旋磨操作技巧與并發(fā)癥處理

旋磨的操作技巧和并發(fā)癥處理病例介紹

患者，女，78歲

胸悶20余年，胸痛4年余，再發(fā)1月于2012年11月入院有高血壓，糖尿病，高脂血癥史既往有下肢動脈閉塞疾病心電圖：胸痛時下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低2008年冠脈造影：冠脈嚴重三支病變伴嚴重鈣化；轉(zhuǎn)外科CABG。入院診斷1.冠心病外科CABG術(shù)后不穩(wěn)定性心絞痛陣發(fā)性心房顫動心功能2級2.高血壓3.2型糖尿病4.下肢動脈閉塞疾病冠脈CTA2012-11-12冠脈CTA：冠脈搭橋術(shù)改變，橋血管（至左前降支、對角支，右冠銳緣支）管腔內(nèi)造影劑顯影通暢。左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈多發(fā)混合斑塊形成伴管腔不同程度狹窄伴重度鈣化。2012.11.17冠脈造影LM開口50%狹窄伴嚴重鈣化；LAD近中段全閉伴嚴重鈣化；中間支中段50%狹窄；LCX嚴重鈣化，近中段60%狹窄，鈍緣支70%狹窄。冠脈造影RCA整支嚴重鈣化，近段85%狹窄，中段彌漫性狹窄，最重處90%狹窄，遠端60%狹窄Heavilycalcifiedanddiffuselylesion冠脈造影RCA整支嚴重鈣化，近段85%狹窄，中段彌漫性狹窄，最重處90%狹窄，遠端60%狹窄橋血管造影靜脈橋至右冠銳緣支內(nèi)乳動脈橋至左前降支靜脈橋至對角支2012.11.21旋磨RotaWire導(dǎo)絲的安置右橈動脈徑路6FJR4指引導(dǎo)管Finecross微導(dǎo)管Runthrough導(dǎo)絲SprinterLegend1.25*10mminaccessible;

Finecross微導(dǎo)管交換RotaWire.009in*325mm1.25mmBurrRotaWire.009in*325mm;Rotalink1.25mm170000rpm分段旋磨7次;1.25mmBurrRotalink1.25mm170000rpm;1.25Burr旋磨后即刻效果1.50mmBurrRotalink1.5mm170000rpm旋磨3次;Finecross微導(dǎo)管撤出RotaWire導(dǎo)絲，交換成Runthrough導(dǎo)絲；1.5mmBurr旋磨后即刻效果球囊擴張Balloon2.5mm*20mm16atmQuantum

2.5*15mm12-16atm

由遠及近5次最后結(jié)果3枚藥物支架置入及球囊后擴張旋磨系統(tǒng)介紹RotationalAtherectomySystem

主機腳踏開關(guān)推進器磨頭導(dǎo)管旋磨導(dǎo)絲旋磨工作原理差異切割原理ElastictissueInelastictissuePriortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.摩擦力垂直置換原理旋磨消融術(shù)后形成微顆粒旋磨硬件組成旋磨主機DynaGlide?腳踏開關(guān)氣瓶,壓力表,附件壓縮氮氣手術(shù)計時器轉(zhuǎn)速表事件計時器推進器光纖連接器DynaGlide?連接器

推進器渦輪連接器復(fù)位按鈕渦輪壓力計(壓力傳送至推進器)渦輪壓力調(diào)節(jié)把手

(調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速)電源開關(guān)電源指示燈SeeDFUforRotablatorSystemConsoleforfullinstructionsforuse.RotablatorTM

旋磨治療儀系統(tǒng)供氣裝置連接雙表頭減壓閥監(jiān)控輸送至旋磨主機的壓力(620.55Kpa–758.45Kpa/90–110PSI)監(jiān)控氣瓶內(nèi)的壓力(最小3447.5Kpa/500PSI)氣瓶:壓縮氮氣DynaGlide?

連接器電源線Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.腳踏開關(guān)DynaGlide開關(guān)踩下后指示燈會在主機的轉(zhuǎn)速表面板上亮起DynaGlide?

