流產(chǎn)后服務(wù)與流產(chǎn)女性保護(hù)

流產(chǎn)后服務(wù)

與流產(chǎn)女性保護(hù)

流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)中國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀不容樂觀年紀(jì)輕高危多數(shù)量大重復(fù)多數(shù)量大1

?2008年官方統(tǒng)計數(shù)字：>1000萬例

?我國屬于低出生率、高人工流產(chǎn)率的國家

2.年紀(jì)輕

?20～29歲北京66％1，上海62％2

?未生育:北京56.1%3

3.重復(fù)多1

?重復(fù)流產(chǎn)率：北京55.2%，上海44.1%1

4.高危多

?高危人工流產(chǎn)率:26.34％4

?首位高危因素:半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)5

?前兩位高危因素5

－“半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)”

－“多次人工流產(chǎn)”

1.李穎，程怡民，黃娜，郭欣，王獻(xiàn)蜜.中國人工流產(chǎn)現(xiàn)狀及流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)進(jìn)展.中國婦幼保健,2005，20：243-245.2.童傳良，吳愉等，2002，上海市戶籍育齡婦女人工流產(chǎn)原因動態(tài)監(jiān)測，上海醫(yī)學(xué)，25(8):451-4543.肖燕軍，張友方.北京市人工流產(chǎn)婦女婚育與避孕狀況調(diào)查分析.中國計劃生育學(xué)雜志,2000,6:252-255.4.王金玲，高山鳳.高危人工流產(chǎn)相關(guān)因素調(diào)查分析.中國計劃生育學(xué)雜志,2009,2:99-101.5.程怡民,李穎.中國重復(fù)流產(chǎn)狀況和規(guī)范化流產(chǎn)后服務(wù)的必要性.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(9):571-573現(xiàn)狀特點(diǎn)計劃生育工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)非意愿妊娠、人流數(shù)量大重復(fù)人工流產(chǎn)率高高危人流比例高未婚、未育婦女人流數(shù)量逐年增加流動人口人流數(shù)量逐年增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：2002年直接醫(yī)療費(fèi)用30多億元1994年ICPD行動綱領(lǐng)

“從任何角度來看，都不應(yīng)該把人工流產(chǎn)當(dāng)作計劃生育方法。所有國家政府的相關(guān)機(jī)構(gòu)和非政府機(jī)構(gòu)應(yīng)該改善計劃生育服務(wù)，把降低人工流產(chǎn)作為公共衛(wèi)生的主要方向之一。必須將預(yù)防非意愿妊娠放在首要位置，盡一切努力減少人工流產(chǎn)?！?/p>

流產(chǎn)女性避孕知識缺乏導(dǎo)致行為失當(dāng)所用避孕方法低效不能堅持正確使用避孕知識缺乏對避孕方法存在誤解獲得避孕信息渠道錯位未避孕和避孕失敗非意愿妊娠入院尋求流產(chǎn)術(shù)前評估人工流產(chǎn)并發(fā)癥治療缺乏后續(xù)服務(wù)關(guān)注短期風(fēng)險繼續(xù)意外妊娠增加遠(yuǎn)期風(fēng)險重復(fù)流產(chǎn)高危流產(chǎn)遠(yuǎn)期生殖健康損害當(dāng)前醫(yī)院流產(chǎn)服務(wù)忽略重要環(huán)節(jié)擺脫惡性循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)短期：術(shù)中風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥上升[1]≥3次者并發(fā)癥發(fā)生率34.62%遠(yuǎn)期：生育能力受損[2]

