醫(yī)學(xué)課件 44泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

外科學(xué)外科學(xué)（第7版）配套課件第四十四章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤1.腎腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則2.腎腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺癌的病理與臨床分型一、目錄二、重、難點(diǎn)第一節(jié)腎腫瘤第二節(jié)膀胱腫瘤第三節(jié)陰莖癌第四節(jié)睪丸腫瘤第五節(jié)前列腺癌第四十四章

泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

泌尿系腫瘤分類：

尿路上皮性腫瘤腎盂癌

輸尿管癌

膀胱癌

陰莖癌

尿路上皮除男性前尿道以外均為移行上皮故移行細(xì)胞癌發(fā)病率最高。概述第四十四章

泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤腎良性腫瘤：血管瘤，脂肪瘤等惡性腫瘤：腎細(xì)胞癌，腎母細(xì)胞瘤等輸尿管原發(fā)性腫瘤：乳頭狀瘤，移行細(xì)胞癌繼發(fā)性腫瘤：其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生膀胱良性腫瘤：平滑肌瘤，纖維瘤等惡性腫瘤：平滑?。w維肉瘤等睪丸精源／非精源細(xì)胞瘤前列腺前列腺癌泌尿系非上皮性腫瘤第四十四章

泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤【概述】腎癌是最常見的腎臟實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。轉(zhuǎn)移主要通過血液，淋巴。肺轉(zhuǎn)移多見。

【病因】不十分清楚，有調(diào)查男性吸煙可使腎癌發(fā)病率增高，女性飲咖啡可增加腎癌發(fā)病率?！静±怼磕I癌常為單側(cè)單病灶，左右側(cè)發(fā)病率相似。腫瘤無組織學(xué)包膜，但有被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織形成的假性包膜，腎周圍筋膜是防止局部擴(kuò)散的一層屏障。腎癌細(xì)胞具有多能性，其組織和細(xì)胞相多樣。以透明、顆粒、梭形三種多見。自然轉(zhuǎn)歸：未經(jīng)治療的腎癌3年生存4.4％，5年生存1.7％。第一節(jié)腎腫瘤腎癌分期（Robson）Ⅰ期

腫瘤局限于腎包膜內(nèi)Ⅱ期

腫瘤穿破腎包膜侵犯腎周圍脂肪，但局限于腎周筋膜內(nèi)Ⅲ期

腫瘤侵犯腎靜脈或局部淋巴結(jié)，有或無下腔靜脈，腎周圍脂肪受累Ⅳ期

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近臟器第一節(jié)腎腫瘤臨床表現(xiàn)1.血尿是發(fā)現(xiàn)腎癌最常見的癥狀，多表現(xiàn)為間歇發(fā)作性全程無痛性肉眼血尿2.腰痛腎癌的另一常見癥狀，局限于腰部多為鈍痛，血塊通過輸尿管時可出現(xiàn)腎絞痛3.腫塊上腹部腫塊，即常見癥狀4.全身癥狀發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常，CEA升高等。

腎癌三聯(lián)征：血尿、疼痛、腫塊第一節(jié)腎腫瘤診

斷腎癌癥狀多變，亦可毫無癥狀，給診斷造成困難。由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，腎癌的早期發(fā)現(xiàn)診斷得到了明顯提高。

1.B超檢查最簡單無創(chuàng)性檢查。

2.X一Ray檢查，KUB3.

靜脈尿路造影檢查

4.

