醫(yī)學(xué)課件 產(chǎn)科病例分析

產(chǎn)科病例分析病例1+2患者，女，35歲，農(nóng)民，因“停經(jīng)33周，反復(fù)陰道流血1月，增多2小時(shí)?！苯袢樟愠?時(shí)車送入院。自訴平常月經(jīng)規(guī)律，LMP2003-3-29，停經(jīng)40天自測(cè)尿HCG(+)，早孕反應(yīng)輕微，孕早期否認(rèn)感冒發(fā)熱及其它病毒接觸史，從未建卡產(chǎn)檢，腹部漸膨隆，并于孕5月自覺胎動(dòng)。近一個(gè)月無誘因反復(fù)出現(xiàn)陰道鮮紅色流血約5-10ML，無腹痛，腹脹，無陰道流液，無頭昏，眼花等不適。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院擬先兆早產(chǎn)予保胎治療，(具體不詳)癥狀緩解。入院前2小時(shí)半夜發(fā)現(xiàn)陰道流血,估計(jì)出血量約200ml，無腹痛及陰道流液，無其余不適。急診車送入院。月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，經(jīng)期5-6天，周期30-35天。適齡結(jié)婚，夫妻感情和睦，GP藥流1次，人流3次。611999年足月分娩一女嬰，現(xiàn)健在。產(chǎn)后無特殊。最后一次人流是2002年。既往體健，否認(rèn)特殊疾病。無手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史無特殊，無家族遺傳病0體格檢查::T36.8C，P105次/分，R20次/分，BP96/60mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，貧血貌。皮膚溫暖，未見皮下出血點(diǎn)，淺淋巴結(jié)未及腫大，心肺未見異常。腹膨隆如孕月，軟，無壓痛，反跳痛。腸鳴音正常。產(chǎn)科檢查::宮高30CM，腹圍92CM，胎位臀位，未入盆，胎心155次/分。無宮縮，未作肛查，胎膜未破。輔助檢查:血常規(guī)912HGB92g/L,WBC11.3x10/L,RBC3.4x10/L分析思考:1.初步診斷及診斷依據(jù).2.還需哪些輔助檢查。3.治療原則。4.鑒別診斷。初步診斷:1、前置胎盤+22、孕產(chǎn)孕33周臀位613、貧血診斷依據(jù):1)已婚育齡女性，35歲，月經(jīng)規(guī)律，GP，1999年足月分娩一女嬰，藥流1次，人流3次;61+22)停經(jīng)33周，反復(fù)陰道流血1月，增多2小時(shí)入院，入院前2小時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道流血量約200ml，無腹痛及陰道流液。3)近一月無誘因反復(fù)陰道鮮紅色流血5,10ml，無腹痛，腹脹。在當(dāng)?shù)財(cái)M先兆早產(chǎn)予保胎治療，癥狀緩解;4)貧血貌，腹膨隆如孕月，軟，無壓痛，產(chǎn)科檢查:宮高30cm，腹圍92cm，胎位臀位，未入盆，胎心155次/分。無宮縮;5)輔助檢查:HGB92g/L還需哪些輔助檢查:1、B超:確定胎盤前置程度及胎兒發(fā)育情況，2、NST:了解有無胎兒宮內(nèi)缺氧3、必要時(shí)可做羊水震蕩試驗(yàn)及查羊水L/S比值:了解胎肺成熟度治療原則:抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染目前該患者可采用期待療法:用硫酸鎂等抑制宮縮，地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟，補(bǔ)充鐵劑或適當(dāng)輸血，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況，根據(jù)陰道流血量及胎兒情況必要時(shí)可剖宮產(chǎn)終止妊娠。期待療法:適用于妊娠小于34周、胎兒體重小于2000克、胎兒存活、陰道流血量不多，一般情況良好的孕婦鑒別診斷:輕型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變(根據(jù)病史及B超檢查不難鑒別)。病例2患者，女，31歲，GP。孕7個(gè)月時(shí)雙下肢水腫，逐漸向上蔓延，孕8個(gè)月出現(xiàn)頭暈，眼20花，視物模糊，未予診治。八個(gè)半月時(shí)突然抽搐，每次持續(xù)約1分鐘，面色青紫，反復(fù)發(fā)作3次。抽搐后神志清楚，但有劇烈頭痛伴腹痛，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因?qū)m口開大5cm，靜滴催產(chǎn)素5U加10%葡萄糖注射液500ml。產(chǎn)時(shí)抽搐2次，自然分娩一約7個(gè)月大小女死嬰。產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)母體面有約1/3大小陳舊凝血塊及壓跡，產(chǎn)后出血不多，未測(cè)血壓，24小時(shí)后出院?；丶液螽a(chǎn)婦仍覺頭痛，水腫明顯加重，腹脹，惡心，嘔吐，厭食，視物更模糊不清，每日尿量200ml左右，急來就診。