按鈕Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.DynaGlide模式控制慢速旋轉(zhuǎn)更換磨頭時使用在退出磨頭時使用。切換到DynaGlide模式時，需經(jīng)過半秒左右時間，磨頭轉(zhuǎn)速下降踩下DynaGlide按鈕，主機轉(zhuǎn)速表上的DynaGlide指示燈亮起RotablatorTM推進器氣體連接管光纖連接管鹽水輸入管推進器把手導(dǎo)絲止動鈕氣體連接管光纖連接管鹽水輸入管推進器把手導(dǎo)絲止動鈕RotalinkTM

旋磨導(dǎo)管與磨頭導(dǎo)管135cm鞘直徑

.058”/1.473mm/4.4F磨頭橢圓形，遠端表面鑲有2,000至3,000顆

微鉆石，近端表面平滑磨頭材質(zhì)為黃銅，表面有鎳涂層微鉆石大小為20微米，突出鎳涂層表面僅5微米WireClipTM

導(dǎo)絲夾導(dǎo)絲WireClipTM

導(dǎo)絲夾特點:手握處貝殼狀設(shè)計，方便捏拿針對.009”/0.229mm旋磨導(dǎo)絲特制Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.Rotawire?Floppy旋磨導(dǎo)絲

彈簧頭長度2.2cmLightrailsupport(0.196mm)(0.229mm)(0.127mm)(0.356mm)Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.長度330cm磨頭大小和導(dǎo)管選擇推薦導(dǎo)管Burrsize/mmBurrsize/inchesGuide/Frenchsize1.250.0495/61.50.05961.750.0696/72.00.07982.150.08582.250.08992.380.09492.500.09810指引導(dǎo)管?磨頭大小+0.004，

單位：inches1.25-2.0mmburrs，160000-180000rpm?2.15mmburrs，140000-160000rpm連接旋磨設(shè)備連接供氣管和氮氣瓶,每臺手術(shù)保證氮氣瓶內(nèi)壓力至少為500PSI/3447.5kPa;經(jīng)壓力表輸出到主機的壓力保持在90-110PSI/620.55kPa-758.45kPa連接DyanaglideTM

腳踏開關(guān)軟管

–綠管和藍管接在主機背板上，粉色管接在主機前面板上主機接通電源打開開關(guān)連接推進器光纖接頭連接推進器空氣管將推進器鹽水輸入管和生理鹽水袋連接并加壓

多實踐——熟能生巧從最簡單病例開始——球囊無法擴張病變交流——快速度過學習曲線的好方法造影中看到球囊無法擴張病變IVUS下環(huán)形鈣化斑塊旋磨操作介紹血管入路指引導(dǎo)管選擇導(dǎo)絲微導(dǎo)管交換交換旋磨導(dǎo)絲旋磨磨頭選擇旋磨消斑技術(shù)器械撤離旋磨后的器械

血管入路股動脈以前通常的入路旋磨磨頭尺寸選擇沒有上限橈動脈越來越受歡迎

注意事項:磨頭尺寸選擇（如果事先判斷要用大磨頭，則不建議橈動脈）醫(yī)生有使用橈動脈經(jīng)驗好的指引導(dǎo)管支持旋磨操作介紹

選擇合適的導(dǎo)引導(dǎo)管盡量選擇轉(zhuǎn)角圓滑的大腔導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引導(dǎo)管嚴重迂曲、打折應(yīng)及時更換

指引導(dǎo)管需更換選擇合適的導(dǎo)引導(dǎo)管6-F導(dǎo)引導(dǎo)管可送入1.75mm旋磨頭盡量選用大一號的導(dǎo)引導(dǎo)管——早發(fā)現(xiàn)慢血流、觀察血壓變化同軸很重要旋磨導(dǎo)絲導(dǎo)絲頭端塑成常規(guī)中等大小-J型彎即可最好先送入普通導(dǎo)絲，通過微導(dǎo)管交換為旋磨導(dǎo)絲輕柔送入導(dǎo)絲導(dǎo)絲遠端進入主支遠端，但不能卡在小血管內(nèi)，尤其是和主支呈直角的小血管內(nèi)磨頭的選擇學習早期應(yīng)從最小磨頭（1.25mm）開始CTO從1.25mm磨頭開始迂曲病變、長病變先選小一號磨頭，用小磨頭旋磨感知病變情況，初步銷蝕斑塊后再換大0.25-0.5mm磨頭完成治療