流產(chǎn)率＝無流產(chǎn)史者×2.5倍早產(chǎn)率＝1次人流者×5.44倍胎盤異常比例＝44.2%

圍生期胎兒死亡率

產(chǎn)前產(chǎn)后出血率1.程怡民,李穎.中國重復(fù)流產(chǎn)狀況和規(guī)范化流產(chǎn)后服務(wù)的必要性.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(9):571-5732.蔡雅梅,程怡民,呂巖紅,王瀟滟.中國開展流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)的必要性.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(12):2255-2257.重復(fù)流產(chǎn)嚴(yán)重威脅女性生殖健康人工流產(chǎn)次數(shù)越多，流產(chǎn)并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生率越高截至2001年已有40多個國家開展了流產(chǎn)后服務(wù)項目全面實施流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)(PAFPS)的國家人工流產(chǎn)率下降25－50％蔡雅梅,程怡民,呂巖紅,王瀟滟.中國開展流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)的必要性.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(12):2255-2257.最佳解決途徑：優(yōu)質(zhì)流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)開展流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)使多方獲益育齡女性減少人工流產(chǎn)和重復(fù)流產(chǎn)保護(hù)生殖健康醫(yī)療機(jī)構(gòu)彌補(bǔ)現(xiàn)有服務(wù)不足建立醫(yī)患信任與良好溝通，降低醫(yī)療風(fēng)險使更多女性愿意走進(jìn)醫(yī)院尋求專業(yè)幫助掌握第一手?jǐn)?shù)據(jù)開展研究社會節(jié)約大量經(jīng)濟(jì)成本提高整體生殖健康水平中國首部《流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南》于本月發(fā)表

中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會一、目標(biāo)二、服務(wù)形式三、服務(wù)時機(jī)四、流程安排五、咨詢服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)六、服務(wù)場所及設(shè)施七、咨詢服務(wù)人員與服務(wù)時間八、服務(wù)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)九、支持系統(tǒng)和日常監(jiān)管

指南制定依據(jù)WHO發(fā)布的多部流產(chǎn)后服務(wù)權(quán)威指南我國流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)試點(diǎn)項目成果多項流產(chǎn)后女性需求調(diào)查指南總體目標(biāo)提高流產(chǎn)后女性有效避孕率降低重復(fù)流產(chǎn)率

尤其降低流產(chǎn)后1年內(nèi)的重復(fù)流產(chǎn)具體服務(wù)目標(biāo)女性在離開流產(chǎn)地點(diǎn)前應(yīng)達(dá)到以下四點(diǎn)要求1.具有預(yù)防非意愿妊娠的意識2.知情選擇一種適合自己的避孕方法3.獲取避孕藥具，以保證立即落實4.具備理解并堅持正確使用的信心和決心咨詢?yōu)橹鲉为?dú)咨詢（一對一）集體咨詢二者結(jié)合配合提供藥具和宣教資料發(fā)放服務(wù)形式服務(wù)時機(jī)避孕咨詢應(yīng)在流產(chǎn)之前或流產(chǎn)當(dāng)日進(jìn)行隨訪：流產(chǎn)后1－3個月定期隨訪服務(wù)流程時間地點(diǎn)措施流產(chǎn)前準(zhǔn)備階段分診臺候診區(qū)候診發(fā)放宣教手冊收看視頻資料*診室內(nèi)流產(chǎn)前常規(guī)準(zhǔn)備，預(yù)約流產(chǎn)時間*咨詢室單獨(dú)咨詢交代流產(chǎn)注意事項同時進(jìn)行流產(chǎn)后避孕咨詢提供流產(chǎn)后用藥和必要的避孕藥具預(yù)約隨訪時間原則：因地制宜，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量，靈活安排時間地點(diǎn)措施流產(chǎn)當(dāng)日候診區(qū)集體咨詢再次交代流產(chǎn)注意事項再次宣教流產(chǎn)后避孕知識流產(chǎn)室實施流產(chǎn)必要時術(shù)中落實避孕措施觀察室術(shù)后留觀提醒當(dāng)天立即開始使用激素避孕方法術(shù)后隨訪1個月復(fù)診了解流產(chǎn)后恢復(fù)情況評估避孕方法使用情況3個月復(fù)診或電話了解避孕方法使用情況指導(dǎo)后續(xù)使用和服務(wù)服務(wù)流程（續(xù)）場地：單獨(dú)咨詢——相對隱秘的空間集體咨詢——可利用現(xiàn)有候診空間設(shè)施：視聽設(shè)備，記錄文件存放柜輔助工具資料：避孕藥具展示，講解模型，宣傳展板，宣教手冊日常工作文件：內(nèi)容模板（指南），記錄表硬件條件人員資質(zhì)熱愛咨詢工作掌握流產(chǎn)后服務(wù)指南掌握避孕節(jié)育知識嫻熟運(yùn)用咨詢技巧醫(yī)生護(hù)士非醫(yī)務(wù)人員（生殖健康咨詢師）保護(hù)女性生殖健康

