醫(yī)學(xué)課件 2017-03-06子宮肌瘤教學(xué)查房

婦產(chǎn)科教研室李明會(huì)2017-03-07曲靖市第一人民醫(yī)院子宮肌瘤Myomaofuterus查房目標(biāo)熟悉子宮肌瘤的分類(lèi)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)掌握子宮肌瘤的診斷要點(diǎn)子宮肌瘤的處理原則了解子宮肌瘤的病因、病理子宮肌瘤的常見(jiàn)變性子宮肌瘤65床病人病例匯報(bào)病房查房討論與總結(jié)注意尊重和愛(ài)護(hù)病人子宮肌瘤病例匯報(bào)65床患者，方某，女，42歲；因“發(fā)現(xiàn)子宮包塊5年，月經(jīng)量增多2年”入院。患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，近兩年來(lái)經(jīng)量稍多，每次月經(jīng)約用20+片衛(wèi)生巾，伴凝血塊，無(wú)痛經(jīng)史。末次月經(jīng)：2017年02月22日。患者訴5年前因意外懷孕在陸良縣醫(yī)院行人工流產(chǎn)，檢查發(fā)現(xiàn)子宮包塊，大小約2cm左右，未處理，未定期復(fù)查。近2年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量增多，由原來(lái)的7片衛(wèi)生巾增加至20+片，伴有血塊，未就診，自覺(jué)下腹增大，觸及包塊，質(zhì)硬，無(wú)月經(jīng)周期、經(jīng)期改變，無(wú)陰道不規(guī)則流血，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)頭暈、乏力，無(wú)心慌、胸悶、胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等不適。于2017-02-26至陸良縣醫(yī)院就診，行彩超提示：子宮體積增大，前壁漿膜下異常低回聲團(tuán)塊，大小約110*83mm，考慮：子宮肌瘤。心臟彩超提示：三尖瓣中度返流。肌酸激酶208IU/L,肌酸激酶同工酶110U/L,建議至上級(jí)醫(yī)院就診，為求進(jìn)步一診治，來(lái)我院就診，門(mén)診以“子宮肌瘤”收入科，病程中，精神、睡眠、飲食可，大小便正常，體重?zé)o改變。病例匯報(bào)子宮肌瘤既往史否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”史，否認(rèn)“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)外傷手術(shù)史、輸血史，預(yù)防接種史不詳?；橛?2歲結(jié)婚，2-0-3-2（足月順產(chǎn)2次，人工流產(chǎn)3次），生育2子，丈夫因車(chē)禍去世。家族史家族成員健康，否認(rèn)家族性遺傳病史。月經(jīng)史14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)期3-4天，月經(jīng)周期30-35天，末次月經(jīng)2017-02-22，近兩年月經(jīng)量增多。體格檢查：體溫：37.3℃脈搏：104次/分呼吸：20次/分血壓：119/64mmHg，一般情況可，發(fā)育正常，輕度貧血貌，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部可捫及異常包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音。病例匯報(bào)體格檢查專(zhuān)科體格檢查婦檢：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰毛倒三角形分布；穹窿：各穹窿空虛；陰道：通暢，少量分泌物，無(wú)特殊異味，陰道壁未見(jiàn)明顯充血及新生物；宮頸：光滑，質(zhì)中，無(wú)舉痛及搖擺痛。子宮：前位，增大如孕3月大小，形態(tài)不規(guī)則，活動(dòng)可，無(wú)壓痛；附件：左：未捫及包塊，無(wú)壓痛。右：未捫及包塊，無(wú)壓痛。入院時(shí)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室肌酸激酶208IU/L,肌酸激酶同工酶110U/L。影像學(xué)2017-02-26至陸良縣醫(yī)院行彩超提示：子宮體積增大，前壁漿膜下異常低回聲團(tuán)塊，大小約110*83mm，考慮：子宮肌瘤。心臟彩超提示：三尖瓣中度返流。1.子宮平滑肌瘤2.冠心病可能？入院診斷及處理入院診斷：入院處理入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，擇期行手術(shù)治療。入院后輔助檢查實(shí)驗(yàn)室血常規(guī):血紅蛋白:103g/L；血生化：心肌標(biāo)志物(2017-03-0208:51:04):乳酸脫氫酶:119U/L、肌酸激酶同工酶:91U/L。支衣原體檢查：解脲脲原體:陽(yáng)性，紅霉素敏感；白帶常規(guī)：白/膿細(xì)胞數(shù)量＞30。甲功、必檢三項(xiàng)、腫標(biāo)、性激素、乙肝兩對(duì)半、凝血、大小便常規(guī)等未見(jiàn)異常。病理檢查：宮頸TCT檢查無(wú)明顯異常。入院后輔助檢查影像學(xué)胸部X片：心肺未見(jiàn)異常。心電圖未見(jiàn)異常。腹部B超：左腎實(shí)質(zhì)中份強(qiáng)光斑（考慮：鈣化斑）。彩超心臟(2017-03-0116:27:27):三尖瓣少量反流。心臟結(jié)構(gòu)及未見(jiàn)明顯異常。婦科B超：宮體大小約89*95*82mm,宮內(nèi)膜厚7mm,子宮前壁低回聲結(jié)節(jié)（大小約75*105*78mm,包膜欠清，大部分凸像子宮漿膜層，多考慮：子宮肌瘤可能，請(qǐng)結(jié)合臨床）。節(jié)育環(huán)下移聲像。雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常聲像。陰道鏡檢查：慢性宮頸炎。1、子宮平滑肌瘤2、陰道炎3、慢性子宮頸炎4、支原體感染5、失血性貧血術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前診斷：手術(shù)方式：2017年3月3日在全麻下腹式子宮肌瘤剝除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥：１．?huà)D檢：子宮：前位，如孕3月余大小，形態(tài)不規(guī)則。2.婦科Ｂ超：子宮前壁低回聲結(jié)節(jié)（多考慮：子宮肌瘤可能，請(qǐng)結(jié)合臨床）心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：現(xiàn)無(wú)需特殊處理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶學(xué)、心肌標(biāo)志物改變。麻醉科會(huì)診意見(jiàn)：全麻下可耐受手術(shù)。手術(shù)禁忌癥：手術(shù)情況術(shù)中所見(jiàn)：子宮前位，子宮增大如孕3月余，子宮前壁可觸及約11*8*8cm大小子宮肌瘤,質(zhì)硬，雙側(cè)輸卵管、卵巢外觀未見(jiàn)異常，行腹式子宮肌瘤剝除術(shù)。術(shù)中冰凍結(jié)果：子宮平滑肌瘤。術(shù)后病情今日術(shù)后第四天，術(shù)后陰道少許流血，術(shù)口輕微疼痛，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，無(wú)頭昏、眼花，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)腹脹，無(wú)尿頻、尿急等不適。查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，腹軟，腹部切口敷料干燥，無(wú)紅腫。術(shù)后病理術(shù)后病理檢查示：子宮平滑肌瘤。匯報(bào)完畢，請(qǐng)老師點(diǎn)評(píng)謝謝子宮肌瘤病房查房1、注意尊重和愛(ài)護(hù)病人2、注意查房紀(jì)律討論與總結(jié)子宮肌瘤

