直腸癌術式選擇課件

直腸癌術式選擇重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科張才全直腸癌術式選擇一、概述在直腸癌的綜合治療中，外科手術治療是最主要的手段。手術治療以外的輔助治療，例如放療、化療、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療等，也只有在適當?shù)氖中g前提下才能發(fā)揮治療效力。直腸癌的手術治療，經歷了漫長的歷史發(fā)展，中外歷代外科專家并為它付出了艱辛的勞動和智慧。歷史演變

保留肛門括約肌功能的手術

保留植物神經的手術局部切除→根治性切除擴大根治術

會陰肛門重建術

局部切除術直腸癌術式選擇二、外科治療的歷史

1.不保留肛門括約肌的直腸切除術

(1)經會陰部手術骶骨路徑

Kocher 1875年

Kraske 1885年

Hochenegg 1888年

Goetze 1931年陰道路徑

Rehn-Gersung 1894年會陰路徑

Lisfrane1826年

直腸癌術式選擇(2)聯(lián)合手術腹骶式

Konig1883年

Quence 1897年

Hochenegg 1888年骶骨腹式

Baure1940年腹會陰式

Gaudier1896年

Miles1908年會陰腹式

Gabriel1910年直腸癌術式選擇2.保留肛門括約肌功能的直腸切除術

(1)經腹前方切除

Fageb 1739年

Dieffenbach 1845年

Schloffer 1903年

Dixon 1939年

Hartmann1909年徑恥骨路徑

Wangensten 1950年

Ackermen 1979年直腸癌術式選擇(2)骶骨式

Kraske 1885年

Hochenegg 1902年

Goetze 1944年

(3)腹骶骨式

Finsterer 1941年

Goetze 1944年

Lotalio 1971年

(4)腹肛門式拉出術：

Babcock 1939年

Waugh 1954年直腸癌術式選擇Bacon 1945年

Trunbull-cuthberton 1961年

Cutait-Figlioni 1961年陣內之助 1961年肛門外吻合術

Gerkon-Kummel 1899年

Maunsell 1892年

Weie 1901年

Welch 1952年肛管內吻合

Parks 1972年經腹括約肌直腸切除術

Mason 1970年直腸癌術式選擇3.會陰部肛門重建術臀大肌重建

Chintendern 1930年帶蒂股薄肌重建

Pickrell 1945年重建內括約肌

Hoffmann 1981年重建新直腸角高春芳 1986年恥骨直腸肌成形張勝本 1988年

4.直腸癌局部切除術直腸癌術式選擇三、手術治療進展

1.發(fā)病率近年來直腸癌的發(fā)病率有上升趨勢。目前直腸癌在惡性腫瘤中，男性發(fā)病率居第4位，女性居第5位。直腸癌術式選擇1990年美國國立癌癥研究所統(tǒng)計資料表明，1983~1987年美國直腸癌發(fā)病率達50.9/10萬。1980年以前，我院每年收治直腸癌60~70例，最近10年，每年收治110~120例。

2.我國直腸癌的特征

(1)發(fā)病年齡比國外低

(2)低位直腸癌多見

(3)青年直腸癌比例高直腸癌術式選擇三、手術式

1.Miles術

1908年，Miles創(chuàng)建經腹會陰直腸癌切除術。近一個世紀來，Miles術成為直腸癌根治的標準術式，它為挽救直腸癌患者的生命作出了巨大貢獻。

Miles在創(chuàng)立Miles術式以前，按Lockhart-Mummery的分期經乙狀結腸造口、會陰肛管直腸切除的方法，作過一些直腸癌的手術，因沒進行淋巴結清掃，復發(fā)率高，療效差。他報告59例，術后復發(fā)34例，復發(fā)率達59.7%。復發(fā)部位：盆腔腹膜、乙狀結腸系膜、左髂總動脈分叉處的淋巴結。在總結此經驗的基礎上，Miles創(chuàng)立了經腹會陰直腸癌根治術。該手術切除范圍包括部分乙狀結腸、腫瘤所在部位的直腸、直腸周圍組織、肛管及肛門周圍皮膚、坐骨直腸窩內的脂肪、淋巴組織。直腸癌術式選擇1934年Gabriel報道Miles術370例，切除率為50%，手術死亡率11.6%，5年生存率為40%。這一成績在當時是非常滿意的。因為在Miles以前、直腸癌的手術是經會陰或骶路行局部切除，由于沒有進行淋巴法清除，效果很差。