——糾正觀念，科學(xué)避孕建立醫(yī)患信任與良好溝通

——避免不必要的醫(yī)患矛盾樹立人性化服務(wù)形象

——迎合新醫(yī)療需求和模式轉(zhuǎn)變咨詢服務(wù)人員的重要職責(zé)咨詢?nèi)藛T的態(tài)度會明顯影響咨詢效果，甚至影響避孕方法的選擇基本要求：專業(yè)，客觀、不將個人偏見強(qiáng)加于人

創(chuàng)造一個開放的信息交換環(huán)境幫助流產(chǎn)后女性自主作出選擇高質(zhì)量咨詢的必要條件——人際溝通技巧全國已有眾多醫(yī)院建立PAC門診或服務(wù)指南指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，流程，條件，關(guān)鍵信息避孕方法選用原則輔助工具咨詢模板流產(chǎn)后關(guān)愛手冊“科學(xué)避孕”動畫視頻立體講解圖譜學(xué)會對PAC門診提供的支持優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)的“六要素”恰當(dāng)?shù)姆?wù)時機(jī)高質(zhì)量的咨詢選擇適宜的避孕方法及時落實，指導(dǎo)正確使用服務(wù)提供者良好的技術(shù)能力和溝通技巧隨訪和后續(xù)服務(wù)關(guān)鍵點(diǎn)妊娠能力恢復(fù)快首次月經(jīng)之前即可再次妊娠WHO:

流產(chǎn)后應(yīng)立即采取有效的避孕措施！避免反復(fù)人流！

性生活恢復(fù)早上海52％流產(chǎn)后年輕女性表示術(shù)后不能杜絕性行為

15%流產(chǎn)后不足2周就開始過性生活1.Safeabortion:technicalandpolicyguidanceforhealthsystems.WHO,2003Geneva.2.程利南.人工流產(chǎn)后的避孕指導(dǎo)與服務(wù).中國計劃生育學(xué)雜志，2008，2：126-128.3.范光升.流產(chǎn)與流產(chǎn)后避孕指導(dǎo).中國社區(qū)醫(yī)師,2008年第3期(第24卷總第345期)4.程怡民,李穎.中國重復(fù)流產(chǎn)狀況和規(guī)范化流產(chǎn)后服務(wù)的必要性.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(9):571-573何謂恰當(dāng)服務(wù)時機(jī)？—流產(chǎn)后應(yīng)立即有效避孕單獨(dú)咨詢的7個標(biāo)準(zhǔn)舒適并能保護(hù)隱私的場所伴侶雙方同時咨詢雙向交流，而不只是簡單陳述服務(wù)對象需求第一，充分知情，自主選擇備有示范藥具、宣教資料有針對性地解決問題記錄簡潔易保存，并保密何謂高質(zhì)量咨詢——單獨(dú)咨詢標(biāo)準(zhǔn)告知人工流產(chǎn)的危害和可能的并發(fā)癥近期和遠(yuǎn)期可能的并發(fā)癥，特別強(qiáng)調(diào)重復(fù)流產(chǎn)對遠(yuǎn)期生育能力和今后妊娠結(jié)局的影響告知1年內(nèi)，尤其是6個月內(nèi)，重復(fù)流產(chǎn)的危害最大，稱為“高危流產(chǎn)”高質(zhì)量咨詢的必須傳遞信息（1）2.強(qiáng)調(diào)三條風(fēng)險警示信息流產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險——首次月經(jīng)之前流產(chǎn)后應(yīng)立即落實避孕措施避孕方法須堅持和正確使用高質(zhì)量咨詢的必須傳遞信息（2）3.分析導(dǎo)致本次意外妊娠的原因高質(zhì)量咨詢的必備信息（3）針對對象應(yīng)關(guān)注點(diǎn)應(yīng)予指導(dǎo)避孕失敗者

