醫(yī)保知識(shí)考試題及答案

醫(yī)保知識(shí)考試題及答案（通用版）

一、判斷題

1.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)，應(yīng)填寫(xiě)《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)審批表》，由

治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師填寫(xiě)就醫(yī)意見(jiàn)，用人單位蓋章后報(bào)工傷

保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。對(duì)是否屬于舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的，由勞動(dòng)能

力鑒定委員會(huì)確定。（J）

2、工傷職工就醫(yī)使用xx市工傷保險(xiǎn)《藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)

施目錄》范圍內(nèi)的沒(méi)有規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例。也就是說(shuō)全額給予

報(bào)銷(xiāo)。（V）

3、工傷職工應(yīng)在工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。急救患者可以就近醫(yī)

療機(jī)構(gòu)搶救。病情穩(wěn)定后不用轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。（X）

4、破產(chǎn)、關(guān)閉、解散和注銷(xiāo)企業(yè)被鑒定為「4級(jí)的工傷職工以及因

工死亡職工供養(yǎng)親屬享受的工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)停止發(fā)放。（X）

5.由交通事故引發(fā)的工傷，應(yīng)當(dāng)首先按照《道路交通安全法》及

有關(guān)規(guī)定處理，之后再由工傷保險(xiǎn)基金支付。（J）

6.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動(dòng)合同時(shí)，達(dá)到法定退休年

齡或者按規(guī)定辦理了退休手續(xù)的，應(yīng)支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一

次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。（X）

7.職工離休、退休、退職后被確診為職業(yè)病的，可以按規(guī)定享受工

傷醫(yī)療待遇。（J）

8.工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),

可以配置輔助器具。（J）

9.用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生的

符合《條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由職工本人負(fù)擔(dān)。（X）

10.用人單位不申報(bào)工傷，職工本人可以申報(bào)。（J）

11.1至4級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿(mǎn)后死亡的，其符合供養(yǎng)條件的

直系親屬可以享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇。（J）

二、單選題

1、職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi),憑住院發(fā)票按天數(shù)實(shí)行定額補(bǔ)助,

補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為:xx市境內(nèi)每人每天（）、境外每人每天（）。（B）

A.10元、15元

B.15元、20元

C.10元、20元

D.15元、15元

2.工亡職工子女的，可按規(guī)定申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金。

A、未滿(mǎn)16周歲

B、未滿(mǎn)18周歲

C、未滿(mǎn)14周歲

D、為完成學(xué)業(yè)的

3、職工被確診為職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)

上加發(fā)（A）。：

A、50%

B、25%

C、75%

D、40%

4、工傷職工己經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生

活護(hù)理的，可按月領(lǐng)取生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自

理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付,

其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的。（A）

A、50%、40%.30%

B、60%、50%、40%

C、50%、45樂(lè)40%

D、70%、50%、30%

5.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動(dòng)合同時(shí)，距法定退休年齡

不足5年的，每減少1年一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金遞減（B）o

A.10%

B.20%

C.30%

D.40%

6.職工因工死亡，其供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的資格，按（A）核

定

A.職工因工死亡時(shí)的條件

B.工傷認(rèn)定時(shí)的條件

C、職工家庭情況

D、職工社會(huì)關(guān)系情況

三、多項(xiàng)選擇題

2.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)為解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)（統(tǒng)

籌地區(qū)上年度職工月平均工資的：（ABCD）

A、7級(jí)20個(gè)月

B8級(jí)16個(gè)月

C、9級(jí)12月

D、10級(jí)8個(gè)月

3、職工因工致殘被鑒定為5級(jí)、6級(jí)傷殘的，從工傷保險(xiǎn)基金按傷

殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：（BC）

A、5級(jí)傷殘為17個(gè)月的本人工資

B、6級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資

C、5級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資

D、6級(jí)傷殘為15個(gè)月的本人工資

4.工傷醫(yī)療待遇包括以下哪些內(nèi)容（ABD）

A.治療工傷所需掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用符合x(chóng)x市工

傷保險(xiǎn)藥品、診療和服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。

B.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。

C.市內(nèi)交通費(fèi)

D工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療所發(fā)生的符合

條件的康復(fù)費(fèi)用。

5.領(lǐng)取撫恤金人員停止享受撫恤金待遇的條件有哪些？（ABCDE）

A.年滿(mǎn)18周歲且未完全喪失勞動(dòng)能力的；

B.就業(yè)或參軍的；

C.工亡職工配偶再婚的；

D.被他人或組織收養(yǎng)的；

E.死亡的。

6.職工因工致殘被鑒定為7T0級(jí)傷殘的，一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)

正確的是：（AB）

A.七級(jí)13個(gè)月

B.八級(jí)11個(gè)月

C.九級(jí)8個(gè)月

D.十級(jí)6個(gè)月

7.工傷職工在什么情況下停止享受工傷保險(xiǎn)待遇？（ABCD）

A.喪失享受待遇條件的

B.拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的

C.拒絕治療的

D.被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的

E.單位倒閉的

8.傷殘職工與單位解除勞動(dòng)合同，辦理一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金需要下

列哪些材料？（ABCDE）

A.單位填寫(xiě)的《xx市工傷待遇審批表》

B.工傷認(rèn)定書(shū)，勞動(dòng)能力鑒定書(shū)原件和復(fù)印件

C.解除（終止）勞動(dòng)合同證明書(shū)原件和復(fù)印件

9.以下說(shuō)法正確的是：（BCD）

A.職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)

療的，停工留薪期內(nèi)原工資福利待遇不變，由工傷保險(xiǎn)基金按月支付。

B.工傷職工在停工留薪期內(nèi)，除法律規(guī)定的情形外，用人單位不得與

其解除或終止勞動(dòng)關(guān)系。

C.工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)

家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。

D.工傷職工認(rèn)為疾病與工傷有因果關(guān)系的，可在申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定時(shí)

一并提出確認(rèn)申請(qǐng)。醫(yī)療保險(xiǎn)

一、判斷題

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保

險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶(hù)部分后剩余的部分為主組成的資

金。（J）

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金，主要用于支付本人發(fā)生的基本醫(yī)療

費(fèi)用中非統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。（J）

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是按照國(guó)家或地方政府規(guī)定的統(tǒng)一費(fèi)率征收，國(guó)

