心房預防性起搏課件

心房預防性起搏：應用起搏器治療陣發(fā)性心房顫動的新方法

心房預防性起搏概述

心房顫動（Atrialfibrillation,AF）是最常見的持續(xù)性心律失常，是由心房-主導折返環(huán)引起許多小折返導致的房律紊亂，可發(fā)生于器質性或非器質性心臟病。它不但發(fā)病率高，持續(xù)時間長，還可引起諸如心力衰竭和動脈栓塞等嚴重的并發(fā)癥，嚴重威脅患者的健康。心房預防性起搏房顫對臨床的主要危害發(fā)生率隨年齡而增加，在成年人群中的發(fā)生率為0.5%，65歲以后明顯增加，大約為6％。增加血栓栓塞的危險。房顫者與非房顫者比較，腦卒中的發(fā)生率增加5倍，死亡率增加2倍。房顫使心輸出量下降，長期房顫伴快速心室反應可導致心動過速性心肌病。心房預防性起搏房顫的治療1三個主要策略為：恢復并維持竇性心律、控制心室率以及預防血栓栓塞。最近的AFFIRM臨床試驗結果表明，控制心室率合并抗凝治療與恢復并維持竇性心律比較，其預后并不差?；謴筒⒕S持竇性心律仍然是理想的治療終點，因為竇性心律可以改善血流動力學狀態(tài)，減少血栓栓塞事件的發(fā)生，提高患者生活質量。心房預防性起搏房顫的治療2抗心律失常藥物長期治療的療效較差，而且存在致心律失常的副作用。非藥物治療的手段，包括外科迷宮手術、導管射頻消融、植入心房除顫器以及起搏預防房顫的發(fā)生引起了人們的關注。以下著重介紹近年來起搏預防房顫的新進展。心房預防性起搏

Andersen等報道，傳統(tǒng)的心房起搏較心室起搏方式可以明顯降低房顫的發(fā)生機會。近年來的研究表明，改進后的心房起搏可以更有針對性地抑制陣發(fā)性房顫。新的起搏部位：多部位心房起搏、房間隔起搏。新的起搏程序：各種不同情況下的心房超速抑制、長短周期現(xiàn)象抑制、運動后頻率驟降抑制。改進后的心房起搏心房預防性起搏心房起搏預防房顫可能的機制起搏治療心動過緩和長間歇，從而預防與心動過緩有關的房顫；心房起搏抑制房性早搏后的代償間歇，消除短－長周期現(xiàn)象，減少心房復極離散度；超速抑制房性早搏和短陣房性心動過速，消除房顫的觸發(fā)因素；預先激動傳導延遲的關鍵部位，預防由于心房傳導阻滯引起的房顫；減少心房電生理重構。心房預防性起搏心房預防性起搏程序由美敦力（Medtronic）公司生產的AT500系列雙腔起搏器同時裝載了心房優(yōu)先起搏、心房頻率穩(wěn)定及快速模式轉換后超速起搏三種起搏程序，以針對不同情況產生不同的作用抑制房顫，該起搏器于近年來開始逐漸應用于臨床。心房預防性起搏美敦力（Medtronic）AT501型號AT501高度44mm長度59mm厚度7.5mm重量26gm體積14.1cc接口IS-1RadiopaqueID

IJF心房預防性起搏心房預防性起搏

（atrialpreventivepacing,APP）

Israel等[1]率先報道提供了三種前述抑制陣發(fā)性房顫的特殊程序：略高于自身心房頻率持續(xù)心房超速抑制快速性心律失常停止后短期心房超速抑制期前收縮后即刻長短周期現(xiàn)象抑制結果顯示應用該方法后三個月內房性心律失常的發(fā)作次數(shù)明顯減少1.C.W.Israel,T.Lawo,B.Lemke,etal.Atrialpacinginthepreventionofparoxysmalatrialfibrillation:fristresultsofanewcombinedalgorithm.PACE2000,23:1888-1890.心房預防性起搏程序分述及相關臨床資料

心房優(yōu)先起搏

（AtrialPreferencePacing,APP）心房頻率穩(wěn)定

（AtrialRateStabilization,ARS）快速模式轉換后超速起搏

（PostModeSwitchingOverdrivePacing,PMOP）心房預防性起搏心房優(yōu)先起搏1

（atrialpreferencepacing,APP）十九世紀八十年代就有研究人員發(fā)現(xiàn)