之前所用避孕方法分析是由于方法本身還是使用不正確造成糾正以往錯誤的使用方法，指導(dǎo)正確使用推薦其它有效的方法未避孕者分析未避孕的原因：缺乏避孕知識和意識？由于副作用或不滿意而停用以往避孕方法？不方便獲得？

給予全面教育咨詢根據(jù)對象意愿，指導(dǎo)知情選用避孕方法4.避孕方法知情選擇和正確使用指導(dǎo)5.預(yù)約隨訪了解恢復(fù)情況評估使用情況提供后續(xù)服務(wù)WHO:流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)管理指南

(Postabortion

FP:apracticalguideforprogrammemanagers)高質(zhì)量咨詢的必須傳遞信息(4)方法名稱流產(chǎn)后使用時間說明COC手術(shù)或藥物流產(chǎn)當(dāng)日開始服用不受流產(chǎn)并發(fā)癥限制，即使存在感染、貧血、嚴(yán)重出血或生殖道損傷也可立即服用減少出血，對貧血女性更為有益有利于流產(chǎn)后恢復(fù)促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)預(yù)防感染和粘連IUD除外感染可立即放置若存在嚴(yán)重?fù)p傷、出血和貧血，需治愈后方可放置存在感染時，不能放置中期流產(chǎn)后立即放置會增加脫落風(fēng)險安全套可在恢復(fù)性生活時立即使用可作為其它方法之前的過渡措施必須堅持正確使用，否則失敗率較高唯一可預(yù)防STI/HIV的避孕方法掌握常用避孕方法在流產(chǎn)后應(yīng)用特點(diǎn)如何落實合適的避孕方法COC與流產(chǎn)后女性保護(hù)流產(chǎn)女性的四大需求立即有效避孕，避免重復(fù)流產(chǎn)保護(hù)生育能力改善消極情緒提高生活質(zhì)量WHO指南建議高效可靠0123女性絕育COCIUD避孕套(比爾指數(shù))正確使用失敗率常規(guī)使用失敗率COC8％避孕套15％流產(chǎn)后可立即開始服用

手術(shù)流產(chǎn)當(dāng)日藥物流產(chǎn)當(dāng)日(前列腺素給藥當(dāng)日)

不受流產(chǎn)并發(fā)癥限制即使存在并發(fā)癥也可立即開始服用出血多貧血(尤其有益)

感染生殖道損傷優(yōu)于避孕套適合流產(chǎn)后立即避孕PAC是降低重復(fù)流產(chǎn)的最有效途徑COC在落實PAC中獨(dú)具優(yōu)勢便于立即落實＋立即有效避孕，避免重復(fù)流產(chǎn)保護(hù)生育能力改善消極情緒提高生活質(zhì)量

注：同期治療不孕癥病例共1006例，人流術(shù)后不孕者430例占同期不孕癥患者43%雙側(cè)輸卵管阻塞(65.6%)排卵障礙(16.2%)宮腔粘連(8.1%)宮頸粘連(5%)閉經(jīng)(3.5%)子宮內(nèi)膜異位癥(1.6%)姜紅梅等.人流術(shù)后不孕原因分析.醫(yī)學(xué)理論與實踐.2007年流產(chǎn)并發(fā)癥是導(dǎo)致繼發(fā)不孕的直接原因繼發(fā)不孕的原因隨著流產(chǎn)次數(shù)增加而變化流產(chǎn)次數(shù)n輸卵管阻塞(%)宮腔粘連(%)子宮內(nèi)膜異位癥(%)排卵障礙(%)免疫異常(％)其它(%)1次103825.50.97.850.4＃12.58.92-3次90634.9*7.931.8*19.921.17.94-5次58650.0*14.8*34.9*15.136.67.6*與第一組比較，p<0.05＃與第二、三組比較，p<0.05

黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素分析.中國婦幼保健,2009,24:218-220.預(yù)防并發(fā)癥是保護(hù)流產(chǎn)女性生育功能的關(guān)鍵人工流產(chǎn)對生育功能損害機(jī)制人工流產(chǎn)破壞正常防御機(jī)制子宮內(nèi)膜損傷宮血逆流H-P-O功能失調(diào)免疫異常病理損害關(guān)鍵預(yù)防環(huán)節(jié)繼發(fā)不孕妊娠結(jié)局異常異位妊娠早產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)胎盤異常月經(jīng)異常閉經(jīng)月經(jīng)過少臨床結(jié)局盆腔炎（PID）創(chuàng)傷性宮腔粘連(IUA)子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)分泌紊亂并發(fā)癥COC可預(yù)防多種人工流產(chǎn)并發(fā)癥

保護(hù)女性生育功能

預(yù)防盆腔炎促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，防止宮腔粘連減少子宮內(nèi)膜異位癥預(yù)防異位妊娠流產(chǎn)后繼發(fā)不孕機(jī)制（一）

輸卵管阻塞（首位原因）盆腔炎生殖道感染人工流產(chǎn)輸卵管性不孕異位妊娠人工流產(chǎn)破壞正常生理防御機(jī)制，導(dǎo)致上行感染穿過宮頸粘液屏障破壞陰道微環(huán)境宮頸內(nèi)口松弛宮腔創(chuàng)面約10％人工流產(chǎn)并發(fā)盆腔炎11.張麗珠主編.臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥.科學(xué)出版社，2001年.盆腔炎(PID)是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因PID與輸卵管不孕密切相關(guān)（OR＝4.44）1

重度PID：生育率僅為57％無癥狀或“靜止”的PID也與輸卵管性不孕有關(guān)150％輸卵管性不孕患者沒有PID病史，但輸卵管仍存在瘢痕病變PID使異位妊娠發(fā)生風(fēng)險增加8-10倍21.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)，第2版，2004年2.雷貞武等.人工流產(chǎn)與輸卵管性不孕的危險.國際生殖健康/計劃生育雜志，2009，28(1)：59-61.（續(xù)）衣原體是誘發(fā)PID的重要病原體1，發(fā)病率高

2004年，美國18－26歲衣原體PID患病率4.74%衣原體感染通常無明顯臨床癥狀2

沙眼衣原體感染所造成的靜止性PID，對輸卵管上皮結(jié)構(gòu)、纖毛功能的損害、以及周圍粘連情況，與顯性急性沙眼衣原體性PID完全一致原有衣原體感染增加流產(chǎn)后盆腔感染危險3

流產(chǎn)前患有沙眼衣原體宮頸感染者，人流后發(fā)生PID風(fēng)險增加3－6倍41.阮祥燕等.復(fù)方口服避孕藥與盆腔炎和異位妊娠.實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(6):326－327.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)，第2版，2004年3.李軍.人工流產(chǎn)并發(fā)癥.中國計劃生育雜志，2010，8：503-505.4.張麗珠主編.臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥.科學(xué)出版社，2001年.COC對盆腔炎的保護(hù)機(jī)制形成宮頸粘液栓減少出血量和出血時間減少流產(chǎn)后盆腔感染，防止輸卵管性不孕COC可降低盆腔炎的危險（1）1.RobinGL,etal.Oralcontraceptiveandpelvicinflammatorydisease.AmJObstetGynecol,1982，144：630-635.2.韓麗暉等.我國婦女生殖健康現(xiàn)狀.中國婦幼保健,2009,24:3896－3898.與未避孕女性相比，COC使用者發(fā)生盆腔炎風(fēng)險顯著降低RR=0.5(0.4-0.6)1服用超過1年者初發(fā)盆腔炎的危險只有未避孕者的1/31美國因服用COC每年可減少5萬例盆腔炎的初發(fā)1服用COC可使輸卵管炎發(fā)病下降50-80%2COC可降低盆腔炎的危險（2）1.阮祥燕等.復(fù)方口服避孕藥與盆腔炎和異位妊娠.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（6）：326－327.2.WHO：Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.4thEdition，2009.對于已感染衣原體的女性，服用COC可使PID風(fēng)險顯著下降1對于已患有STI的女性，使用COC可減少PID的危險2COC可有效預(yù)防異位妊娠1.阮祥燕等.復(fù)方口服避孕藥與盆腔炎和異位妊娠.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（6）：326－327.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，2004.在所有的避孕方法中，COC服用者的異位妊娠發(fā)生率最低(0.005/1000婦女年)，風(fēng)險減少90％1即使避孕失敗，COC的異位妊娠率仍很低

