2025年度一次性工傷賠償協(xié)議書標準化模板

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度一次性工傷賠償協(xié)議書標準化模板本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：甲方（賠償義務人）：_______乙方（賠償權利人）：_______鑒于：1.甲方因工作原因于____年____月____日發(fā)生工傷事故，經(jīng)______（醫(yī)療機構名稱）診斷，被診斷為______（傷病名稱）。2.依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規(guī)，甲方應承擔乙方一次性工傷賠償?shù)南嚓P責任。第一條賠償金額1.1甲方一次性賠償乙方人民幣______元整（大寫：______元整）。第二條賠償方式2.1甲方應在本合同簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將賠償款一次性支付給乙方。2.2甲方支付賠償款的方式為：______（銀行轉賬、現(xiàn)金支付等）。第三條賠償范圍3.1本協(xié)議約定的賠償范圍包括：醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、交通食宿費、殘疾賠償金、輔助器具費、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等。3.2乙方在簽訂本協(xié)議前已發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方應予以支付。第四條賠償期限4.1甲方應在本合同簽訂之日起____個工作日內(nèi)，完成對乙方的一次性工傷賠償。第五條爭議解決5.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向______（仲裁機構名稱）申請仲裁。第六條其他約定6.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。6.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（賠償義務人）：_______乙方（賠償權利人）：_______簽訂日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的概念在本合同中，第三方指除甲乙雙方之外的，為協(xié)助合同履行而介入合同關系的第三方機構或個人，包括但不限于中介機構、評估機構、法律顧問等。二、第三方介入的目的第三方介入的目的是為了保證合同履行過程中各方權益的公平、公正，提高合同履行的效率，降低合同風險。三、第三方介入的范圍1.評估機構：負責對乙方工傷損失進行評估，確定賠償金額。2.中介機構：協(xié)助甲乙雙方進行溝通、協(xié)商，促進合同履行。3.法律顧問：提供法律意見，協(xié)助解決合同履行過程中的法律問題。四、第三方的責任限額1.評估機構：評估機構對其評估結果承擔相應責任，賠償限額為評估金額的_____%。2.中介機構：中介機構對其中介行為承擔相應責任，賠償限額為中介服務費用的_____%。3.法律顧問：法律顧問對其法律意見承擔相應責任，賠償限額為法律服務費用的_____%。五、第三方介入的程序1.甲方、乙方協(xié)商一致，同意引入第三方介入。2.雙方共同確定第三方機構或個人，并簽訂相關合作協(xié)議。3.第三方介入后，按照協(xié)議約定履行職責。六、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方介入后，其職責僅限于協(xié)議約定的范圍內(nèi)，不承擔甲乙雙方之間的直接責任。2.第三方在履行職責過程中，如因自身原因造成甲乙雙方損失，應按照協(xié)議約定承擔相應責任。3.甲乙雙方應積極配合第三方履行職責，不得故意阻礙第三方工作。七、第三方介入的變更與解除1.如需變更第三方，甲乙雙方應協(xié)商一致，并簽訂新的合作協(xié)議。2.如需解除第三方介入，甲乙雙方應提前____個工作日通知第三方，并按照協(xié)議約定進行結算。八、第三方介入的費用1.第三方介入產(chǎn)生的費用，由甲乙雙方按照協(xié)議約定承擔。2.如協(xié)議未約定，甲乙雙方應按照公平、合理原則分擔費用。九、本合同的修改與補充1.本合同簽訂后，如因第三方介入需要對本合同進行修改或補充，甲乙雙方應協(xié)商一致，并簽訂補充協(xié)議。2.補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。3.本合同未盡事宜，按照補充協(xié)議執(zhí)行。十、爭議解決1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向______（仲裁機構名稱）申請仲裁。2.第三方介入過程中發(fā)生的爭議，參照本合同爭議解決條款執(zhí)行。十一、其他1.本合同簽訂后，甲乙雙方應嚴格遵守本合同約定，履行各自義務。2.本合同未盡事宜，按照相關法律法規(guī)執(zhí)行。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.《工傷認定決定書》：證明乙方工傷事實的文件，由勞動保障部門出具。2.《工傷醫(yī)療終結鑒定書》：證明乙方傷病情況及醫(yī)療終結時間的文件，由醫(yī)療機構出具。3.《傷殘等級鑒定書》：證明乙方傷殘等級的文件，由勞動能力鑒定機構出具。4.《醫(yī)療費用清單》：詳細列出乙方在治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構出具。5.《住院證明》：證明乙方住院期間的文件，由醫(yī)療機構出具。6.《護理證明》：證明乙方在治療期間需要護理的文件，由醫(yī)療機構出具。7.《交通食宿費發(fā)票》：證明乙方在治療期間產(chǎn)生的交通食宿費用的發(fā)票。8.《輔助器具費用清單》：詳細列出乙方在治療期間需要的輔助器具及其費用。9.《喪葬補助金相關證明》：如乙方為工亡，提供相關證明文件。10.《供養(yǎng)親屬撫恤金相關證明》：如乙方為工亡，提供相關證明文件。11.《一次性工亡補助金相關證明》：如乙方為工亡，提供相關證明文件。12.《第三方合作協(xié)議》：甲乙雙方與第三方機構簽訂的協(xié)議。13.《第三方評估報告》：第三方機構對乙方工傷損失進行評估的報告。14.《第三方中介服務協(xié)議》：甲乙雙方與中介機構簽訂的服務協(xié)議。15.《法律顧問服務協(xié)議》：甲乙雙方與法律顧問簽訂的服務協(xié)議。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未按約定時間支付賠償款。責任認定標準：甲方未按約定時間支付賠償款，應承擔違約責任，賠償乙方相應利息。示例說明：甲方應于本合同簽訂之日起____個工作日內(nèi)支付賠償款，但甲方未按時支付，乙方有權要求甲方支付賠償款及相應利息。2.違約行為：乙方未提供真實、完整的工傷認定相關材料。責任認定標準：乙方未提供真實、完整的工傷認定相關材料，導致賠償金額不準確，乙方應承擔相應責任。示例說明：乙方未提供真實、完整的工傷認定相關材料，導致賠償金額減少，乙方應承擔相應責任，并補足減少的賠償金額。3.違約行為：第三方機構未按約定履行職責。責任認定標準：第三方機構未按約定履行職責，導致合同履行受阻，第三方機構應承擔相應責任。示例說明：評估機構未按時出具評估報告，導致賠償款支付延遲，評估機構應承擔相應責任。4.違約行為：甲乙雙方未按約定履行協(xié)商、配合義務。責任認定標準：甲乙雙方未按約定履行協(xié)商、配合義務，導致合同履行受阻，雙方應承擔相應責任。示例說明：甲乙雙方未就賠償金額達成一致意見，導致合同履行受阻，雙方應承擔相應責任，繼續(xù)協(xié)商直至達成一致。5.違約行為：第三方介入過程中