家給予各種優(yōu)惠政策，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值和增值，從而保證醫(yī)療保

險(xiǎn)待遇的合理支付。（J）

4、2010年10月28日，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》經(jīng)第十一屆

全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十七次會(huì)議通過(guò)，并于2011年7月

1日起施行。（V）

5、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員惡性腫瘤患者在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)因放療或化療住院的，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)只支付一個(gè)起付線。（V）

6、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，我國(guó)建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基

本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度，保障

公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲

得物質(zhì)幫助的權(quán)利。（J）

7、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患大病重癥，在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)

超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額18.5萬(wàn)元以上15萬(wàn)元以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，

符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍和支付規(guī)定的，可以享受大病救助。（J）

8、城鎮(zhèn)職工普通門(mén)診費(fèi)用，由個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人現(xiàn)金支付。（J）

9、城鎮(zhèn)居民普通門(mén)診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用一個(gè)醫(yī)療年度每次

門(mén)診起付線50元，統(tǒng)籌部分按照50%報(bào)銷(xiāo)，最高支付200元。（J）

10、參加本市生育保險(xiǎn)，及時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的單位，其女職工

生育后可享受生育保險(xiǎn)基金支付的1000元生育津貼。（X）

11、參保人員將本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡借給他人使用或委托定點(diǎn)機(jī)構(gòu)保管不

屬于醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為。（X）

12、參保人員偽造、涂改病歷、處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)

藥費(fèi)用，超劑量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣(mài)，非法牟利及串通定點(diǎn)機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療

保險(xiǎn)基金等均屬于醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為。（J）

13、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄是由國(guó)家及?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動(dòng)和

社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍，即可由

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的藥品范疇。（J）

14、城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及

其職工（含建國(guó)前老工人），城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和

靈活就業(yè)人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（J）

15、按照相關(guān)政策，申請(qǐng)了破產(chǎn)、關(guān)閉、注銷(xiāo)的用人單位，單位職工

欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)用可以免于繳納。（義）

16、如果城鎮(zhèn)職工到達(dá)退休年齡所繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)仍不夠

退休繳費(fèi)年限，可以申請(qǐng)一次性補(bǔ)繳剩余繳費(fèi)年限的保險(xiǎn)費(fèi)用。（J）

17、新參保職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)不滿(mǎn)一年住院的，按照

規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（X）

18、參保人員在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)時(shí)，如果丟失了原始發(fā)票，

可以提供加蓋醫(yī)院公章的發(fā)票復(fù)印件，兩者均不能提供的，基本醫(yī)療

保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。（X）

19、參保人員經(jīng)急診搶救好轉(zhuǎn)未住院的，搶救費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)；經(jīng)急

診搶救轉(zhuǎn)住院治療的，搶救費(fèi)用合并住院費(fèi)用結(jié)算。（J）

20、參保患者在定點(diǎn)醫(yī)院辦理入院手續(xù)時(shí)，持社會(huì)保障卡到醫(yī)院住院

處辦理醫(yī)保登記手續(xù)；暫無(wú)社會(huì)保障卡的，持身份證辦理。（J）

21、因?yàn)榻煌ㄊ鹿适軅≡旱?，如果患者在交通事故中沒(méi)有任何責(zé)任，

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可以按照意外傷害相關(guān)規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)。（X）

22、惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)多次因放、化療住院的，只扣

一次起付線。（J）

23、xx市轄六區(qū)為同一參保區(qū)域，在六區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，無(wú)

需辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)，按正常待遇支付，六區(qū)的參保人員到各縣

市區(qū)就診的，應(yīng)先到各區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非參保地就醫(yī)手續(xù),

未辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)的，按低于正常待遇10%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（J）

24、新參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（含中斷1年以上又重新參保的人員），

必須繳費(fèi)滿(mǎn)半年后方可享受社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療金的待遇。未滿(mǎn)一年的，按

社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療金支付待遇的50%執(zhí)行。（J）

25、大病醫(yī)療救助基金按照“互助共濟(jì)、分散風(fēng)險(xiǎn)”的原則，由參加

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和參保人員共同繳費(fèi)歸集。（J）

26、我市工傷保險(xiǎn)參保范圍包括本市各類(lèi)企業(yè)以及有雇工的個(gè)體工商

戶(hù)的職工（雇工）、各類(lèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織的工作人員。

（V）

27、參保人員使用《xx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品

目錄》外的藥品發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基

金均不予支付。（。）

28、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降

低醫(yī)療成本,控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保障參保人員的醫(yī)療消費(fèi)利益,

保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。（V）

29、對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，勞動(dòng)保障部門(mén)視情節(jié)輕重，予以通報(bào)批

評(píng)、限期整改、暫停定點(diǎn)結(jié)算、終止服務(wù)協(xié)議直至取消定點(diǎn)資格。觸

犯法律的，由相關(guān)部門(mén)依法追究刑事責(zé)任。（J）

30、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員辦理退休手續(xù)時(shí)，其基本醫(yī)療

保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男不滿(mǎn)25年、女不滿(mǎn)20年的，須

由職工按退休時(shí)本人工資9%的比例一次性補(bǔ)齊男25年、女20年的

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；退休時(shí)，無(wú)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的，以不低于上年度全省

在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。（V）

31、醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的有：（一）應(yīng)當(dāng)從

工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公

共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。（J）

32、統(tǒng)籌病種患者日常就醫(yī)購(gòu)藥，按照就近、方便、自愿的原則，到

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥

店原則上在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。（J）

30、按照新的《xx市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，

居民甲類(lèi)慢性病共16種，乙類(lèi)慢性病8種。（J）

31、用人單位應(yīng)按本單位職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，

在職職工按本人工資的2%繳納。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基金收支狀況，繳

費(fèi)比例可做適當(dāng)調(diào)整。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與其它社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行集中、統(tǒng)一

征繳。（V）

32、2015年開(kāi)始居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金

支付住院費(fèi)用、慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、未成年居民意

外傷害門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不能超過(guò)最高支付限額。統(tǒng)籌基金年最高支付限

額：一檔繳費(fèi)的為14萬(wàn)元，二檔繳費(fèi)的為17萬(wàn)元。（J）

33、新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納出生當(dāng)年居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（J）

