腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)路徑

腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)路徑周凡南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopicpancreatoduodenectomy，LPD）是腹部外科最具挑戰(zhàn)性的復(fù)雜手術(shù)之一胰腺位于后腹膜間隙內(nèi)，周?chē)h(huán)繞了較多重要血管，腹腔鏡下進(jìn)入、顯露和控制出血均較困難外科醫(yī)師仍在不斷探索開(kāi)展LPD的安全保障方法和技術(shù)流程優(yōu)化措施，旨在使LPD能安全、輕松、有效地常規(guī)開(kāi)展手術(shù)路徑的選擇手術(shù)路徑的選擇根據(jù)患者疾病具體情況、術(shù)者操作習(xí)慣和不同學(xué)習(xí)曲線階段進(jìn)行合理選擇根據(jù)腫瘤和血管的關(guān)系，合理選擇動(dòng)脈或靜脈入路學(xué)習(xí)曲線早期階段，建議優(yōu)先處理容易操作的步驟，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累逐步形成相對(duì)固定的手術(shù)路徑手術(shù)路徑的選擇Kocher切口離斷胃解剖肝十二指腸韌帶離斷胰腺離斷空腸解剖腸系膜上靜脈－門(mén)靜脈系統(tǒng)解剖腸系膜上動(dòng)脈－腹腔干系統(tǒng)離斷膽管Kocher切口路徑切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶后，可按傳統(tǒng)Kocher切口或反向Kocher切口路徑分離傳統(tǒng)Kocher切口：沿右腎前筋膜、十二指腸第2段、胰頭后方路徑向左側(cè)游離至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及腫瘤情況，可選擇是否優(yōu)先探查、游離、懸吊腸系膜上動(dòng)脈反向Kocher切口：在沿空腸和屈氏韌帶后方分離十二指腸第2、3段和胰頭后方的疏松結(jié)締組織，直達(dá)十二指腸降部外側(cè)緣離斷胃是否保留幽門(mén)國(guó)內(nèi)外仍有爭(zhēng)議，在保證切緣陰性的情況下，保留和切除幽門(mén)的術(shù)式均可采納保留幽門(mén)LPD應(yīng)在距幽門(mén)至少2cm位置離斷十二指腸對(duì)于惡性腫瘤，保留幽門(mén)者建議術(shù)中行十二指腸切緣的快速冰凍病理檢查，保證切緣的陰性，同時(shí)需注意對(duì)幽門(mén)上下淋巴結(jié)（第5、6組）的清掃解剖肝十二指腸韌帶在胰頸上緣解剖、懸吊肝總動(dòng)脈，清掃肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)離斷胃十二指腸動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈，必要時(shí)在其根部予以縫扎，以減少術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生清掃淋巴結(jié)至肝門(mén)板處，清掃門(mén)靜脈前壁淋巴結(jié)，在門(mén)靜脈懸吊和充分暴露下清掃其后方淋巴結(jié)離斷胰腺分離胰頸下緣，明確腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈位置，建立胰后隧道懸吊胰頸后以超聲刀、其他能量器械離斷胰腺注意尋找主胰管離斷空腸提起橫結(jié)腸，確定空腸和屈氏韌帶位置，距屈氏韌帶10～15cm處離斷空腸緊貼空腸游離至屈氏韌帶左側(cè)緣，注意保護(hù)腸系膜下靜脈將游離的空腸近端自小腸系膜根部后方置于胰頭十二指腸后方解剖腸系膜上靜脈－門(mén)靜脈系統(tǒng)沿橫結(jié)腸系膜根部解剖探查腸系膜上靜脈從十二指腸第3段上緣處，沿腸系膜上靜脈右側(cè)壁自下而上逐步結(jié)扎、離斷胃結(jié)腸靜脈干（Henle干）、胰十二指腸下靜脈、胰十二指腸上靜脈、胃右靜脈等屬支必要時(shí)結(jié)扎、離斷匯入門(mén)靜脈的胃冠狀靜脈解剖腸系膜上動(dòng)脈－腹腔干系統(tǒng)將腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈系統(tǒng)懸吊后，探查、分離腸系膜上動(dòng)脈離斷從腸系膜上動(dòng)脈或空腸動(dòng)脈第一支發(fā)出的胰十二指腸下動(dòng)脈清掃腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°的神經(jīng)、淋巴結(jié)及結(jié)締組織自下而上清掃至腸系膜上動(dòng)脈根部探查顯露腹腔干后，離斷胰腺鉤突與腸系膜膜上動(dòng)脈及腹腔干根部之間的神經(jīng)、淋巴結(jié)及結(jié)締組織離斷膽管切除膽囊，自膽囊管和肝總管匯合水平以上離斷膽管完整移除標(biāo)本病例演示患者，女性，46歲，因身目黃染2月入院既往史：既往有乙型病毒性肝炎病史18年，無(wú)高血壓、糖尿病、血吸蟲(chóng)等病史，無(wú)酗酒史入院體格檢查：皮膚、鞏膜重度黃染，腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能正常；肝功能：白蛋白：39g/L,TBil207umol/L，DBil168umol/L，ALT68.65U/L影像學(xué)檢查十二指腸鏡檢術(shù)前診斷與手術(shù)計(jì)劃術(shù)前診斷：十二指腸乳頭癌手術(shù)方式：腹腔鏡下胰十二