，應用90次/分或稍高于竇性心率的頻率起搏心房可以減少陣發(fā)性房顫的發(fā)生機會，但長時間高頻率起搏使患者表現(xiàn)出不良的耐受性，并且可能存在產生心動過速性心肌病或起搏器電池提前耗竭等問題。為了與簡單提高起搏下限頻率相比較有更多的心房成功起搏機會及更良好的耐受性，一種能夠始終以略高于自身心房頻率持續(xù)心房起搏的程序（心房優(yōu)先起搏，APP）便應運而生。心房預防性起搏心房優(yōu)先起搏2

（atrialpreferencepacing,APP）通過感知到自身的心房波而逐步提高起搏頻率（即縮短起搏間期），直到沒有自身心房波再被感知。經過一段可程控的時間后，逐步降低起搏頻率直到預設的下限頻率，或因感知到自身的心房波而再次逐步提高起搏頻率，周而復始。通常情況下房性期前收縮不會觸發(fā)該程序

心房預防性起搏心房優(yōu)先起搏3

（atrialpreferencepacing,APP）心房預防性起搏心房優(yōu)先起搏4

（atrialpreferencepacing,APP）Israe等[1]一項325名患者參與的該程序的安全性研究提示：應用心房優(yōu)先起搏程序后平均心房起搏機會由62%提高到97%，而患者沒有明顯心悸癥狀。

Ricci等[2]報道由61名患者參與的研究同樣提示應用該程序后心房的起搏機會由77%上升至96%，而陣發(fā)性房顫的機會則較普通的DDDR起搏方式下降了90%，同時不伴有明顯的副作用。1IsraelCW,HuglB,Unterberg-BuchwaldC,etal.PerformanceofanewimplantableDDDRPdeviceincorporationpreventiveandantitachycardiapacingmodalities:ResultoftheinternationalprospectiveAT500verificationstudy.(Abstract)PACE2001,24:554.2RicciR,SantiniM,PuglisiA,etal.Impactofconsistentatrialpacingalgorithmonprematureatrialcomplexnumberandparoxysmalatrialfibrillationrecurrencesinbrady-tachysyndrome:Arandomizedprospectivecrossoverstudy.JIntervCardElectrophysiol2001,5:33-44.心房預防性起搏心房優(yōu)先起搏5

（atrialpreferencepacing,APP）近期的ADOPT實驗[1]及PAF-PACE實驗[2]也分別證實了該程序對伴有或不伴有緩慢性心律失常的患者都具有明顯抑制陣發(fā)性房顫的作用。1MarkD.Carlson,JohnIp,JohnMessenger,etal.Anewpacemakeralgorithmforthetreatmentofatrialfibrillation:Resultsoftheatrialdynamicoverdrivepacingtrial(ADOPT).JAmCollCardiol2003,42:627-633.2StefanWiberg,StefanLonnerholm,SteenM.Jensen,etal.Effectofrightatrialoverdrivepacinginthepreventionofsymptomaticparoxysmalatrialfibrillation:Amulticenterrandomizedstudy,thePAF-PACEstudy.PACE2003,26:1841-1848.

心房預防性起搏心房頻率穩(wěn)定1

（AtrialRateStabilization,ARS）

由于房性期前收縮后的代償間歇引發(fā)的長-短周期現(xiàn)象可能增加心房復極化的不均一性，從而誘發(fā)房顫。在期前收縮后以相對較高頻率的起搏可以通過消除這種長短周期現(xiàn)象，避免房顫的發(fā)生。心房預防性起搏心房頻率穩(wěn)定2

（AtrialRateStabilization,ARS）該程序近年來逐漸發(fā)展為在長間歇中以平均心率單次起搏，或在期前收縮后以較高的頻率短時間持續(xù)起搏。心房頻率穩(wěn)定（ARS）程序結合了這兩種方法的特點，通過由正常的竇性心律中感知到一個房性期前收縮啟動該程序，以該房性期前收縮心搏間期的125%為起搏間期起搏心房，并觸發(fā)一系列以前一起搏間期的125%為起搏間期的心房起搏，直至起搏間期增加（即起搏頻率降低）至預設的期望起搏間期（或起搏頻率）心房預防性起搏心房頻率穩(wěn)定3

