《康復(fù)評(píng)定技術(shù)》課件-第四章 認(rèn)知功能評(píng)定技術(shù)

第四章認(rèn)知功能評(píng)定技術(shù)本章內(nèi)容一、認(rèn)知功能障礙二、知覺(jué)障礙三、注意障礙四、記憶障礙五、執(zhí)行能力障礙六、抑郁和焦慮心理測(cè)試：房樹(shù)人測(cè)驗(yàn)在白紙上畫(huà)房子、樹(shù)和人，愛(ài)怎么畫(huà)就怎么畫(huà)，隨心所欲地涂鴉吧！房：人們成長(zhǎng)的場(chǎng)所，投射內(nèi)心的安全感樹(shù)：象征感情，投射人們對(duì)環(huán)境的體驗(yàn)人：投射受測(cè)者的自我形象和人格完整性第一節(jié)認(rèn)知功能一、認(rèn)知功能（一）認(rèn)知障礙的概念認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過(guò)程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語(yǔ)言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為。認(rèn)知障礙指與上述學(xué)習(xí)記憶及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)伴有失語(yǔ)或失用或失認(rèn)或失行等改變的病理過(guò)程。（二）大腦半球與認(rèn)知的關(guān)系（三）認(rèn)知障礙的主要表現(xiàn)形式1、學(xué)習(xí)、記憶障礙2、失語(yǔ)3、失認(rèn)4、失用5、癡呆6、其他精神、神經(jīng)活動(dòng)的改變學(xué)習(xí)、記憶障礙遺忘遺忘信息丟失可能遺忘終生不忘再現(xiàn)外界信息輸入→瞬時(shí)記憶短時(shí)記憶長(zhǎng)時(shí)記憶永久記憶注意重復(fù)不重復(fù)學(xué)習(xí)、記憶障礙記憶的分級(jí)模式記憶時(shí)程及特點(diǎn)失語(yǔ)是由于腦損害所致的語(yǔ)言交流能力障礙失認(rèn)是指腦損害時(shí)患者并無(wú)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、智能及意識(shí)障礙的情況下，不能通過(guò)某一感覺(jué)辨認(rèn)以往熟悉的物體，但能通過(guò)其他感覺(jué)通道進(jìn)行認(rèn)識(shí)。失用是指腦部疾病時(shí)，患者并無(wú)任何運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、肌張力障礙和感覺(jué)障礙，也無(wú)意識(shí)及智能障礙的情況下，不能在全身動(dòng)作的配合下，正確地使用一部分肢體功能去完成那些本來(lái)已經(jīng)形成習(xí)慣的動(dòng)作。癡呆是認(rèn)知障礙的最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，是慢性腦功能不全產(chǎn)生的獲得性和持續(xù)性智能障礙綜合征。二、認(rèn)知功能障礙評(píng)定方法1.意識(shí)狀態(tài)評(píng)定GCS按檢查時(shí)患者睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)反應(yīng)的情況給予計(jì)分，總分15分輕型：13～15分，昏迷時(shí)間＜30min；中型：9～12分，昏迷時(shí)間30min～6h；重型：3～8分，傷后昏迷時(shí)間＞6hGOS Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級(jí)：重度殘疾，需他人照料；Ⅳ級(jí)：中度殘疾，生活能自理；V級(jí)：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。2.