IUD使用者一旦帶器妊娠，異位妊娠風(fēng)險為2.9%-8.9%，顯著高于正常人群（0.85%）2預(yù)防機(jī)制抑制排卵減少盆腔炎小結(jié)：COC對輸卵管性不孕具有保護(hù)作用盆腔炎輸卵管性不孕異位妊娠流產(chǎn)后繼發(fā)不孕機(jī)制（二）

宮腔粘連（IUA）

隨人工流產(chǎn)次數(shù)增加而上升IUA在人流后不孕或閉經(jīng)的人群中發(fā)生率很高在有過流產(chǎn)刮宮史的不孕女性中：50％

在有過≥2次刮宮史的不孕女性中：68％曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，2004.妊娠子宮的損傷是IUA最主要誘發(fā)因素

91％IUA發(fā)生在妊娠子宮66.7%IUA發(fā)生于人工流產(chǎn)后不全流產(chǎn)清宮術(shù)后的IUA發(fā)生率為40％原因：妊娠子宮柔軟易傷及基底層DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.宮腔粘連的不良結(jié)局月經(jīng)異常（閉經(jīng)，月經(jīng)過少）：68％不孕：43％反復(fù)自然流產(chǎn)：40%早產(chǎn)：23％胎盤異常：13％DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.人流術(shù)后IUA的病理本質(zhì)是內(nèi)膜纖維化1,2內(nèi)膜損傷IUA女性宮壁全層纖維組織含量達(dá)50%-80%,對照組僅13%-20%31.韓字研等.人工流產(chǎn)對生育功能的影響.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(7)：389-391.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，2004.3.DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.低雌狀態(tài)人流后誘發(fā)因素內(nèi)膜/小血管再生修復(fù)纖維組織適當(dāng)增生正常修復(fù)機(jī)制宮腔內(nèi)感染內(nèi)膜修復(fù)障礙人流后病理因素內(nèi)膜纖維化纖維組織過度增生內(nèi)膜再生受到抑制異常修復(fù)機(jī)制內(nèi)膜纖維化可導(dǎo)致多種臨床結(jié)果

——宮腔粘連僅為表現(xiàn)之一表現(xiàn)形式多樣，不一定發(fā)生粘連輕微而淺表嚴(yán)重、大面積、深及子宮肌層病變位置和程度決定臨床表現(xiàn)和預(yù)后DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.無可見粘連或?qū)m腔變形宮頸管粘連宮腔粘連宮腔合并宮頸管粘連中央粘連，宮腔未消失宮腔縮小，部分消失宮腔完全消失內(nèi)膜損傷內(nèi)膜纖維化纖維組織過度增生宮腔內(nèi)感染低雌狀態(tài)內(nèi)膜修復(fù)障礙內(nèi)膜再生受到抑制內(nèi)膜/小血管再生修復(fù)纖維組織適當(dāng)增生流產(chǎn)后誘發(fā)因素正常修復(fù)機(jī)制流產(chǎn)后病理因素異常修復(fù)機(jī)制促進(jìn)內(nèi)膜早期修復(fù)減少盆腔感染COCCOC通過抑制纖維化病理因素來減少宮腔粘連機(jī)制:COC含有高效雌激素