CT對腎癌的診斷有重要作用

5.MRI6.腎動脈造影第一節(jié)腎腫瘤治

療腎癌的治療首選是手術(shù)切除。放射治療，化學(xué)治療，免疫治療等效果不理想。手術(shù)切除范圍：包括腎周圍筋膜及其內(nèi)容：腎，腎上腺腎周圍脂肪。腎門附近，下腔靜脈和主動脈區(qū)淋巴結(jié)。腎癌手術(shù)應(yīng)先處理腎動脈、腎靜脈

第一節(jié)腎腫瘤膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤。病因引起膀胱腫瘤的病因很多，一般認(rèn)為發(fā)病與下列危險(xiǎn)因素相關(guān)。1．長期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性顯著增加?，F(xiàn)已肯定主要致癌物質(zhì)是聯(lián)苯胺、β-萘胺、4-氨基雙聯(lián)苯等。潛伏期長，可達(dá)15-40年。對致癌物質(zhì)的易感性個體差異極大。2．吸煙是最常見的致癌因素，大約1/3膀胱癌與吸煙有關(guān)。吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質(zhì)有關(guān)。吸煙量越大，吸煙史越長，發(fā)生膀胱腫瘤的危險(xiǎn)性也越大。3．膀胱慢性感染與異物長期刺激會增加發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)，如膀胱結(jié)石、膀胱憩室、埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。4．其他長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因。第二節(jié)膀胱腫瘤病理常與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關(guān)，其中細(xì)胞分化程度和浸潤深度對預(yù)后的影響最大。1.組織類型

95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌2.分化程度

分為三級：I級分化良好，III級分化不良，II級分化居于I級-III級之間。3.生長方式

分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。4.浸潤深度

是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)。根據(jù)癌浸潤膀胱壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié)膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。因可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯覺而貽誤治療診斷中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能1.尿檢查：易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞2.影像學(xué)檢查

B超：能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤IVU：了解膀胱腫瘤對尿路的影響CT和MRI：可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。

第二節(jié)膀胱腫瘤診斷3.膀胱鏡檢查可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計(jì)基底部浸潤程度等。膀胱腫瘤位于側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可單發(fā)亦可多中心發(fā)生。第二節(jié)膀胱腫瘤治療

以手術(shù)治療為主。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結(jié)合病人全身狀況，選擇合適的手術(shù)方式。原則上Ta、T１及局限的、分化較好的T２期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及分化不良的T２期和T３期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。第二節(jié)膀胱腫瘤第三節(jié)睪丸腫瘤睪丸腫瘤比較少見，僅占全身惡性腫瘤的1%，但是20～30歲青壯年男性常見的實(shí)體腫瘤，幾乎都屬于惡性。病因

睪丸腫瘤的確切病因不清楚，但隱睪與之有關(guān)。有隱睪者，發(fā)生睪丸腫瘤的機(jī)會，是正常睪丸的20～40倍。病理

睪丸腫瘤腫瘤成分與治療關(guān)系最為密切的腫瘤。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性睪丸腫瘤又分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤占90%～95%，根據(jù)組織學(xué)的變化可分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤兩類。

臨床表現(xiàn)

睪丸腫瘤較小時，臨床癥狀不明顯。腫瘤逐漸增大，表面光滑，質(zhì)硬而沉重，有輕微墜脹或鈍痛。附睪、輸精管常無異常。診斷體格檢查：患側(cè)睪丸增大或捫及腫塊，質(zhì)地較硬，與睪丸界限不清，用手托起沉重感，透光試驗(yàn)陰性。B超和CT對睪丸腫瘤的診斷與陰囊內(nèi)其他腫物的鑒別，確定腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的范圍非常重要。胸部X片可了解肺部和縱隔有無轉(zhuǎn)移病變。治療

應(yīng)根據(jù)睪丸腫瘤組織類型和臨床分期選擇不同的治療方法。精原細(xì)胞瘤對放射治療比較敏感，術(shù)后可配合放射治療，綜合治療5年生存率可達(dá)50%～100%。胚胎癌和畸胎癌切除患睪后，應(yīng)進(jìn)一步作腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，并配合化學(xué)藥物綜合治療，5年生存率可達(dá)30%～90%。成年人畸胎瘤應(yīng)作為癌進(jìn)行治療。第三節(jié)睪丸腫瘤第四節(jié)陰莖癌陰莖癌在西方國家較為少見，但在我國過去曾為男性最為常見的惡性腫瘤，新中國成立以后，隨著人民生活條件的改善和衛(wèi)生保健工作的不斷提高，陰莖癌的發(fā)病率日趨減少。病因陰莖癌的發(fā)生與衛(wèi)生習(xí)慣差有明確的關(guān)系，絕大多數(shù)發(fā)生于有包莖或包皮過長的病人。因此，陰莖癌的發(fā)病是包皮垢及炎癥長期刺激引起，是可以預(yù)防的腫瘤。臨床表現(xiàn)