34、2015年起居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔：一檔為每人

每年100元，二檔為每人每年300元，各級(jí)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年

360元；各類(lèi)在校學(xué)生和其他未成年居民按一檔繳費(fèi)。其他居民中

原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的按二檔繳費(fèi)；特殊群體按一檔

檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，各級(jí)政府（管委）應(yīng)按相關(guān)規(guī)定對(duì)個(gè)人繳費(fèi)部分給予全

額或者部分資助，享受二檔待遇。（J）

35、2015年開(kāi)始居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年9月1日

至12月31日為下一年度參保繳費(fèi)期，參保居民應(yīng)于參保繳費(fèi)期內(nèi)繳

納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保繳費(fèi)期外不再辦理參保登記和繳費(fèi)

手續(xù)（不含新生兒）。（V）

二、單項(xiàng)選擇題

1、參加城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的患者在三級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（C）

A、400元

B、500元

C、600元

D、700元

2、下列關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的說(shuō)法J的是（A）

A、基本醫(yī)療保險(xiǎn)男的需繳滿(mǎn)25年，女的需繳滿(mǎn)20年

B、基本醫(yī)療保險(xiǎn)男的需繳滿(mǎn)20年，女的需繳滿(mǎn)15年

C、基本醫(yī)療保險(xiǎn)男的需繳滿(mǎn)25年，女的需繳滿(mǎn)15年

D、基本醫(yī)療保險(xiǎn)男的需繳滿(mǎn)30年，女的需繳滿(mǎn)25年

3、下列關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的說(shuō)法X的是（C）

A、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管

理

B、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合

C、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用應(yīng)該由用人單位承擔(dān)并統(tǒng)一征繳

D、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適

應(yīng)

4、下列說(shuō)法X的是（B）

A、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)是“保基本、廣覆蓋、多層次、可持續(xù)”

B、同一參保單位的職工根據(jù)不同的繳費(fèi)水平確定不同的醫(yī)療保險(xiǎn)待

遇

C、基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有“廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性”的特點(diǎn)

D、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)以收定支、收支平衡

5、下列哪一項(xiàng)不屬于我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍（C）

A、企業(yè)

B、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位

C、在校學(xué)生

D、社會(huì)團(tuán)體

6、下列哪一項(xiàng)不符合異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)條件（B）

A、開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明的

B、非本市戶(hù)籍回戶(hù)口所在地就醫(yī)的

C、辦理異地安置手續(xù)的

D、單位因公外派的

7、根據(jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，因（A）住院的，一個(gè)醫(yī)療年度只扣一次起付

線。

A、惡性腫瘤放、化療

B、心力衰竭

C、腦梗死

D、精神障礙

8、xx市城鎮(zhèn)職工一個(gè)醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括大額救助在內(nèi)最高

支付上限是（B）o

A、18.5萬(wàn)元

B、33.5萬(wàn)元

C、15萬(wàn)元

D、35萬(wàn)元

9、下列哪項(xiàng)不屬于住院報(bào)銷(xiāo)需要提交的資料（D）

A、住院原始發(fā)票

B、住院費(fèi)用明細(xì)

C、住院病歷

D、門(mén)診病歷

10、下列哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍（C）

A、突發(fā)疾病住院

B、意外摔倒住院

C、交通事故住院

D、精神障礙住院

11、參保人員患病發(fā)生的超過(guò)醫(yī)療統(tǒng)籌金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)

用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按（A）的標(biāo)準(zhǔn)從大額醫(yī)療救助基

金中支付。

A、90%

B、80%

C、75%

D、95%

12、參加城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的患者在一級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（C）

A、400元

B、500元

C、200元

D、700元

13、參加城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的患者在二級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（A）

A、400元

B、500元

C、200元

D、700元

14、參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在三級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（D）

A、400元

B、500元

C、600元

D、700元

15、參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在二級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（B）

A、400元

B、500元

C、600元

D、700元

16、參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在一級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（D）

A、400元

B、500元

C、600元

D、300元

17、2015年開(kāi)始參保居民中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、

住院分娩實(shí)行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為每人每次元。（B）

A、800

B、1000

C、1500

D、900

18、2015年度開(kāi)始未成年居民發(fā)生意外傷害事故，符合規(guī)定的門(mén)診

醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付，一個(gè)醫(yī)療

保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為元。（A）

A、90%,3000

B、90%,2000

C、85%,3000

D、95%,3000

三、多項(xiàng)選擇題

1、統(tǒng)籌病種的認(rèn)定按下列那些程序辦理（ABC）

(A)按照《統(tǒng)籌病種認(rèn)定細(xì)則》，由定點(diǎn)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫(xiě)《統(tǒng)

籌病種認(rèn)定審批表》。(B)由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審查簽署

意見(jiàn)并蓋章。

(C)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織有關(guān)專(zhuān)家認(rèn)定。

(D)認(rèn)定后選擇自己方便報(bào)銷(xiāo)的定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)簽訂服務(wù)協(xié)議。

2、統(tǒng)籌病種認(rèn)定需報(bào)那些材料(ABCD)

(A)身份證

(B)《統(tǒng)籌病種認(rèn)定審批表》；

(C)近半年內(nèi)住院病歷；

(D)各類(lèi)診斷依據(jù)(如：CT報(bào)告、病理報(bào)告、檢查報(bào)告等)。

3、統(tǒng)籌病種患者的下列那些門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予從醫(yī)療統(tǒng)籌金中支付

(ABCDE)

(A)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》以外的藥品；

(B)治療非統(tǒng)籌病種的藥品；

(C)在非定點(diǎn)醫(yī)院、藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品；

(D)處方、發(fā)票與病歷記錄不相符的藥品；

(E)超過(guò)正常劑量的藥品；

5、下列那些疾病屬于大病統(tǒng)籌病種：(ABCD)

(A)白血??；

(B)腎功能衰竭尿毒癥期；

(C)腦出血后遺癥；

(D)顱內(nèi)占位性病變；

6、下列那些情況的醫(yī)療費(fèi)，不予從統(tǒng)籌基金中支付(ABCD)

(A)因交通事故及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑻因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(C)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

(D)國(guó)家、省有明文規(guī)定不予從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)支的費(fèi)用。