Miles術最大貢獻在于該手術符合腫瘤根治術的原則––切除原發(fā)病灶和病灶所在的器官以及所屬的淋巴結或可能發(fā)生轉移的部位。

Miles術的局限性該手術的設計不是全面地建立在對直腸癌病理研究的基礎上，而且對直腸癌淋巴轉移的了解欠準確和全面，還要留下永久性人工肛門，給病人生活帶來極大不方便和嚴重的精神負擔。甚至一些患者寧肯死亡也不愿接受腹壁結腸造瘺。這就促使人們尋求新的手術方式保存自然肛門。直腸癌術式選擇2.Dixon術

(1)保留肛門擴約肌功能手術的可能性直腸癌的淋巴轉移規(guī)律傳統(tǒng)的觀點認為：直腸癌淋巴轉移的途徑包括向下、向側方和向下方轉移。

Dukes(1930)、Westhnes(1930、1934)、Wood、Wilkie（1933）、Gabriel(1935)等經研究認為：直腸癌淋巴轉移向上方最多見，向側方、下方轉移較少。只有向上方轉移受阻時，才逆向轉移。Goligher對1500例腹會陰聯(lián)合切除的標本檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤水平以下的淋巴陽性者占6.5%，且超過2cm的僅占2%。直腸癌術式選擇直腸癌的腸壁浸潤：癌腫可以向上、下方向、沿胸壁環(huán)形和由內向外浸潤生長。侵犯1/4腸周––––6個月

1/2周––––12個月

1周–––18~24個月向遠端浸潤、一般在2cm以內、很少超過3cm。

Willrams研究50例直腸癌標本的遠側擴散情況，發(fā)現(xiàn)76%的患者無遠側腸壁擴散，90%擴散<1cm，94%擴散<2.5cm，大于2.5cm者僅占6%。故切端距腫瘤3cm應是安全的。

直腸癌術式選擇

國內高氏以連續(xù)組織切片方法觀察50例腹會陰聯(lián)合切除術標本，發(fā)現(xiàn)乳頭狀腺癌遠端擴散范圍小，35%的標本范圍小于1.2cm，作者認為對早期直腸癌或乳頭狀腺癌的遠切端可在2-3cm。對腫瘤組織分化差、浸潤腸壁全層、粘液腺癌、未分化癌應另眼看待。Glorer和Waugh在100例晚期直腸癌中發(fā)現(xiàn)，向遠側擴散超過2cm的占10%。對切除長度的估計應在自然狀態(tài)下測量。直腸癌術式選擇(2)保留肛門括約肌功能手術原則保肛不降低生存率、保肛不增加局部復發(fā)率，保證控便、排便功能健全或比較健全。

(3)保留肛門括約肌功能手術的條件①肛管直腸環(huán)的完整性外括約肌深部、直腸末段縱肌和內括約肌、恥骨直腸肌共同組成肛直腸環(huán)，它是保持正?？乇愎δ苤饕Y構，當其被切斷、將引起大便失控。②完整的感覺功能直腸粘膜肛管皮膚（排氣、排便的鑒別，急銳便意感覺）③儲便功能

(4)保留肛門括約肌功能的直腸癌根治術直腸癌術式選擇Dixon術

1939年，Dixon創(chuàng)立經腹直腸前切除術

1948年，Dixon報告340例，手術死亡率5.9%，5年生存率74%，有淋巴結轉移者58.5%。療效顯著。綜合國內外文獻10篇，前切除術1043例，5年生存率55%~84.1%，與同期1689例miles術比較，其生存率為44%~63%。二者生存期，局部復發(fā)率無顯著差異。直腸癌術式選擇