（AtrialRateStabilization,ARS）60/(60/90*1.25)=90/1.25=72bpm60/(60/140*1.25)=140/1.25=112bpm；112/1.25=89.6bpm…心房預防性起搏快速模式轉換后超速起搏1

（PostModeSwitchingOverdrivePacing,PMOP）

該程序在感知到房顫終止恢復竇性心律后，逐漸提高起搏頻率至程控的目標頻率（如60至120次/分），維持程控的時間（2至120分鐘）后逐漸降低起搏頻率，恢復至基礎心率。通過這種方法抑制房顫的早期再觸發(fā)現(xiàn)象（ERAF）,從而避免房性期前收縮等潛在的誘因再度引起房顫。心房預防性起搏快速模式轉換后超速起搏2

（PostModeSwitchingOverdrivePacing,PMOP）心房預防性起搏快速模式轉換后超速起搏3

（PostModeSwitchingOverdrivePacing,PMOP）Saksena等一項前瞻性隨機交叉實驗證實，在44名裝有植入型心房除顫器（IAD）的陣發(fā)性房顫患者中，通過電擊使房顫恢復竇性心律后應用該程序減少了房顫發(fā)生的平均次數(shù)和持續(xù)時間。Tse等亦有報道，在12名裝有IAD的陣發(fā)性房顫患者中通過電擊使房顫恢復竇性心律后，以120次/分的頻率持續(xù)起搏心房的患者較未持續(xù)起搏的患者，其房顫的早期再觸發(fā)現(xiàn)象下降了42%。心房預防性起搏快速模式轉換后超速起搏4

（PostModeSwitchingOverdrivePacing,PMOP）不同的結果報道：2002年Carsten等提出，在PMOP程序啟動后（下限頻率80次/分，持續(xù)時間10分鐘），再度出現(xiàn)房性心動過速或房顫的比率仍有74%。一年后Carsten等再次提出，在37名患者中為期3個月的PMOP程序（下限頻率120次/分，持續(xù)時間2分鐘）觀察中發(fā)現(xiàn)，啟動或不啟動該程序有相近似的房顫即刻再發(fā)率（30%：28%）和總的房顫發(fā)生率（34%：37%）。心房預防性起搏心房預防性起搏程序心房優(yōu)先起搏，APP

心房頻率穩(wěn)定，ARS

快速模式轉換后超速起搏，PMOP據發(fā)表在2002年4月PACE雜志中的ASPECT研究提示，在298名患者入選的為期6個月的多中心單盲隨機交叉實驗中，啟動心房預防性起搏（APP）程序的患者較未啟動者的房顫發(fā)生率下降了47%。心房預防性起搏Vitatron公司的Selection9000系列心房優(yōu)先（RateSoothing）房早抑制（PACSuppression）長短周期抑制（Post-PACResponse）抑制房顫后再觸發(fā)（PostAFResponse）抑制運動后再觸發(fā)（Post-ExerciseResponse）心房預防性起搏心房優(yōu)先（RateSoothing）Obtaindual-siteatrialactivationbyprovidingatrialoverdrivepacingslightlyabovethesinusrate.Dynamicadaptationofthepacingratetoarateabovetheunderlyingintrinsicrate.心房預防性起搏房早抑制（PACSuppression）SuppressPACsbyanelevatedrate.

IncreasetherateuponPACdetectionforacertainperiod.

心房預防性起搏長短周期抑制（Post-PACResponse）EliminatepostPACpauses.

ShortentheescapeintervalforonebeatafteraPAC.心房預防性起搏抑制房顫后再觸發(fā)（PostAFResponse）PreventrecurrencesofAFimmediatelyaftercessationofaprecedingAFepisode.

IncreasepacingrateforacertainperiodafteranAFepisode.心房預防性起搏抑制運動后再觸發(fā)（Post-ExerciseResponse）Limittheratedecelerationduringrecovery.

Thepost-exerciseinterventionrateslowlydriftsupwarduntiljustbelowthe

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