7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社

會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額C的罰款。

A.1倍以上

B.1倍以上3倍以下

C.2倍以上5倍以下

D.3倍以上

8、我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)(ABC)o

A、廣泛性

B、共濟(jì)性

C、強(qiáng)制性

D、自覺(jué)性

9、基本醫(yī)療費(fèi)用指符合(ABC)的藥品和項(xiàng)目。

A、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

B、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍

C、支付標(biāo)準(zhǔn)

D、所有醫(yī)療項(xiàng)目支出

10、統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的(ABCD)。

A、住院基本醫(yī)療費(fèi)用

B、門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用

C門(mén)診慢性病

D、門(mén)診大病專(zhuān)項(xiàng)費(fèi)用。

12、統(tǒng)籌病種患者在選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，需持（ABC）o

A、身份證或社會(huì)保障卡

B、《醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用病歷手冊(cè)》

C、醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方本

D、戶(hù)口簿

13、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由和構(gòu)成。（AB）

A、統(tǒng)籌基金

B、個(gè)人賬戶(hù)基金

C、企業(yè)年金

14、城鎮(zhèn)職工住院報(bào)銷(xiāo)比例為（ABCD）：

A、一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分報(bào)銷(xiāo)比例為90%；

B、二級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元的部分報(bào)銷(xiāo)比例為85%,10000元

以上至最高支付限額的部分報(bào)銷(xiāo)比例為90%；

C、三級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元的部分報(bào)銷(xiāo)比例為80%,5000元至

10000元的部分報(bào)銷(xiāo)比例為85%,10000元以上至最高支付限額的部

分報(bào)銷(xiāo)比例為90%；

D、退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。

15、參加xx市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工允許辦理個(gè)人賬戶(hù)結(jié)清手續(xù)

的條件是（ABCD）。

A、參保人員調(diào)離xx市的；

B、參保人員死亡的；

C、參保人員出國(guó)定居的；

D、退休人員辦理異地居住手續(xù)的。

16、個(gè)人賬戶(hù)金按照“效率優(yōu)先、兼顧公平、適當(dāng)照顧老年人”的原

則，標(biāo)準(zhǔn)為：（ABCD）。

A、35周歲以下（不含35周歲）在職職工月劃入額二本人月繳費(fèi)工資

X2.3%；

B、35周歲以上至45周歲以下（不含45周歲）在職職工月劃入額二

本人月繳費(fèi)工資X2.7%

C、45周歲以上在職職工月劃入額二本人月繳費(fèi)工資X3.4%；

D、退休人員月劃入額二本人年齡X1.5o

17、2015年開(kāi)始居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病患者在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按照下列那

些標(biāo)準(zhǔn)支付：（AB）

A、一檔繳費(fèi)的甲類(lèi)門(mén)診慢性病按40%比例支付，乙類(lèi)門(mén)診慢性病按

35%比例支付;

B、二檔繳費(fèi)的甲類(lèi)門(mén)診慢性病按60%比例支付，乙類(lèi)門(mén)診慢性病按

50%比例支付。

C、一檔繳費(fèi)的甲類(lèi)門(mén)診慢性病按50%比例支付，乙類(lèi)門(mén)診慢性病按

35%比例支付;

D、二檔繳費(fèi)的甲類(lèi)門(mén)診慢性病按60%比例支付，乙類(lèi)門(mén)診慢性病按

40%比例支付。

18、2015年開(kāi)始在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民因病每次住院發(fā)

生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以?xún)?nèi)的，根據(jù)

醫(yī)院等級(jí)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：（ABC）

A、按一檔繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院實(shí)施基本藥物制度的按80%支付（基本藥

物按90%支付），未實(shí)施基本藥物制度的按60%支付；二級(jí)醫(yī)院按58%

支付；三級(jí)醫(yī)院按45%支付。

B、按二檔繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院按85%支付（基本藥物按90%支付），二級(jí)

醫(yī)院按70%支付，三級(jí)醫(yī)院按60%支付。

C、未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

D、按一檔繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院實(shí)施基本藥物制度的按80%支付，二級(jí)

醫(yī)院按58%支付，三級(jí)醫(yī)院按45%支付。

生育保險(xiǎn)

一、單項(xiàng)選擇

1、符合計(jì)劃生育相關(guān)規(guī)定的女職工，因生育或引、流產(chǎn)所發(fā)生的醫(yī)

療費(fèi)用，實(shí)行定額結(jié)算制度。定額費(fèi)用不包括（B）

（A）產(chǎn)前檢查費(fèi)

（B）產(chǎn)前診斷費(fèi)

（C）生育醫(yī)療費(fèi)

（D）生育津貼

2、符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育或流產(chǎn)的女職工，享受下列生育保險(xiǎn)

待遇：(A)

(A)生育產(chǎn)假

(B)生育津貼

(C)生育醫(yī)療費(fèi)

(D)國(guó)家和本省規(guī)定與生育保險(xiǎn)有關(guān)的其他費(fèi)用

3、在異地工作的參保職工生育，引產(chǎn)或者流產(chǎn)時(shí)，由用人單位于職

工生育或計(jì)劃生育手術(shù)前一個(gè)月填寫(xiě)，到當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審

批手續(xù)。

A、xx市生育保險(xiǎn)備案表

B、xx市生育保險(xiǎn)異地生育審批表

C、xx市生育保險(xiǎn)異地生育備案表

D、xx市生育保險(xiǎn)待遇撥付表

二、多項(xiàng)選擇

1、女職工生育或流產(chǎn)，按照國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假待遇有

(ABCDE)o

(A)女職工生育產(chǎn)假為98天。

(B)女職工生育為剖腹產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天。

(C)女職工生育多胞胎的，每多生育一嬰，增加產(chǎn)假15天。

(D)女職工生育屬晚育的，增加產(chǎn)假60天。

(E)女職工懷孕不滿(mǎn)2個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天；懷孕滿(mǎn)2個(gè)月

(含2個(gè)月)不滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為20天；懷孕滿(mǎn)3個(gè)月(含

3個(gè)月）不滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30天；女職工懷孕滿(mǎn)4個(gè)月（含

4個(gè)月）以上流產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。

2、開(kāi)發(fā)區(qū)參保單位女職工生育醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)為（ABCD）：

A、順產(chǎn)為1500元，剖腹產(chǎn)為3500元;

