態(tài)而析出結(jié)晶——致石性膽汁。膽道疾病特殊檢查超聲檢查：

B超是一種無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，是診斷膽道疾病首選方法。檢查前護(hù)理:1.檢查前禁食8～12h，禁飲4h。檢查前晚清淡飲食。

2.檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體。放射學(xué)檢查：腹部平片:15%膽囊結(jié)石顯示?？诜懩以煊?已漸為B超替代。靜脈法膽道造影:已被B超、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽胰管造影(MRCP)所取代。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)中及術(shù)后膽道造影CT和MRI經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTCD目的:了解膽道梗阻及病變部位，必要時(shí)PTCD。適應(yīng)癥:梗阻性黃疸ERCP失敗，術(shù)后黃疸疑殘余石或膽管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。造影前準(zhǔn)備:心理護(hù)理:解釋、說(shuō)明必要性，消除緊張、恐懼；查出凝血時(shí)間、血小板、凝血酶原時(shí)間；碘過(guò)敏試驗(yàn)及普魯卡因皮試；肌注維K110mgBid,2~3天，必要時(shí)用抗生素；檢查前一餐禁食，檢查前2h灌腸一次備藥：60%泛影鈉60ml、30%泛影鈉30ml、1%普魯卡因20ml。思考：造影后護(hù)理？?jī)?nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。適應(yīng)癥:十二指腸病變、膽道梗阻的部位與原因、胰管檢查。禁忌癥：急性胰腺炎、碘過(guò)敏檢查前準(zhǔn)備心理護(hù)理:解釋、說(shuō)明目的，消除顧慮；術(shù)前6h禁飲食；術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg和地西泮10mg；備藥:76%泛影葡胺60ml、山莨菪堿20mg、潤(rùn)滑止痛膠1支思考：檢查后護(hù)理？?jī)?nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查后護(hù)理：臥床休息，無(wú)不良反應(yīng)，造影后2小時(shí)可進(jìn)食可進(jìn)食；觀察生命體征變化，適當(dāng)輸液；注意腹部癥狀、體征，以防并發(fā)癥；使用止血藥和抗生素；造影后1~3小時(shí)及第2日晨測(cè)血淀粉酶。膽道鏡檢查

術(shù)中膽道鏡

適用于:疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符；疑有膽管內(nèi)腫瘤；膽囊造瘺取石術(shù)后；腹腔鏡取石術(shù)后。術(shù)后膽道鏡

適用于:膽道術(shù)后殘余結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄、腫瘤；膽道出血。膽囊結(jié)石、膽囊炎病人的護(hù)理02膽石病膽道感染:感染與梗阻互為因果，相互促進(jìn)。菌落、蟲(chóng)卵、成蟲(chóng)尸體成為結(jié)石的核心。代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。感染與膽石互為因果關(guān)系:膽石癥→膽道梗阻→膽汁淤滯→細(xì)菌繁殖→膽道感染膽道反復(fù)感染:結(jié)石形成的重要因素和促發(fā)因素膽石分布膽囊結(jié)石:約占全部結(jié)石的50%肝外膽管結(jié)石:約占全部結(jié)石的20%~30%肝內(nèi)膽管結(jié)石:約占全部結(jié)石的20%~30%膽石的類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。膽囊結(jié)石4F征:Female,Forty,Fat,Fetation膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石。自然人群發(fā)病率10%。約20%～40%膽囊結(jié)石可終生沒(méi)有癥狀，僅在體檢、手術(shù)或尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，即所謂“靜止結(jié)石”一、膽囊結(jié)石病因:綜合因素所致，基本因素是代謝因素。膽汁成分和理化性質(zhì)改變促成核因子，分泌粘液糖蛋白膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯臨床表現(xiàn)約20~40％的人終生無(wú)癥狀，稱為靜止性或無(wú)癥狀結(jié)石典型表現(xiàn)是膽絞痛結(jié)石移位、膽管突然梗阻后發(fā)生位于上腹或右上腹部陣發(fā)性，可向肩背部放射多伴惡心、嘔吐改變體位不加劇疼痛、病人常輾側(cè)不安輔助檢查B超是首選檢查方法口服法膽囊造影，可了解膽囊功能CT、MRI價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)采用處理原則無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石:觀察、隨診有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結(jié)石:膽囊切除術(shù)。開(kāi)腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC二、急性膽囊炎急性膽囊炎約95%為結(jié)石性膽囊炎。病因梗阻因素:膽囊管或膽囊頸機(jī)械性阻塞，膽汁淤積，高濃度的膽鹽致化學(xué)性炎癥，繼發(fā)細(xì)菌感染成化膿性?；紫x(chóng)鉆膽，帶入細(xì)菌。感染因素:主要為大腸桿菌。病理單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊穿孔腹痛:脂餐誘發(fā)，或夜間發(fā)作。突發(fā)性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。