認(rèn)知功能障礙的篩查簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)（clockdrawingtest,CDT）長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）常識(shí)－記憶力－注重力測(cè)驗(yàn)（IMCT）韋氏記憶量表（WMS）優(yōu)點(diǎn)不足簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）1、定向力2、記憶力3、注意力和計(jì)算力4、回憶能力5、語(yǔ)言能力癡呆劃分：文盲組<17小學(xué)程度<20分中學(xué)程度以上（包括中專）<24分蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)課外鏈接阿爾茨海默?。ˋD）是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。3.用于評(píng)價(jià)的量表評(píng)價(jià)認(rèn)知的量表：如老年性癡呆評(píng)定量表認(rèn)知分量表（ADAS-cog）總體評(píng)價(jià)量表：如臨床癡呆量表（CDR）精神行為癥狀評(píng)定量表：如阿爾茨海默病行為病理評(píng)定量表（BEHAVE-AD）日常生活活動(dòng)能力量表第二節(jié)知覺(jué)障礙評(píng)定

感覺(jué)和知覺(jué)都是客觀事物作用于感覺(jué)器官而被認(rèn)知的初級(jí)階段知覺(jué)障礙是指患者對(duì)客觀事物能夠認(rèn)知，但對(duì)其部分屬性，如大小比例、形狀結(jié)構(gòu)或時(shí)間空間的動(dòng)靜關(guān)系產(chǎn)生錯(cuò)誤的知覺(jué)。一、知覺(jué)障礙的分類及評(píng)定方法1.軀體構(gòu)圖障礙包括單側(cè)忽略、疾病失認(rèn)、手指失認(rèn)、軀體失認(rèn)及左右分辨困難單側(cè)忽略單側(cè)忽略（unilateralneglect）又稱單側(cè)空間忽略（unilateralspatialneglectUSN）、單側(cè)不注意或單側(cè)空間失認(rèn)，是指對(duì)來(lái)自損傷半球?qū)?cè)的刺激無(wú)反應(yīng)，主要以視覺(jué)形式表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)在近體空間的觸覺(jué)及空間表象上。表現(xiàn)為以體軸為中心，離體軸越遠(yuǎn)越容易忽略。多見(jiàn)于右腦頂葉以及顳—頂—枕葉結(jié)合部位的損傷，也見(jiàn)于枕葉、額葉以及丘腦、內(nèi)囊等部位的損傷。左側(cè)大腦半球的病變也可以出現(xiàn)忽略癥狀，但發(fā)生率低且很少遷延到慢性期。單側(cè)忽略的評(píng)價(jià)對(duì)腦損傷急性期患者即應(yīng)注意觀察有無(wú)忽略的表現(xiàn)。有忽略時(shí)可表現(xiàn)為頭、眼偏向健側(cè)，忽略站在其患側(cè)的人，讓其抓住橫在面前的30—50cm的繩子中點(diǎn)時(shí)抓握點(diǎn)明顯偏右等。對(duì)單側(cè)忽略的評(píng)價(jià)有書(shū)面評(píng)價(jià)以及日常行為觀察等。（1）書(shū)面評(píng)價(jià)：一般在患者可以坐位后進(jìn)行。針對(duì)單側(cè)忽略的書(shū)面評(píng)價(jià)方法很多，常用的有：二等分線段測(cè)驗(yàn)、Albert畫(huà)線檢查、臨摹測(cè)驗(yàn)、自由畫(huà)檢查等。Albert畫(huà)線檢查：該測(cè)驗(yàn)是由40條2.5cm長(zhǎng)的短線在不同方向有規(guī)律的分布在一張16開(kāi)白紙的左、中、右，讓患者將線條全部劃掉。無(wú)忽略：漏劃1或2；肯能忽略：漏劃3—23；單側(cè)忽略：漏劃>23。（2）日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)：多采用日常行為觀察和ADL評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。