B、妊娠不滿(mǎn)4個(gè)月以下流產(chǎn)的，定額為400元；

C、妊娠4個(gè)月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，定額為900元。

D、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的，定額為180元；皮下埋植術(shù)、取出

皮埋術(shù)，定額為120元；絕育手術(shù)的，定額為1200元；復(fù)通手術(shù)的，

定額為1500元

3、參保女職工在領(lǐng)取生育保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，須提供、、材

料，到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)待遇審核手續(xù)。（ABC）

A、《計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)》或《準(zhǔn)生證》

B、出生醫(yī)學(xué)證明原件和復(fù)印件

C、行剖腹產(chǎn)手術(shù)的參保女職工須《剖腹產(chǎn)術(shù)登記表》

D、準(zhǔn)生證

三、判斷

1、職工在生育時(shí)已經(jīng)連續(xù)足額繳納生育保險(xiǎn)一年以上的，可以享受

保險(xiǎn)待遇。（J）

2、2013年12月1號(hào)以后生育時(shí)繳費(fèi)不滿(mǎn)一年的，不享受生育保險(xiǎn)

待遇。（V）

3、因醫(yī)學(xué)原因終止妊娠的不享受生育保險(xiǎn)待遇。（X）

4、在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的費(fèi)用，生育

保險(xiǎn)基金不予支付。V）

5、未經(jīng)過(guò)審批到xx市行政區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到非定醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育

或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。（J）

6、女職工在規(guī)定的產(chǎn)假期間，享受生育津貼。生育津貼以女職工

所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產(chǎn)假天數(shù)為計(jì)算

標(biāo)準(zhǔn)，按應(yīng)享受的生育產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。生育津貼由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從生育保險(xiǎn)基金中支付。（J）

7、無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指正，自行要求剖宮產(chǎn)手術(shù)的，其生育保險(xiǎn)待遇是

如何規(guī)定的：對(duì)于不具備剖宮產(chǎn)手術(shù)指正，職工自行要求實(shí)施剖宮產(chǎn)

手術(shù)的，按順產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼。（J）

8、無(wú)剖腹產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)癥而自行選擇剖腹產(chǎn)的，按順產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)支付生

育保險(xiǎn)待遇。參保女職工需實(shí)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，必須由醫(yī)生填寫(xiě)剖宮

產(chǎn)情況登記表，由科主任簽字并加蓋醫(yī)保辦印章，交參保職

工報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。（J）

9、因醫(yī)學(xué)原因終止妊娠以及生育后避孕失敗終止妊娠都可享受生育

保險(xiǎn)待遇，但生育后避孕失敗終止妊娠的，生育保險(xiǎn)基金只支付醫(yī)療

費(fèi)，不享受生育津貼。（J）

一、填空題

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是保障參保者基本醫(yī)療權(quán)利。

2、2017年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

為每人每年170元，政府補(bǔ)助每人籌資450元，共計(jì)620元。

3、參?；颊咦≡寒?dāng)天內(nèi)將醫(yī)保證（居民卡）、身份證、住院通知書(shū)送

至醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)，逾期將無(wú)法按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

4、城鄉(xiāng)居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例分別為：80%,70%.

60%o

5、城鄉(xiāng)居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院首次住院起伏線（門(mén)檻費(fèi)）分

別為200元、500元、900元。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院起伏標(biāo)準(zhǔn)

減半，第三次起付線為零。醫(yī)療費(fèi)最高支付限額累計(jì)為12萬(wàn)元。

6、參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，超過(guò)集

中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，需要全額補(bǔ)繳當(dāng)年包括政府補(bǔ)助在內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi),

且參保繳費(fèi)之日起繳費(fèi)滿(mǎn)3個(gè)月后方可報(bào)銷(xiāo)。

7、入院時(shí)病人住院票信息務(wù)必填寫(xiě)準(zhǔn)確，對(duì)照醫(yī)保證、身份證、居

民卡上的信息填寫(xiě)病人的姓名、身份證號(hào)、年齡等基本情況，以

免因信息錯(cuò)誤而貽誤病人報(bào)銷(xiāo)及造成醫(yī)療文書(shū)不合格。

8、住院病歷入、出院診斷一定要書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、完整，主要診斷書(shū)寫(xiě)

的原則為本次住院治療時(shí)間最長(zhǎng)、住院花費(fèi)最多、對(duì)自身健康危害

最大的疾病名稱(chēng)。

9、住院期間各項(xiàng)檢查、治療、用藥應(yīng)與診斷、醫(yī)囑、病程相符；

并應(yīng)與院內(nèi)網(wǎng)記賬完全一致。如不吻合，則屬不合理收費(fèi)。

10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核實(shí)參?；颊呱矸?，及時(shí)對(duì)照院內(nèi)網(wǎng)病人照片

和住院病人身份是否相符，嚴(yán)禁冒名住院。

11、藥品使用要有適應(yīng)癥和用藥依據(jù)，并且遵守我市相關(guān)行政部門(mén)合

理用藥的有關(guān)規(guī)定。一般不使用醫(yī)保目錄外藥品，確需使用必須與家

屬或患者溝通簽字后使用，自費(fèi)藥占本次住院藥品總費(fèi)用比例應(yīng)

小于等于15%；

12、外傷、中毒患者應(yīng)在首次病程記錄中真實(shí)、詳細(xì)記錄外傷、

中毒原因；

13、病歷記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清楚。各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)、治療、

用藥等項(xiàng)目都要在醫(yī)囑中進(jìn)行記錄，檢查報(bào)告單收錄、粘貼齊全，并

與醫(yī)囑和記費(fèi)相符。

14、住院期間各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)應(yīng)有明確指征和依據(jù)，在病程記錄中應(yīng)

有詳細(xì)的記錄和分析，符合經(jīng)濟(jì)性、必要性；大型儀器設(shè)備陽(yáng)

性率應(yīng)大于85%以上，且占本次總醫(yī)療費(fèi)用的比例不超過(guò)15%；患

者拒查或未查的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)退費(fèi)。

15、嚴(yán)禁私記、搭車(chē)患者治療、檢查、檢驗(yàn)、用藥費(fèi)用；單病

種應(yīng)按規(guī)定限價(jià)內(nèi)收費(fèi)，如有其它并發(fā)癥不能按單病種收費(fèi)者應(yīng)在

病歷中記錄全部并發(fā)癥，治療并發(fā)癥所需治療費(fèi)用應(yīng)不少于本次治療

費(fèi)用的1/3,方不屬于單病種限價(jià)范圍。

16、不具備醫(yī)保醫(yī)師資格醫(yī)師，不得收治醫(yī)保住院患者，否則各級(jí)醫(yī)