Myomaofuterus一、概念（DEFINITION）

1、女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤

2、多見(jiàn)于30～50歲的婦女(20％—25％)3、婦科手術(shù)中最常見(jiàn)疾病子宮肌瘤Myomaofuterus二、發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）尚不清楚青春期后出現(xiàn)，絕經(jīng)后萎縮或消失肌瘤的生長(zhǎng)與雌激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)子宮肌瘤Myomaofuterus三、分類(lèi)（CLASSIFICATION）肌瘤生長(zhǎng)部位宮體肌瘤宮頸肌瘤子宮肌瘤Myomaofuterus三、分類(lèi)（CLASSIFICATION）肌瘤與子宮壁關(guān)系肌壁間肌瘤黏膜下肌瘤漿膜下肌瘤四、病理（PATHOLOGY）子宮肌瘤Myomaofuterus巨檢實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)外面有假包膜，假包膜的血管呈放射狀，易受壓致肌瘤發(fā)生各種退行性變。四、病理（PATHOLOGY）子宮肌瘤Myomaofuterus四、病理（PATHOLOGY）子宮肌瘤Myomaofuterus鏡下特征梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。

囊性變紅色樣變玻璃樣變?nèi)饬鰳幼冣}化子宮肌瘤臨變性五、子宮肌瘤變性六、臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestation）流產(chǎn)體征A、捫及子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感B、粘膜下肌瘤子宮均勻增大，有時(shí)子宮口擴(kuò)張，在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見(jiàn)肌瘤C、漿膜下肌瘤可觸及質(zhì)硬、球狀物與子宮有細(xì)蒂相連六、臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestation）七、診斷（DIAGNOSIS）B型超聲檢查七、診斷（DIAGNOSIS）MRI檢查八、鑒別診斷妊娠子宮卵巢囊腫盆腔炎性包塊子宮腺肌病及腺肌瘤子宮畸形子宮惡性腫瘤九、治療方法治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮。

九、治療方法觀察等待藥物治療手術(shù)治療其他治療

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)肌瘤剔除術(shù)子宮切除術(shù)

高強(qiáng)度聚焦超聲治療九、治療方法小肌瘤、無(wú)癥狀，3～6月隨訪一次。隨訪觀察藥物治療癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者。九、治療方法1、促性腺激素釋放激素類(lèi)似物GnRH-a2、如米非司酮（mifepristone）3、中藥治療藥物治療抑制FSH與ＬＨ分泌降低雌激素至絕經(jīng)水平抑制肌瘤生長(zhǎng)九、治療方法手術(shù)治療適應(yīng)癥月經(jīng)過(guò)多，藥物治療無(wú)效體積過(guò)大，有壓迫癥狀確定為不孕或流產(chǎn)的唯一原因嚴(yán)重腹痛、慢性腹痛及性交痛疑肉瘤變年輕患者要求保留生育功能黏膜下肌瘤（凸像宮腔或陰道）手術(shù)治療九、治療方法肌瘤摘除腹腔鏡或?qū)m腔鏡？開(kāi)腹？切開(kāi)子宮表層露出子宮肌瘤剝離子宮表層娩出子宮肌瘤

修剪子宮表層、止血

縫合子宮表層手術(shù)治療九、治療方法子宮切除次全切全切主要步驟距宮角0.5-1cm處切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶臍孔上4cm臍左4cm打2個(gè)10mm曲羅卡臍右4cm和麥?zhǔn)宵c(diǎn)打2個(gè)5mm曲羅卡打開(kāi)闊韌帶前后葉處理后葉分至宮骶韌帶、前葉至腹膜反折打開(kāi)膀胱腹膜反折推膀胱至宮頸下2cm處電凝雙側(cè)子宮動(dòng)、靜脈

用電凝勾切除子宮體

用關(guān)腹線做一

套扎阻斷子宮

動(dòng)脈當(dāng)宮體變?yōu)榘底仙礊橛行ё钄鄬m頸殘端雙極電凝止血宮頸殘端用關(guān)腹線再做一次套扎用旋切機(jī)將肌瘤切碎取出腹腔用關(guān)腹線將宮頸殘端包埋于盆腔腹膜雙側(cè)韌帶殘端做荷包小結(jié)1.子宮肌瘤診斷要點(diǎn)：