結(jié)石引起者，持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇；

非結(jié)石引起者，持續(xù)性疼痛。發(fā)熱:輕度發(fā)熱，通常無(wú)畏寒，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥。黃疸:10%～25%有輕度黃疸，黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能。臨床表現(xiàn):

體征腹膜刺激征:不同程度、范圍腹膜刺激征。Murphy征:陽(yáng)性膽囊腫大:可捫及腫大、有觸痛的膽囊肝區(qū)叩痛黃疸癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查:80%WBC↑;血清轉(zhuǎn)氨酶↑，AKP↑較常見(jiàn);1/2血清膽紅素↑;1/3血清淀粉酶↑。影像學(xué)檢查:B超輔助檢查處理原則非手術(shù)治療:禁食、胃腸減壓；輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；抗生素抗感染；維生素K、解痙止痛對(duì)癥。手術(shù)治療:膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)。膽管結(jié)石與膽管炎病人的護(hù)理03三、膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)有關(guān),膽色素結(jié)石為主。繼發(fā)性膽管結(jié)石:來(lái)于膽囊,膽固醇結(jié)石為主。肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石（一）肝外膽管結(jié)石病因膽道感染、異物、梗阻、代謝因素繼發(fā)性膽管結(jié)石病理:膽管梗阻:一般為不完全性，近端擴(kuò)張。繼發(fā)感染:膿毒癥。感染與梗阻互為因果。肝細(xì)胞損害:肝細(xì)胞壞死、肝膿腫形成。終致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。膽源性胰腺炎:臨床表現(xiàn):典型表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征。腹痛:右上腹絞痛，陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射，常伴惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)高熱:約2/3出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，一般弛張熱，體溫可達(dá)39~40℃。黃疸:部分性或間歇性梗阻，黃疸輕且呈波動(dòng)性；完全性梗阻，黃疸明顯，進(jìn)行性加深。體格檢查：劍突下和右上腹深壓痛，如有膽囊腫大可被觸及，有壓痛。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC↑、N↑；血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值↑；血清轉(zhuǎn)氨酶和/或堿性磷酸酶↑；尿中膽紅素↑，尿膽原↓或消失；糞中尿膽原↓影像學(xué)檢查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CT（一）肝外膽管結(jié)石處理原則膽總管切開(kāi)取石、T形管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開(kāi)及取石術(shù)病因病因復(fù)雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲(chóng)等因素有關(guān)我國(guó)農(nóng)村仍然較常見(jiàn)左葉＞右葉；常合并肝外膽管結(jié)石病理:具有肝外膽管結(jié)石的病理外，還有肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)單純肝內(nèi)結(jié)石:癥狀不典型，可右上腹持續(xù)悶脹痛和胸背不適，多無(wú)黃疸。合并肝外膽管結(jié)石:與肝外膽管結(jié)石相似。合并梗阻和繼發(fā)感染:出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,甚至急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)。體格檢查:肝不對(duì)稱性腫大,肝區(qū)壓痛及叩痛。輔助檢查:B超、PTC、CT、MRCP（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石處理原則高位膽管切開(kāi)及取石術(shù)膽腸內(nèi)引流術(shù)去除肝內(nèi)感染病灶:切除肝葉（段）。中西醫(yī)結(jié)合治療:消炎利膽類中藥。膽道殘余結(jié)石的處理:經(jīng)膽道鏡取石鉗、網(wǎng)籃取石；或激光碎石、微爆破碎石后分別取出。