可促進(jìn)流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜的早期修復(fù)孕激素僅對雌激素作用過的內(nèi)膜發(fā)生作用1

孕激素通過PR發(fā)揮作用

PR的合成需要雌激素COC的內(nèi)膜抑制作用呈漸進(jìn)性第一個周期僅限制內(nèi)膜腺性增生，無明顯抑制作用2

使用后優(yōu)思明3個周期和13個周期后出現(xiàn)內(nèi)膜萎縮的女性比例分別為41％、63％3COC不會阻礙流產(chǎn)后內(nèi)膜的再生41.Effectsofprogestogensonhumanendometrium2.Hormonalpathologyoftheendometrium3.Effectofacombinedoralcontraceptivecontaining3mgofdrospirenoneand30(mu)gofethinylestradiolonthehumanendometrium4.Endometrialregenerationaftervoluntaryabortion流產(chǎn)后繼發(fā)不孕機(jī)制（三）

子宮內(nèi)膜異位癥約35％的多次人流繼發(fā)不孕者，存在子宮內(nèi)膜異位癥1COC可減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率RR＝0.42COC是治療子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛的一線用藥31.黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素分析.中國婦幼保健,2009,24:218-220.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，2004.3.LindaC.Giudice.Endometriosis.NEnglJMed,2010,362(25)：2389-2398.小結(jié)：COC對流產(chǎn)后生育功能的保護(hù)作用

預(yù)防盆腔炎促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，防止宮腔粘連減少子宮內(nèi)膜異位癥預(yù)防異位妊娠主要作用其它作用

預(yù)防卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌治療多種婦科疾病立即有效避孕，避免重復(fù)流產(chǎn)保護(hù)生育能力改善消極情緒提高生活質(zhì)量流產(chǎn)對女性的心理傷害美國研究發(fā)現(xiàn)23％的墮胎者經(jīng)常會感受到與墮胎有關(guān)的幻覺35％的墮胎者經(jīng)常會感受到那被墮胎的孩子來到訪54％的墮胎者經(jīng)常會做有與墮胎有關(guān)的惡夢69％的墮胎者會感到一種可怕的“瘋狂”感受73％的墮胎者經(jīng)常會回想墮胎那一刻的經(jīng)歷81％的墮胎者常想念被墮胎的孩子77％的墮胎者覺得自己變得不能和他人溝通69％的墮胎者明顯失去性欲81％的墮胎者時?？奁斯ち鳟a(chǎn)引發(fā)女性心理障礙

停經(jīng)34～63d、年齡15～35歲,要求人工流產(chǎn)的健康早孕婦女168例在人工流產(chǎn)前進(jìn)行抑郁和焦慮癥狀調(diào)查。

結(jié)果：抑郁癥狀發(fā)生率為82.7%

焦慮癥狀發(fā)生率為59.5%魏向群,張鴻慧，人工流產(chǎn)前抑郁和焦慮癥狀的影響因素，《中國生育健康雜志》2005年02期63服用前服用后優(yōu)思明?有效改善整個月經(jīng)周期的消極情緒BorensteinJ,etal.JReprodMed.2003;48:79-85消極情緒評分***505254565860626466687072MDQ評分均值月經(jīng)前月經(jīng)期月經(jīng)周期其他時間*P<0.05優(yōu)思明?顯著改善女性精神健康SkrzypulecVandDrosdzolA.TheEuropeanJournalofContraception&ReproductiveHealthCare.2007;1–9.對61名服用優(yōu)思明和65名服用其他OC的婦女采用SF-36進(jìn)行簡明健康狀況調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，優(yōu)思明組生活質(zhì)量評分高于其他OC，其中精神健康顯著改善一般健康情況健康改變*軀體功能因生理不適導(dǎo)致角色限制因情緒不適導(dǎo)致角色限制社會功能軀體疼痛活力精神健康*優(yōu)思明?組對照組SF-36量表*統(tǒng)計學(xué)顯著差異立即有效避孕，避免重復(fù)流產(chǎn)保護(hù)生育能力改善消極情緒提高生活質(zhì)量，改善依從性19602010有效性Safety19602010安全性AddedBenefitsSafety19602010額外益處COC歷經(jīng)50年發(fā)展，不斷樹立新標(biāo)準(zhǔn)COC的發(fā)展方向炔雌醇＋DRSPLNGNETAMPAMGALNGDSGGSD