保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒絕支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

17、參保居民因意外傷害住院，經(jīng)調(diào)查無(wú)第三方責(zé)任的，統(tǒng)籌范圍內(nèi)

的住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)50%,一個(gè)自然年度內(nèi)，最高支付限額為6萬(wàn)元。有第

三方責(zé)任的不予報(bào)銷(xiāo)。

18、參保居民因意外傷害住院，如屬因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公

益任務(wù)而負(fù)傷住院，需提供縣級(jí)或縣級(jí)以上政府相關(guān)部門(mén)出具的證明,

按正常疾病住院支付比例報(bào)銷(xiāo)。

19、參保居民自費(fèi)部分占總住院費(fèi)用的比例，一級(jí)醫(yī)院不超過(guò)10%,

二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)15%,三級(jí)醫(yī)院不超過(guò)20%。

20、血液類(lèi)制品，居民醫(yī)保僅限急性白血病、再生障礙性貧血可納入

報(bào)銷(xiāo)范圍，首先自負(fù)比例為15%；居民醫(yī)?；颊咴诨加衅渌膊r(shí)在

急救、搶救期間使用的血液類(lèi)制品不在可申請(qǐng)的報(bào)銷(xiāo)范圍。

21、城鎮(zhèn)職工患者在同一家醫(yī)院住院前3天內(nèi)與本次疾病相關(guān)的門(mén)診

檢查費(fèi)用可并入住院費(fèi)，并納入報(bào)銷(xiāo)范圍，不包含藥品費(fèi)、治療費(fèi)。

22、城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病支付比例：經(jīng)批準(zhǔn)享受門(mén)診慢性病種的門(mén)診

醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)?；鸢凑?5%的比例支付，住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

23、城鄉(xiāng)居民慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額：一個(gè)自然年度內(nèi)，惡性腫瘤的門(mén)

診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植患者的抗排異治療、白血

病、血友病、重性精神疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額可

累計(jì)計(jì)算；其它病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額1萬(wàn)元。

24、城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病中特殊疾病適當(dāng)提高基金支付比例，血友病

報(bào)銷(xiāo)比例為75%,常規(guī)血液透析報(bào)銷(xiāo)比例為80%,腹膜透析、血液濾

過(guò)報(bào)銷(xiāo)比例為70%o

25、在職職工在二級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用3萬(wàn)元以?xún)?nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例為88%。

26、2017年調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)自然年

度內(nèi)，參保職工在一、二、三級(jí)醫(yī)院的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為

300元、600元、1000元。

27、2017年《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》中

規(guī)定城鎮(zhèn)職工在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最

高支付限額由7萬(wàn)元調(diào)整為10萬(wàn)元。

28、2017年《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》中

規(guī)定城鎮(zhèn)職工在一個(gè)自然年度內(nèi)，大額醫(yī)療救助金最高支付限額由

18萬(wàn)元調(diào)整為20萬(wàn)元，支付比例90%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大

額醫(yī)療救助金最高支付限額累計(jì)為30萬(wàn)元，累計(jì)支付限額以上部分,

由醫(yī)保、個(gè)人各承擔(dān)70%、30%,上不封頂。

29、為降低住院患者醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)，工作中應(yīng)做到盡量使用醫(yī)保目錄

內(nèi)的項(xiàng)目、提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、提高床位周轉(zhuǎn)率。

30、2016年對(duì)職工及居民醫(yī)保普通病房床位費(fèi)限額報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)

定為：一級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)調(diào)整為24元/日，二級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)為27元/

日，三級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)為30元/日，縣級(jí)公立醫(yī)院改革床位費(fèi)為34元/

日。

31、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁輕病納入，杜絕冒名頂替、分解住院，

兩次住院間隔15天以?xún)?nèi)的，必須有病情急性發(fā)作說(shuō)明，并且需經(jīng)各

級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上審批后方可聯(lián)網(wǎng)住院。

32、首次病程記錄應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成，出院3天內(nèi)應(yīng)將病歷及時(shí)

書(shū)寫(xiě)完畢歸檔，死亡病歷應(yīng)在7天內(nèi)應(yīng)將病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)完畢歸檔。

33、醫(yī)療服務(wù)中要堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)的

原則，因病施治，杜絕過(guò)度檢查、治療和不作為行為。

34、單味中草藥住院不報(bào)銷(xiāo)。

35、患者因病情需要使用自費(fèi)藥品、檢查、治療項(xiàng)目的，應(yīng)提前告知

患者或家屬并簽字，及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)保目錄外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用審定表》

/《自費(fèi)項(xiàng)目表》。

36、列舉常見(jiàn)的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的有：重瞼術(shù)、腋臭手

術(shù)治療、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、生活費(fèi)。

37、居民患者出院帶藥規(guī)定：抗生素不得超過(guò)7天用量，出院帶藥情

況應(yīng)記錄在病歷及出院記錄中，只能帶口服藥，不準(zhǔn)帶檢查、治療、

康復(fù)費(fèi)用、靜脈輸液以及與病情無(wú)關(guān)的藥物。

38、城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇：門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),

在職人員基金支付比例為85%,退休人員支付比例為90%,異地就醫(yī)

降低5%o門(mén)診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額累計(jì)

計(jì)算。

39、門(mén)診慢性病的鑒定期限：一般每季度或半年鑒定一次，對(duì)惡性腫

瘤門(mén)診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、

血友病、重性精神疾病、心臟支架手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)等可隨時(shí)申報(bào)、

按月鑒定，次月可用。

40、門(mén)診慢性病患者用藥僅限于通過(guò)鑒定的病種，不得擴(kuò)大用藥范圍。

門(mén)診慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上按照一種病三種藥、兩種病四種藥、三種

及以上病五種藥的要求（中草藥按一種藥品對(duì)待），為患者提供醫(yī)藥

服務(wù)；對(duì)尚未核定用藥范圍的，要告知患者憑臨床醫(yī)師開(kāi)具的處方到

所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人社所核定。未核定用藥范圍的，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)不予