目前國內(nèi)可選擇的旋磨頭只有1.25mm,1.5mm和1.75mm三種（現(xiàn)已有2.0mm旋磨頭）

磨頭導(dǎo)管和推進器連接Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.旋磨導(dǎo)管和推進器連接好以后再移除磨頭保護套未連接狀態(tài)已連接狀態(tài)磨頭和推進器連接方式移開磨頭導(dǎo)管的黃色鞘，露出兩端接頭，兩端上下咬合處對應(yīng)好方向磨頭導(dǎo)管推進器兩端對接，有“咔塔”一下的手感，確保已扣上連接推送黃色鞘管，直至覆蓋連接接口處，再前后拉下兩端，看是否已經(jīng)真正連接好，如有松開，重新回到第一步連接。磨頭的位置

將推進器的球形手柄放在“1”的位置并鎖上Max:7、8cm2cm

D.R.A.W.–體外測試Drip–鹽水有無從推進器和磨頭出滴出*Rotate–磨頭旋轉(zhuǎn)且轉(zhuǎn)速穩(wěn)定**Advancer–推進器把手可以自由移動Wire–推進器尾部導(dǎo)絲可見，磨頭旋轉(zhuǎn)時導(dǎo)絲無法移動體外測試時轉(zhuǎn)速設(shè)置為14萬轉(zhuǎn)/分左右旋轉(zhuǎn)的旋磨頭不要接觸敷料Priortouse,pleaseseethecomplete‘DirectionsForUse’formoreinformationonIndications,Contraindications,Warnings,Precautions,AdverseEventsandOperator’sInstructions.*必須要有鹽水注入的條件下才可操作旋磨推進器，用于冷卻和潤滑推進器。否則會造成推進器損壞**磨頭高速旋轉(zhuǎn)時使用推進器把手輕柔前后移動，不要使磨頭保持在一個位置，否則會造成旋磨導(dǎo)絲損耗在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)低速旋轉(zhuǎn)送入旋磨頭向體內(nèi)推送旋磨頭時要松開Y閥，如果遇到特別大的阻力可以使用低速旋轉(zhuǎn)（6-8萬轉(zhuǎn)/分鐘），送至靶病變近端2CM左右——避免高速啟動旋磨頭時造成的跳動低速旋轉(zhuǎn)可化解旋磨頭向前的張力旋磨導(dǎo)絲通過低速旋轉(zhuǎn)之后回復(fù)到血管中間旋磨轉(zhuǎn)速的選擇旋磨開始（14萬轉(zhuǎn)/分）——安全旋磨頭體內(nèi)轉(zhuǎn)速較體外測試時低5000轉(zhuǎn)/分左右低速旋磨產(chǎn)熱少、每次打磨下的斑塊少、慢血流發(fā)生率低不同轉(zhuǎn)速產(chǎn)生的血小板聚集（2.0mm磨頭）不同轉(zhuǎn)速產(chǎn)生的血漿游離血紅蛋白旋磨操作介紹推薦轉(zhuǎn)速–16萬轉(zhuǎn)每分鐘 -13.5-18萬轉(zhuǎn)都是可以接受的旋磨轉(zhuǎn)速范圍推薦的降速范圍–<5000-10000轉(zhuǎn)每分鐘推薦的旋磨技巧–“啄木鳥”的手勢（慢進快退，磨頭接觸病變1-2秒就快速撤離）推薦的單次旋磨時間

–<20-30秒

對于慢血流或低左心射血分數(shù)可以降低到15秒以內(nèi)推進旋磨頭方法——啄木鳥旋磨頭在病變近端啟動，停止要停在病變近端——旋轉(zhuǎn)的旋磨頭不能停止前后移動縮短每次磨頭和病變接觸時間，多次旋磨，保證總旋磨時間前推力量要小——后退要快——長時間用力推進可使旋磨頭震動——夾層、旋磨頭卡在病變處彌漫鈣化——分段旋磨彌漫鈣化的旋磨：充分旋磨病變近端后形成平臺段，逐步前進，步步為營，分段旋磨（近、中、遠三段）近中遠