CPACMADNGProgesteroneDose

reduction(mcg/day)02040608010012014016019601969197519852000降低劑量（μg/天）低劑量:35μg以下一種合成孕激素選擇優(yōu)品研發(fā)動力：以往COC存在的問題炔雌醇19-去甲睪酮來源孕激素水鈉潴留作用雄激素樣作用

體重皮膚、毛發(fā)痤瘡，皮脂溢

血壓血脂HDL-CLDL-C水腫癥狀糖代謝異常不利不利研發(fā)目標(biāo)：更安全，更受益水/鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)血管緊張素II醛固酮-增加血漿容量-敏感人群血壓升高-水鈉潴留相關(guān)癥狀

(水腫,腹脹,體重增加,乳房觸痛)血管緊張素I腎素底物

(血管緊張素原)腎素腎上腺天然孕酮天然孕酮具有抗鹽皮質(zhì)激素活性可對抗水鈉潴留理想的孕激素應(yīng)具有天然孕酮藥理學(xué)活性雌激素+發(fā)現(xiàn)新型孕激素孕激素來源19-去甲睪酮衍生物甾烷類甲基炔諾酮左炔諾孕酮諾孕酯去氧孕烯孕二烯酮炔諾酮醋酸炔諾酮雙醋炔諾醇雌烷類17α-螺內(nèi)酯屈螺酮孕酮衍生物孕烷類醋酸甲羥孕酮醋酸環(huán)丙孕酮醋酸氯地孕酮+:治療效應(yīng)(+):治療劑量下無顯著活性

–:無效應(yīng)–+–(+)+醋酸環(huán)丙孕酮–+––+地諾孕素––(+)–+去氧孕烯––(+)–+諾孕酯(+)–(+)–+孕二烯酮––(+)–+左炔諾孕酮++––+屈螺酮+(+)––+孕酮抗鹽皮質(zhì)激素活性抗雄激素活性雄激素活性糖皮質(zhì)激素活性孕激素活性71屈螺酮的藥理學(xué)特性最接近天然孕酮屈螺酮的抗鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)Losertetal.DrugRes.35(1985),459-471相對效應(yīng)02468101003580020安體舒通黃體酮DRSP孕二烯酮腎素水/納排泄血管緊張素II醛固酮-增加血漿容量-敏感人群血壓升高-水鈉潴留相關(guān)癥狀(水腫,腹脹,體重增加,乳房觸痛)天然孕酮血管緊張素I腎素底物

(血管緊張素原)雌激素腎上腺+屈螺酮具有與天然孕酮一樣的對抗水鈉潴留作用屈螺酮屈螺酮的抗雄效應(yīng)約為同劑量CPA的30%去勢雄性大鼠的精囊腺重量40302010100醋酸環(huán)丙孕酮地諾孕素屈螺酮醋酸氯地孕酮孕酮采用Hershberger實驗評估(嚙齒類動物精囊腺肥大實驗)可望變不利為有利，解決困擾已久的問題炔雌醇19-去甲睪酮來源孕激素水鈉潴留作用雄激素樣作用

體重皮膚、毛發(fā)痤瘡,皮脂溢

血壓

血脂HDL-CLDL-C水腫癥狀

糖代謝異常屈螺酮抗鹽皮質(zhì)激素活性抗雄激素活性對抗水鈉潴留阻斷雄激素受體無影響有利有利屈螺酮入選！優(yōu)思明?問世

——全球首個含有屈螺酮的COC30μg

炔雌醇

+3mg屈螺酮

7720個周期歐洲臨床試