報(bào)銷(xiāo)。

41、2015年，山東省人力資源和社會(huì)保障廳公布了“關(guān)于近期兩起

醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)案件查處情況的通報(bào)”兩家醫(yī)院分別被處罰，有的甚至

被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，他們存在的主要問(wèn)題是，過(guò)度檢查和違規(guī)收費(fèi)。

違規(guī)收費(fèi)有超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。

42、2017年居民大病保險(xiǎn)起伏標(biāo)準(zhǔn)為萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用

萬(wàn)元以下的部分不予補(bǔ)償；個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用萬(wàn)元以上（含萬(wàn)元）、

10萬(wàn)元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上（含10萬(wàn)元）、20萬(wàn)

元以下的部分給予60%補(bǔ)償；20萬(wàn)元以上（含20萬(wàn)元）的部分給予

65%的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的

補(bǔ)償。

43、我市城鄉(xiāng)居民患者心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、血管支架等體內(nèi)置放

材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人首先自付20樂(lè)進(jìn)口的個(gè)人首先自付40%后再納入

報(bào)銷(xiāo)。

44、對(duì)于重復(fù)參保繳費(fèi)的居民，醫(yī)保不予重復(fù)補(bǔ)助，不予重復(fù)報(bào)銷(xiāo)待

遇。

45、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理比照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)

管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)

療服務(wù)設(shè)施范圍目錄、住院病種目錄。

46、醫(yī)保政策規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院自付比例不超20%,所以我們?cè)诒ＷC病

人安全的情況下，盡量少用或不用目錄外診療項(xiàng)目或藥品，盡量用基

本的，國(guó)產(chǎn)的，少用高檔的，進(jìn)口的。

47、合理用藥方面：嚴(yán)禁無(wú)指征用藥及抗生素濫用，發(fā)現(xiàn)一例無(wú)指征

用藥、抗生素濫用，不合理預(yù)防及聯(lián)合應(yīng)用抗生素扣除1分。

48、2015年9月6日，xx市紀(jì)律檢查委員會(huì)和xx市監(jiān)察局聯(lián)合發(fā)布

《關(guān)于開(kāi)展發(fā)生在群眾身邊的四風(fēng)和腐敗問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的公告》

第5條醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域：重點(diǎn)是全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”“收

紅包”“重復(fù)治療”“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”“過(guò)度醫(yī)療”“醫(yī)保審查中吃拿卡要”

“騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金”等問(wèn)題。

49、基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種國(guó)家強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)。

50、建立雙向轉(zhuǎn)診制度有利于充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療的

功能和作用，同時(shí)可以減輕大醫(yī)院過(guò)高的診療壓力，形成“小病在社

區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的良好就醫(yī)局面。

51、雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專(zhuān)科醫(yī)院間的

轉(zhuǎn)院診治的過(guò)程。它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。

52、雙向轉(zhuǎn)診的原則有：患者自愿原則，分級(jí)診治原則，無(wú)縫式管理

原則。

53、知情權(quán)的三項(xiàng)基本內(nèi)容：真實(shí)病情了解權(quán)、治療措施知情權(quán)和醫(yī)

療費(fèi)用知曉權(quán)。

54、《新工傷保險(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定：職工因工作遭受事故傷害或

者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。

55、2016年《xx市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法（試行）》中規(guī)

定，對(duì)病情危重、醫(yī)療費(fèi)用較高的住院參?；颊?，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次

性總花費(fèi)20萬(wàn)以上，在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性花費(fèi)13萬(wàn)以上，由定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦按程序核定后，合理合規(guī)部分予

以據(jù)實(shí)結(jié)算。

56、xx市居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

實(shí)現(xiàn)總額控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法，復(fù)合式結(jié)算辦法主要包括單病種

結(jié)算、按日均費(fèi)用結(jié)算、按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算和按人頭結(jié)算等。

57、2017年城鎮(zhèn)職工單位新增人員、靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基

本醫(yī)療保險(xiǎn)，或參保后中斷后繳費(fèi)6個(gè)月以上，自首次繳費(fèi)后補(bǔ)交之

日起，住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇免責(zé)期調(diào)整為3個(gè)月，門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇

免責(zé)期調(diào)整為6個(gè)月。

58、2017年城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金繳納標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每月15元

（其中單位10元，個(gè)人5元）。參保單位在年初繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

時(shí)，一次性繳清本單位在職職工和退休人員全年的大額醫(yī)療救助金。

59、《關(guān)于加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》xx醫(yī)保字［2016］48號(hào)

中規(guī)定，辦理異地轉(zhuǎn)診需同時(shí)具備的條件為，經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的醫(yī)院

或本市三級(jí)綜合醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專(zhuān)家會(huì)診,

無(wú)法確診的疑難雜癥；或限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能處置的病例;

或臨床急危重癥，難以實(shí)施有效救治的病例?！蛾P(guān)于加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管

理有關(guān)問(wèn)題的通知》xx醫(yī)保字［2016M8號(hào)中規(guī)定，辦理異地轉(zhuǎn)診需

同時(shí)具備的條件為，經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的醫(yī)院或本市三級(jí)綜合醫(yī)院或市

級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專(zhuān)家會(huì)診，無(wú)法確診的疑難雜癥；或

限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能處置的病例；或臨床急危重癥，難以實(shí)

施有效救治的病例。

61、《關(guān)于加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》xx醫(yī)保字[2016]48號(hào)

中規(guī)定，轉(zhuǎn)往省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院診治，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)且辦理聯(lián)網(wǎng)登

記手續(xù)的，報(bào)銷(xiāo)比例按照全省統(tǒng)一的比例執(zhí)行；轉(zhuǎn)往省外定點(diǎn)醫(yī)院診

治，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，個(gè)人按規(guī)定比例自負(fù)后，再按本

地三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例處理；未按規(guī)定備案或辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)的，不予報(bào)

銷(xiāo)。

62、城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病病種包括（21種）：惡性腫瘤的門(mén)診放化療；

腎功能衰竭透析治療;器官移植患者的抗排異治療；白血病；血友?。?/p>

帕金森綜合征；擴(kuò)張型心肌?。伙L(fēng)濕性心臟?。宦苑卧葱孕呐K病;