體格檢查:BP:21.3/13.3(160/100mmHg)，P:100次/分，R:16次/分，T:36.4??；颊叱适人癄顟B(tài)，全身皮膚水腫，無出血點(diǎn)及瘀斑，球結(jié)膜明顯水腫，心肺檢查未見異常，腹膨隆，宮底臍下3cm，硬，無壓痛，腹部叩診移動(dòng)性濁音(+)。雙下肢水腫(+)9輔助檢查:(入院當(dāng)時(shí))尿常規(guī)尿蛋白(++++);血常規(guī)HB91.5g/L，WBC9.2×10/L。血門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST),40U。血尿素氮(BUN)9.6mmol/L。心電圖正常。抬入病房后患者抽搐一次，立即給冬眠1號(hào)1/2量肌注，20%甘露醇250ml靜滴，25%硫酸鎂10ml加25%葡萄糖20ml靜推。因尿量不足10ml/h，給速尿40mg加25%葡萄糖40ml靜推，仍無尿。入院第二天頻繁抽搐，雙目失明，急查CT，檢查途中突然呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無效，死亡。分析思考:(1)提出診斷及診斷依據(jù),(2)還應(yīng)做哪些輔助檢查，預(yù)計(jì)結(jié)果如何,(3)哪些是患者合并的并發(fā)癥，什么原因所致,(4)直接死亡原因是什么,入院診斷:1)子癎2)孕2產(chǎn)1孕32周死產(chǎn)(死胎)3)胎盤早剝4)胎兒生長(zhǎng)受限5)急性腎衰6)腦水腫診斷依據(jù):1)育齡已婚女性，31歲，GP。202)孕7個(gè)月時(shí)雙下肢水腫，逐漸向上蔓延，孕32周出現(xiàn)頭暈，眼花，視物模糊，八個(gè)半月時(shí)起反復(fù)發(fā)作抽搐數(shù)次，劇烈頭痛;3)八個(gè)半月自然分娩一約7個(gè)月大小女死嬰，產(chǎn)時(shí)抽搐2次，產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)母體面有約1/3大小陳舊凝血塊及壓跡，4)產(chǎn)后24小時(shí)回家后仍覺頭痛，水腫明顯加重，腹脹，惡心，嘔吐，厭食，視物更模糊不清，每日尿量200ml左右。5)BP21.3/13.3(160/100mmHg)，P100次/分，R16次/分，嗜睡，全身皮膚水腫，球結(jié)膜明顯水腫，腹膨隆，腹部叩診移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢水腫(+);96)輔助檢查:尿常規(guī)尿蛋白(++++);血常規(guī)HB91.5g/L，WBC9.2×10/L，血門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST),40U。血尿素氮(BUN)9.6mmol/L。還應(yīng)做哪些輔助檢查，預(yù)計(jì)結(jié)果如何,1)眼底檢查:視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，A:V2:3?1:2，視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血2)腦部CT:腦水腫及腦部斑點(diǎn)狀出血3)血肌酐:升高,合并的并發(fā)癥:,1)胎盤早剝,2)胎兒生長(zhǎng)受限,3)急性腎衰,4)腦水腫腦出血,5)死產(chǎn)(死胎),主要是由于妊娠期高血壓疾病的病理生理變化——全身小血管痙攣所致估計(jì)直接死亡原因是:嚴(yán)重腦水腫致腦疝形成或腦出血復(fù)習(xí):如何監(jiān)測(cè)是否硫酸鎂中毒,病例3患者唐XX，33歲，今日就診自訴末次月經(jīng)月經(jīng)為2006年3月5日，平素月經(jīng)周期30天，規(guī)律，1小時(shí)前自覺突發(fā)左下腹撕裂樣痛，腹痛逐漸加重，并出現(xiàn)心悸、氣促、畏冷、有排便感，查BP80/40mmHg,P120次/分，滿腹壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。婦科檢查:宮頸舉痛，子宮稍大，軟，有漂浮感，后穹窿有觸痛，雙附件均有壓痛，以左側(cè)明顯，未捫及包塊。問:1、初步診斷,2、最簡(jiǎn)便最能幫助迅速確診的檢查方法,3、治療原則,初步診斷:(1)宮外孕破裂(2)失血性休克最簡(jiǎn)便最能幫助迅速確診的檢查方法是:陰道后穹窿穿刺。治療原則:糾正休克同時(shí)手術(shù)病例4患者王XX，自訴末次月經(jīng)為2月10日，停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心、嘔吐，1周來陰道少量流血伴低熱，3天前陰道中排出一肉樣組織，今晨突然大量陰道流血，暈倒一次，由家人急送門診，查體:T37.6oc，Bp75/50mmHg,脈搏120次/分,神志尚清，面色蒼白，四肢涼，子宮40天妊娠大小，有壓痛，宮口可置一指，宮腔內(nèi)可捫及組織，陰道分泌物有臭味9輔助檢查:HGB70g/L,WBC18X10/L,N0.85。問:1、初步診斷,2、診斷依據(jù),3、治療原則,初步診斷:不全流產(chǎn)合并感染診斷依據(jù):(1)停經(jīng)60天，陰道少量流血伴低熱1周，3