（三）急性梗阻性化膿性膽管炎

（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）

急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同階段，

AOST為急性重癥型膽管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。

病理膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染；肝內(nèi)、肝外膽管梗阻；梗阻造成膽汁中細(xì)菌繁殖導(dǎo)致炎癥膽管擴(kuò)張、管壁增厚、充血水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、粘膜上皮糜爛脫落形成潰瘍。肝充血腫大，肝細(xì)胞腫脹、變性、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)，引起全身化膿性感染和多臟器功能損害。膽血反流、細(xì)菌可在外周血中出現(xiàn)。1.96Kpa(20cmH2O)時(shí)，就有發(fā)生膽血反流的可能。臨床表現(xiàn)

發(fā)病急，病情進(jìn)展快，有膽道感染癥狀，典型癥狀Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸）；可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，Reynolds五聯(lián)征（痛、燒、黃、休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療：擴(kuò)容（恢復(fù)血容量）；

糾酸、糾正水電解質(zhì)紊亂；抗生素；

對(duì)癥治療（降溫、鎮(zhèn)靜、吸氧）。手術(shù)治療：PTCD、ENAD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）膽總管探查術(shù)+膽總管減壓T管引流術(shù)。

治療膽道蛔蟲(chóng)病人的護(hù)理04膽道蛔蟲(chóng)病寄生于小腸的蛔蟲(chóng)鉆入膽道所致。占膽道疾病的8%～12％兒童、青年多見(jiàn),農(nóng)村較為多見(jiàn)。處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥。臨床特點(diǎn):癥狀體征分離?；紫x(chóng)有鉆孔習(xí)性、喜堿厭酸。寄生環(huán)境改變:高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、手術(shù)刺激等。Oddi括約肌功能失調(diào)（收縮不良）?；紫x(chóng)鉆入的機(jī)械刺激，引起Oddi括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎。進(jìn)入膽道的蛔蟲(chóng)大多死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心?；紫x(chóng)可經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽囊，可引起膽囊穿孔。蛔蟲(chóng)帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫等。病因病理膽道蛔蟲(chóng)病所致并發(fā)癥膽囊炎肝膿腫形成結(jié)石膽管炎胰腺炎穿孔，膽汁性腹膜炎膽道出血癥狀重，體征輕是本病特點(diǎn)。癥狀:突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣絞痛,可向右肩背部放射。常伴有惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物或蛔蟲(chóng)）疼痛可突然緩解，間歇期如常人。合并膽道感染時(shí)，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱及輕度黃疸。體征:體征不明顯，僅有右上腹或劍突下輕壓痛。并發(fā)膽道感染、急性胰腺炎、肝膿腫出現(xiàn)相應(yīng)體征。臨床表現(xiàn):輔助檢查B超首選、ERCP原則：控制感染、驅(qū)除蛔蟲(chóng)和防治復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療:解痙止痛:阿托品、654-2或維K，度冷丁。利膽驅(qū)蟲(chóng):30%硫酸鎂、食醋、烏梅湯、氧氣。控制感染:針對(duì)大腸桿菌選用抗生素。ERCP取蟲(chóng):手術(shù)治療:膽總管探查取蟲(chóng)+T形管引流;術(shù)后驅(qū)蛔。處理原則案例：孫先生，60歲。因劇烈腹痛已2日，伴畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染入院。發(fā)病前一日進(jìn)是油膩食物后感右上腹不適，數(shù)小時(shí)后發(fā)展為劇痛，并向右肩部放射；惡心嘔吐，畏寒發(fā)熱，尿呈濃茶色，鞏膜發(fā)黃。在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)站檢查發(fā)現(xiàn)血壓較低，轉(zhuǎn)來(lái)本院治療。病人入院后，迅速補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素等處理。思考：作為值班護(hù)士，考慮初步的診斷？對(duì)該病人評(píng)估應(yīng)該收集哪些方面的資料？護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理:半臥位,禁食、補(bǔ)液;膽腸吻合應(yīng)持續(xù)胃腸減壓;胃腸功能恢復(fù)后,進(jìn)流質(zhì),3~5天后低脂飲食。病情觀察:生命體征、意識(shí)、有無(wú)出血及膽汁滲漏、黃疸程度及消退情況，。防治感染:遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,體溫正常為止。維持體液平衡:補(bǔ)充體液，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。引流管護(hù)理:胃管,術(shù)后2～3天，胃腸功能恢復(fù)后拔除;腹腔引流管,一般48～72h，引流液＜10ml,無(wú)腹膜刺激征,可拔除;膽囊造瘺管、T形引流管2w左右拔除。引流目的:引流膽汁;引流殘余結(jié)石;支撐膽道。