單側(cè)忽略明顯影響日常生活能力（表1），杉原等報(bào)告忽略組比無(wú)忽略組住院時(shí)間長(zhǎng)且出院時(shí)功能獨(dú)立性測(cè)定（FIM）得分低。日常生活活動(dòng)忽略行為坐姿不能獨(dú)立保持穩(wěn)定的坐姿坐位時(shí)軀干向健側(cè)傾斜臉偏向健側(cè)，眼睛只注視健側(cè)不能注意到患側(cè)肢體放置位置不正確與人交談時(shí)不目視對(duì)方，忽略站在其患側(cè)的人進(jìn)食忽略患側(cè)的餐具以及餐具內(nèi)患側(cè)的食物修飾剃須、梳頭、洗臉、刷牙、洗澡時(shí)忽略患側(cè)部分化妝和佩戴首飾時(shí)遺漏患側(cè)更衣穿衣困難，漏穿患側(cè)的衣袖，找不到患側(cè)的袖口漏穿患側(cè)的鞋、襪等如廁忽略位于患側(cè)的沖水把手、紙簍輪椅與轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移時(shí)遺忘患側(cè)肢體忽略制動(dòng)輪椅的患側(cè)手閘；或忽略抬起或放下患側(cè)的腳托駕駛輪椅時(shí)撞到患側(cè)的人或障礙物行走忽略患側(cè)的行人及建筑物，走過(guò)位于其患側(cè)的目標(biāo)或迷路閱讀與書(shū)寫(xiě)讀橫排的文字時(shí)漏讀患側(cè)的文字或漏寫(xiě)患側(cè)偏旁游戲活動(dòng)在象棋、圍棋等游戲活動(dòng)中不使用患側(cè)的棋子或不把棋子放在患側(cè)的棋盤，也忽略對(duì)手來(lái)自患側(cè)的攻擊。在插花時(shí)只插健側(cè)行為特征樂(lè)觀、不注意自己的障礙（忽略、偏癱）否認(rèn)癱瘓，在病房中照顧其他患者（3）行為注意障礙評(píng)測(cè)（behavioralinattentiontest，BIT）：1987年由Wilson等發(fā)表，在歐美被廣泛使用，時(shí)目前唯一標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)方法。評(píng)測(cè)分為一般檢查和行為檢查兩部分。一般檢查項(xiàng)目包括線條刪除（36分）、文字刪除（40分）、星形刪除（54分）、人物與圖形臨摹（4分）、直線二等分（9分）、自由畫(huà)（3分），總分最高為146分，低于129分為異常；行為檢查項(xiàng)目包括看圖畫(huà)、打電話、讀菜單、讀報(bào)紙、鐘表課題、硬幣分類、抄寫(xiě)、地圖課題、撲克課題9項(xiàng)，每項(xiàng)最高分均為9分，總分最高為81分，低于67分為異常。根據(jù)一般檢查判定有無(wú)忽略，通過(guò)行為檢查明確在日常生活中的忽略問(wèn)題。2.視空間關(guān)系障礙圖形背景分辨障礙空間定位障礙空間關(guān)系障礙地形定向障礙形態(tài)恒常性識(shí)別障礙距離知覺(jué)障礙3.失認(rèn)癥觸覺(jué)性失認(rèn)癥視覺(jué)性失認(rèn)癥聽(tīng)覺(jué)性失認(rèn)癥失認(rèn)癥評(píng)定視覺(jué)失認(rèn)可將梳子、牙膏等物品（物品失認(rèn)）、熟人的照片（相貌失認(rèn)）、顏色匹配圖（顏色失認(rèn)）、不同形狀圖片（圖形失認(rèn)）放在桌上，不能辨認(rèn)者為陽(yáng)性。聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)請(qǐng)患者聽(tīng)日常熟悉的聲音（如雷聲、鬧鐘聲等），答不正確者為陽(yáng)性。觸覺(jué)失認(rèn)請(qǐng)患者閉目，用手觸摸物體，識(shí)別其形狀和材料，如金屬、布、等，不能辨認(rèn)者為陽(yáng)性。一側(cè)空間失認(rèn)（單側(cè)忽略）刪除試驗(yàn)：讓患者將五角星全刪去，一側(cè)有遺漏為陽(yáng)性。