旋磨時的幾個注意事項1.旋磨前：旋磨時保證鹽水開啟，保持灌注Y閥不要擰緊，導(dǎo)致鎖死磨頭導(dǎo)管，無法前后移動2.旋磨中：磨頭不要停留在旋磨導(dǎo)絲遠端旋磨，容易造成旋磨導(dǎo)絲磨斷旋磨時用X-線透視，同時觀察到導(dǎo)引導(dǎo)管頭端、旋磨頭、導(dǎo)絲頭端助手協(xié)助看旋磨時的轉(zhuǎn)速變化情況、旋磨時間（單次不超過30秒、總共不超過5分鐘）3.旋磨后：磨通之后來回拋光2-3次磨頭不要停留在病變中，需要回到正常血管中觀察血流、心率、血壓情況交換常規(guī)導(dǎo)絲進行后續(xù)的球囊擴張或支架植入1.如何解決旋磨磨頭嵌頓旋磨磨頭嵌頓的原因旋磨頭到達導(dǎo)絲遠端旋磨頭在病變中間停頓旋磨時推進力量過大鈣化病變彌漫、迂曲忘記滴入“雞尾酒”液沖洗已經(jīng)發(fā)生痙攣、夾層旋磨并發(fā)癥處理如何解決旋磨磨頭嵌頓Step1:

推入硝酸甘油，咳嗽和等待，拖/拉磨頭導(dǎo)管Step2:

拉回Rotawire至磨頭頭端，并同時拉導(dǎo)絲和磨頭導(dǎo)管Step3:Dynaglide低速:點踩腳踏板并輕拉磨頭導(dǎo)管推送桿Step4:

再進一根導(dǎo)絲，用順應(yīng)性球囊到達病變處低壓擴開血管，建立通路拔出磨頭Step5:

解開旋磨磨頭和推進器的連接，剪斷推送桿；推送子母導(dǎo)管到病變處以獲得更多支撐力，再拉導(dǎo)絲和磨頭Step6:外科手術(shù)其他技巧:斷開旋磨磨頭和推進器的連接，用止血鉗旋轉(zhuǎn)磨頭導(dǎo)管逆時針旋轉(zhuǎn)20圈旋磨并發(fā)癥處理如何避免旋磨磨頭嵌頓分段旋磨-充分旋磨病變近端后再旋磨遠端，這樣即使旋磨頭卡主也容易推出從小旋磨頭開始注意單個磨頭的旋磨次數(shù)-一般單個磨頭旋磨20-30次，無粗糙旋磨音時，應(yīng)及時更換不要太用力推進磨頭-在旋磨時不要頂在一個地方進行旋磨，也不要在推送磨頭時太過用力。牢記：輕進，快退！旋磨并發(fā)癥處理冠脈造影左冠嚴重鈣化；LAD近中段嚴重鈣化伴嚴重狹窄；LCX嚴重鈣化伴嚴重狹窄，斷：1.25mmburr旋磨LCX

47旋磨頭嵌頓1.25mmburr旋磨頭嵌頓的處理48雙指引導(dǎo)管，再置入導(dǎo)絲通過旋磨頭，小球囊置入旋磨頭邊緣擴張1.25mmburr旋磨頭嵌頓的處理49雙指引導(dǎo)管，再置入導(dǎo)絲通過旋磨頭，小球囊置入旋磨頭邊緣擴張及近段路徑球囊擴張

最后結(jié)果

順利退出旋磨頭，

支架置入及后擴張后

穿孔

撤離磨頭，把導(dǎo)絲留在原處

用半順應(yīng)性球囊在穿孔處擴張，使外滲停止觀察病人是否有心包填塞，心包穿刺置管引流用外科可吸收棉線通過微導(dǎo)管遞送至穿孔處；風險大，覆膜支架難以置入

如有需要，請外科支援，夾層處理方法球囊低壓力擴張

，支架置入旋磨并發(fā)癥處理穿孔原因成角病變或嚴重迂曲鈣化病變偏心病變擴張撕裂后補救性旋磨每次旋磨時間比較長磨頭選擇較大、旋磨速度過快夾層原因旋磨的機械損傷迂曲、成角病變相對常見旋磨時間長PTCA遺留的并發(fā)癥2.穿孔和夾層處理冠脈造影LAD近中段彌漫性狹窄伴嚴重鈣化，最重處90%狹窄，對角支30%狹窄

HeavilycalcifiedandangulatedlesioninLADLADPCI后夾層無法通過病變處置入支架FINECROSS微導(dǎo)管交換RotaWire.009in*325mm;決定旋磨LADPCI旋磨Rotalink1.5mm;旋磨5次;LADPCI旋磨后結(jié)果最后結(jié)果（2枚支架植入及后擴張后）對鈣化成角病變，應(yīng)從最小旋磨頭開始小心操作，盡量避免球囊擴張引起血管內(nèi)膜夾層后再旋磨。注：患者術(shù)中術(shù)后床旁心超均無心包液體，無癥狀，術(shù)后ECG，心肌酶