該手術一般適于癌塊距肛緣6cm以上的直腸癌患者。腸管游離后遠側端應在提肛肌平面2cm以上，根據(jù)吻合口位的位置，可分為吻合口在腹膜返折以上的高位前切除術、吻合口在腹膜返折以下的低位前切除術。甚于癌腫下緣距肛門緣多少厘米可行Dixon術，多數(shù)人認為術前的檢查距離僅作參考，最后決定是在充分游離直腸后，根據(jù)病變的早晚，分化程度，組織學類型、病人的身材、胖瘦、骨盆的寬窄以及保證充分的安全長度等因素來決定。早期癌≥2cm

分化差、粘液腺癌、1/2周以上、浸及全層>5cm

一般>3cm直腸癌術式選擇3.吻合器低位前切除術直腸園型端端吻合器的應用，在技術上為低位前切除術作了有力保證。消化道吻合器使用有近百年的歷史。前蘇聯(lián)學者60年代設計的管狀胃腸端端吻合器(EEA)首先成功地用于直腸吻合，現(xiàn)在使用的園型端端吻合器較以前有了更大進步，具有使用方便，吻合可靠等優(yōu)點。尤其是雙吻合器的應用，使低位前切除術或超低位前切除術更為方便。我院1996年起用EEA吻合器行低位前切除術（含超低位前切除術）176例，取得滿意效果。絕大多數(shù)患者腫瘤下緣距肛門6cm以上，5cm僅5例，遠側端一般3~5cm，個別病例2~3cm。吻合失敗1例，吻合口瘺6例，吻合口出血3例，吻合口狹窄1例，吻合口癌復發(fā)2例。吻合失敗系操作者不熟悉操作程序所致，后改為結腸肛管吻合。吻合口瘺經非手術治愈4例，1例行橫結腸造瘺治愈。2例吻合口出血經肛門作出血點縫扎治愈，1例經非手術治愈。直腸癌術式選擇吻合器作消化道吻合是重大的技術革新，其優(yōu)點：吻合口經大小一致粘膜對合整齊吻合牢固，雙排釘止血效果好吻合省時創(chuàng)傷輕避免吻合口感染吻合口瘺發(fā)生率比手工吻合低。吻合器低位吻合是否會增加局部癌復發(fā)和降低生存率？用吻合器吻合僅是技術上的革新，不能放棄直腸癌根治的原則和手術切除范圍。直腸癌術式選擇Luke曾比較用吻合器作低位前切除術與Miles術的盆腔復發(fā)率，兩者無顯著差別。動物實驗：吻合器吻合漏的發(fā)生率6.2%

手工縫合的漏發(fā)生率為10.8%Scher研究證實：器械吻合與手工吻合同樣安全可靠，手術死亡率，吻合口瘺發(fā)生率及其他并發(fā)癥的發(fā)生率無差別。直腸癌術式選擇4.經腹肛管切除結腸肛管吻合術（Parks術，1966）此手術適用于癌腫位置較低者。腹部手術同Miles術，處理直腸側韌帶后，分離至提肛肌平面。肛門組手術在充分擴肛后，于齒狀線上方0.5~1.0cm處作環(huán)形粘膜切口，略斜向上再切斷直腸，然后將近側結腸與肛管在肛管內吻合。手術注意點：①充分游離近側結腸，保證能順利拉至肛門而無張力。②留少許直腸粘膜，保存直腸粘膜的感覺反射。③有高血壓、動脈硬化、糖尿病等伴發(fā)病者應慎重。④充分的會陰引流。

5.改良Welch術（1952）直腸癌術式選擇

該手術經多位外科專家逐漸改進而形成現(xiàn)在的術式，即經腹切除包括病變腸管后，遠側直腸經肛門外翻套出，在齒線上1cm處直視下切斷直腸，將近側結腸經肛管拉出，行對端吻合。手術注意點同Parks手術。改良Bancon術(1950)直腸癌術式選擇