4.失用癥意想性失用癥運(yùn)動(dòng)性失用癥意念運(yùn)動(dòng)性失用癥結(jié)構(gòu)性失用癥失用癥評(píng)定意想性失用把牙膏、牙刷放在桌上，讓患者打開(kāi)牙膏蓋，拿起牙刷，將牙膏擠在牙刷上，然后刷牙?；颊邉?dòng)作順序顛倒為陽(yáng)性。運(yùn)動(dòng)性失用讓患者做刷牙、劃火柴、用鑰匙開(kāi)門、做彈琴樣動(dòng)作、扣紐扣等，不能完成或動(dòng)作笨拙為陽(yáng)性。意念運(yùn)動(dòng)性失用模仿動(dòng)作：檢查者作舉手、刷牙等動(dòng)作，患者不能模仿者為陽(yáng)性。發(fā)出口頭指令讓患者執(zhí)行，不能完成者為陽(yáng)性。結(jié)構(gòu)性失用臨摹圖形：讓患者臨摹指定幾何圖形，不能完成為陽(yáng)性。第三節(jié)注意功能障礙評(píng)定數(shù)學(xué)家和心理學(xué)家的故事卡米洛先生是著名的心算家，不管多么復(fù)雜的難題，他都能立即得出正確答案，其心算史上從未有人難倒他。一年青心理學(xué)家慕名而來(lái)，微笑著和心算家打招呼，心算家客氣地請(qǐng)其隨便出題?！耙惠v載有283名旅客的火車駛進(jìn)加站，下來(lái)35人上去85人”B不緊不慢開(kāi)始出題，A輕輕一笑。“在下一站下去25人上來(lái)76人”題越出起快，“再下一站下去61人上來(lái)69人，…”B說(shuō)得幾乎喘不過(guò)氣來(lái)了，“還有嗎”A非常同情地問(wèn)?！斑€有”，B透了口氣說(shuō)“請(qǐng)您接著算”，他又變換著出題速度繼續(xù)出題?！盎疖?yán)^續(xù)往前開(kāi)，到下一站又下去141人，上來(lái)111人；再下一站下去22人，上來(lái)78人；再下一站下去5人，上來(lái)6人。這時(shí)他突然說(shuō)“完了，卡洛米先生?！盇輕蔑地笑著說(shuō)“您馬上就想知道結(jié)果嗎？”“那當(dāng)然”B說(shuō)，“不過(guò)我現(xiàn)在并不想知道車上還有多少人，我想知道的是這趟車?？苛硕嗌僬?？”這時(shí)，心算家一下呆住了。注意的概念注意是心理活動(dòng)對(duì)一定事物的指向與集中。由于這種指向和集中，人們才能夠清晰的認(rèn)識(shí)周圍現(xiàn)實(shí)中某一特定對(duì)象的產(chǎn)生，而避開(kāi)不相干的事物。特征集中性指向性心理活動(dòng)對(duì)一定對(duì)象注意小實(shí)驗(yàn)PRFJTWCQMAYI注意的品質(zhì)及其影響因素注意的范圍注意的選擇注意的緊張性注意的持久性注意的轉(zhuǎn)移注意的分配注意障礙分型覺(jué)醒狀態(tài)底下保持注意障礙選擇注意障礙轉(zhuǎn)移注意障礙分配注意障礙注意范圍縮小注意力評(píng)定反應(yīng)時(shí)間評(píng)定注意廣度的評(píng)定注意持久性的評(píng)定注意選擇性的評(píng)定注意轉(zhuǎn)移的評(píng)定劃消字母測(cè)試——注意持久性的檢查要求受試者用鉛筆以最快速度劃去字母列中的C和E，如下圖中。刪除中每列約需刪去18個(gè)字母，100s內(nèi)刪錯(cuò)多于一個(gè)為注意有缺陷。第四節(jié)記憶功能障礙評(píng)定記憶的種類：瞬時(shí)記憶短時(shí)記憶長(zhǎng)時(shí)記憶記憶障礙分類：記憶減退遺忘虛構(gòu)記憶力評(píng)定舉例1、瞬時(shí)記憶：數(shù)字復(fù)述（如圖）-主試者從兩位數(shù)開(kāi)始，以每秒一數(shù)的速度念下列各行數(shù)字，每念完一列即讓患者復(fù)述，直到失敗為止。能復(fù)述5～7位數(shù)字為正常。2、短時(shí)記憶：讓患者記住不熟悉的人名，然后主試者與之交談無(wú)關(guān)內(nèi)容，1分鐘時(shí)讓患者說(shuō)出該人名。3、長(zhǎng)時(shí)記憶：指給患者看抽屜內(nèi)的剪刀，數(shù)分鐘后提問(wèn)患者剪刀在何處。問(wèn)患者是否上過(guò)小學(xué)等。第五節(jié)執(zhí)行能力障礙評(píng)定概念區(qū)別執(zhí)行執(zhí)行力執(zhí)行能力評(píng)價(jià)方法直接觀察簡(jiǎn)單操作動(dòng)作檢查任務(wù)任務(wù)完成的程度完成任務(wù)的技能第六節(jié)