發(fā)病多見于40～60歲有包莖或包皮過長的病人。腫瘤多始于陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板。因在包皮內(nèi)生長，早期不易發(fā)現(xiàn)。隨著病變發(fā)展，疼痛加劇，腫瘤突出包皮口或穿破包皮，晚期呈菜花樣，表面壞死形成潰瘍，滲出物惡臭。腫瘤繼續(xù)發(fā)展可侵犯全部陰莖和尿道海綿體。體檢時?？捎|及雙側(cè)腹股溝質(zhì)地較硬、腫大的淋巴結(jié)。診斷潰瘍、濕疹等經(jīng)久不愈，有惡臭分泌物者，應(yīng)高度懷陰莖癌,與腫瘤不易鑒別時需作活組織檢查。治療腫瘤較小局限在包皮者，可僅行包皮環(huán)切術(shù)。瘤體較大一般需行陰莖部分切除術(shù)，至少在癌腫緣近側(cè)2cm以上切斷陰莖。單純化療效果并不理想，常用于配合手術(shù)和放射治療。第四節(jié)陰莖癌第五節(jié)前列腺癌前列腺癌是男性老年人常見疾病，在歐美發(fā)病率極高，目前在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能與種族、遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關(guān)。病理前列腺癌98%為腺癌，起源于腺細(xì)胞，其他少見的有移行細(xì)胞癌、鱗癌、未分化癌等。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位，大多數(shù)為多病灶，易侵犯前列腺尖部。前列腺癌可經(jīng)血行、淋巴擴(kuò)散或直接侵及鄰近器官，以血行轉(zhuǎn)移至脊柱、骨盆為最常見。臨床表現(xiàn)

前列腺癌多數(shù)無明顯臨床癥狀，常在體檢直腸指診或因BPH檢測血清PSA值升高進(jìn)一步檢查被發(fā)現(xiàn)，也可在前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。前列腺癌可以表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。診斷

直腸指檢、經(jīng)直腸B超檢查和血清前列腺特異性抗原（PSA）測定是臨床診斷前列腺癌的基本方法。經(jīng)直腸穿刺活檢治療前列腺癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、全身狀況、臨床分期及病理分級等綜合考慮前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的局限性癌，細(xì)胞分化好可以不作處理，嚴(yán)密觀察局限在前列腺包膜以內(nèi)的癌可以行根治性前列腺切除術(shù)，也是治療前列腺癌的最佳方法。中晚期前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主，可行睪丸切除術(shù)，配合抗雄激素制劑治療可提高生存率。第五節(jié)前列腺癌泌尿系腫瘤的治療原則是，在根治的前提下，盡可能保存器官的功能。前列腺癌、睪丸腫瘤的內(nèi)分泌治療，是其有別于其他系統(tǒng)腫瘤治療的特殊之處。泌尿系腫瘤可發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的各個器官，以膀胱腫瘤最為多見。血尿是其臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)，鑒別不同類型的血尿，對泌尿系腫瘤的診斷意義重大；泌尿外科腔鏡檢查，如膀胱鏡、尿道鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等，在泌尿系腫瘤的診斷與治療中起著越來越重要的作用。章節(jié)小結(jié)患者，男性，50歲，以“間斷性無痛性肉眼血尿三個月”為主訴入院。三個月前，無明顯誘因的出現(xiàn)