為中下段直腸癌最早期的手術方式，因殘留直腸端太短，故將近側結腸經肛管拖出，留出5~6cm，待肛管斷端與結腸自行粘連愈合后（一般為2周），再將多余結腸切除。原手術式在齒線0.5cm處作環(huán)形切口，需切除提肛肌，因此術后控便機能受到影響。Ravitch1950年進行改良，即與Parks手術差不多，保留提肛肌和內擴約肌，從而改善了排便，控便功能，減少了并發(fā)癥。1951年Bancon綜合705例該術式病例：手術死亡率4%，5年生存率55.8%，復發(fā)率19%，絕大部分病人控便功能良好。但其他作者報告類似手術效果欠佳，1/4的病例控便能力差，并有肛門狹窄或需要灌腸等并發(fā)癥。直腸癌術式選擇6.直腸癌根治術中直腸系膜全切除的臨床價值直腸癌術后局部復發(fā)是影響預后的重要原因之一。影響局部復發(fā)的因素很多，術中直腸系膜切除不全是非常重要的因素。因此，直腸癌手術治療的現(xiàn)代觀點強調全直腸系膜切除術(totalmesorectumexcision,TME)。直腸癌術式選擇

所謂直腸系膜(Mesorectum)是指由盆筋膜臟層（直腸固有筋膜）所包裹的直腸后脂肪血管和淋巴組織。有研究表明，直腸癌患者即使在無淋巴結轉移的情況下，直腸系膜內也常常隱藏著腺癌細胞巢，若手術不慎在直腸系膜內進行，就可能引起腫瘤的擴散，若直腸系膜切除不全，則可引起腫瘤細胞的殘留，成為術后局部復發(fā)的禍根。另外，直腸癌的淋巴結轉移中，很多淋巴結小于5mm，這些微小的淋巴結術中容易被手術醫(yī)師忽視，而直腸系膜內的淋巴結是直腸癌轉移的第1站，轉移機會高，若術中遺留，則可引起術后癌復發(fā)。直腸癌術式選擇80年代Heald等提出全直腸系膜切除的觀點，90年代初他們報告152例直腸癌按TME原則施行的根治術，在腫瘤遠側段切除≤1cm的42例中，術后無局部復發(fā)，>1cm的110例中術后局部復發(fā)4例，全組局部復發(fā)率僅2.6%，成績顯著。Paty1994年報告TME根治術134例，5年生存率73%，5年內盆腔復發(fā)率11%。Cavaliere1995年綜合文獻中的256例TME術式，5年無瘤生存率56%~79%，局部復發(fā)率5%~20%。直腸癌術式選擇7.直腸癌擴大根治術

Miles術存在一定的局限和缺陷。

Miles認為所有直腸癌的淋巴引流有三個方向：上方到左髓總動脈分叉處；側方沿提肛肌到閉孔淋巴結→髂總動脈分叉處；下方經坐骨直腸窩再經Alcock管再到髂內動脈處。直腸癌術式選擇

后經Dukes等研究認為：直腸上方的淋巴引流是經直腸上動脈到腸系膜下動脈根部；直腸側方的淋巴引流不是沿提約肌上面而是沿直腸中動脈和直腸下動脈再到兩側髂內動脈根部；下方向的淋巴引流，是沿肛周皮膚到腹股溝淺，深淋巴結，再到髂淋巴結?，F(xiàn)代研究證實：腹膜返折以上的直腸癌一般只有上方向的淋巴轉移，腹膜近折以下的則有上方向和側方向的淋巴轉移，只有近齒狀腺和肛管部的癌才有上、側、下方向的淋巴轉移。直腸癌術式選擇照此看來，Miles手術淋巴清掃的范圍是不夠的。上方向淋巴轉移是直腸癌轉移的主要途徑。日本70年代制定的大腸癌根治術規(guī)約中已明確規(guī)定，對上方向的淋巴清掃必須從腸系膜下動脈根部開始。西方國家基本同意該觀點。國內資料顯示：腸系膜下動脈淋巴結轉移率為10.9%，很多學者（哈爾濱、沈陽、北京等）也主張上方淋巴結清掃到腸系膜上動脈根部，甚至腹主動脈周圍。直腸癌術式選擇

側方淋巴結轉移一般發(fā)生在腹膜返折以下的直腸癌，文獻報告其轉移率為10%~13%，日本高橋等1978年報告632例直腸癌根治病例，腹膜返折以下側方轉移率為17%。張氏1989年報告為11%，也有報告在20%~30%以上的。直腸癌術式選擇

側方淋巴結引流的邊緣淋巴結為直腸中淋巴結、直腸下淋巴結（一站）；中間淋巴結為直腸中動脈根部淋巴結、閉孔淋巴結