肝硬化；腦癱；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、

肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；糖尿?。ê?/p>

并感染或有心、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；高血壓病三期（有心、

腦、腎并發(fā)癥之一）；腦血管??；結(jié)核病（在治療療程內(nèi)）；重癥肌無(wú)

力；冠心??；重性精神疾病。

63、城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病病種包括（40種）：惡性腫瘤門(mén)診放化療;

腎功能衰竭透析治療；器官移植抗排異治療；高血壓病三期（有心、

腦、腎并發(fā)癥之一）；慢性肺源性心臟??；支氣管哮喘；糖尿?。ê?/p>

并感染或有心、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)

期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）;

慢性再生障礙性貧血；白血??；骨髓增生異常綜合癥；原發(fā)性血小板

減少性紫瘢；慢性腎炎、紫瘢性腎炎；帕金森綜合癥；股骨頭壞死;

重癥肝炎、肝硬化；腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血管畸形）；強(qiáng)

直性脊柱炎；冠心??；艾滋病；硬皮?。幻撍枨什?；真性紅細(xì)胞增多

癥；彌漫性肺間質(zhì)纖維化；重癥肌無(wú)力；肝豆?fàn)詈俗冃?；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

??；血栓閉塞性脈管炎；風(fēng)濕性心臟病；重性精神疾?。粩U(kuò)張型心肌

?。辉l(fā)性血小板增多癥；慢性阻塞性肺疾?。–ODP）；干燥綜合征；

血友??；自體免疫性溶血性貧血；克羅恩?。唤Y(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥；

結(jié)核病（在治療療程內(nèi)）。

64、xx市精神疾病病種包括16種：精神分裂癥、恐怖癥（嚴(yán)重）、

強(qiáng)迫癥（嚴(yán)重）、躁狂癥、抑郁癥（嚴(yán)重）、疑病癥、更年期精神病、

瘠癥、分裂樣精神病、情感性精神病、偏執(zhí)型精神病、嚴(yán)重應(yīng)激障礙

和適應(yīng)障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發(fā)精神障

礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。

65、可以辦理生育保險(xiǎn)備案手續(xù)的時(shí)間是孕11周以后。

66、申領(lǐng)生育津貼的地址和時(shí)間：自分娩之日起五個(gè)半月后到市（區(qū)）

生育保險(xiǎn)科辦理申領(lǐng)手續(xù)。

67、有生育保險(xiǎn)的職工需要轉(zhuǎn)院的，要先填寫(xiě)《xx市生育保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院

審批表》，經(jīng)科室主任和醫(yī)保辦審核同意，報(bào)市（區(qū)）社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)

事業(yè)處生育保險(xiǎn)科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。情況緊急的，三天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù);

逾期未辦理的，費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

68、生育保險(xiǎn)孕期免費(fèi)檢查的項(xiàng)目有：血常規(guī)、尿液分析、心電圖、

肝功、多普勒聽(tīng)診、胎心監(jiān)護(hù)、血型、丙肝抗體、凝血四項(xiàng)、產(chǎn)科超

聲、艾滋病抗體、梅毒。

69、生育保險(xiǎn)職工申領(lǐng)生育津貼所需材料：申領(lǐng)生育津貼時(shí)請(qǐng)攜帶本

人身份證，結(jié)婚證，生育服務(wù)手冊(cè)，出生醫(yī)學(xué)證明，出院結(jié)算發(fā)票,

生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌結(jié)算單，診斷證明。上述證件需提供原件及復(fù)印件（A4

紙）。

70、生育保險(xiǎn)辦理備案需要的證件：孕婦本人的身份證、結(jié)婚證、生

育服務(wù)手冊(cè)、確診懷孕的超聲報(bào)告、育齡婦女信息卡的原件和復(fù)印件。

二、選擇題

1、城鎮(zhèn)職工患者出院慢性病帶藥量不應(yīng)超過(guò)C天，抗生素帶藥量不

應(yīng)超過(guò)A天；并記錄在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。

A、7天

B、14天

C、28天

D、35天

2、下列A行為符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策A因病施治，合理檢查，合理用藥，

合理收費(fèi)B不核驗(yàn)參保人員醫(yī)保證、卡，造成醫(yī)?；饟p失C分解

處方，分解收費(fèi)，重復(fù)檢查，濫檢查D推諉、拒診參保人員或分解

住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的

3、下列可以報(bào)銷(xiāo)的材料是C

A、義齒

B、助聽(tīng)器

C、導(dǎo)尿管

D、角膜

4、下列可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項(xiàng)目是：C

A、高間費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、陪人椅、治療用服

B、掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)。會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)

C、體外震波碎石與高壓氧治療

D、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)

5、參保人在以下什么情況下，享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：B

A.因第三者、斗毆或本人違法行為造成傷害的

B.非工作原因，因本人過(guò)失造成的意外傷害

C.因他人侵害行為造成傷害的

D.因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的

6、下列哪種情形不能申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：（D）

A.所患病種屬于市人社局公布的轉(zhuǎn)診疾病種類(lèi)；

B.經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥

C.屬于本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重

病人

D.本市定點(diǎn)醫(yī)院能治療的疾病

7、下列哪項(xiàng)治療項(xiàng)目可以納入基金支付范圍：（B）

A.各種器官或組織移植時(shí)，其見(jiàn)習(xí)器官源或組織源費(fèi)用

B.心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)的安裝和置換的費(fèi)用

C.近視和整容費(fèi)用

D.氣功療法、音樂(lè)療法（住院精神病人除外）、平穩(wěn)醫(yī)學(xué)療法、營(yíng)養(yǎng)

療法和各種磁療等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用

8、以下哪些屬于醫(yī)療診療過(guò)程中醫(yī)保不予支付的項(xiàng)目：（B）

A.床位費(fèi)

B.空調(diào)費(fèi)

C.院內(nèi)會(huì)診費(fèi)

D.護(hù)理費(fèi)

9、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期結(jié)束之后仍可以辦理參保手續(xù)：（A）

A.繳費(fèi)期之后出生的新生兒

B.暫住本市的外地流動(dòng)人員

C.未在規(guī)定期限內(nèi)參保繳費(fèi)的居民

D.中斷職工醫(yī)保關(guān)系的人員多選題：

10、下列哪些項(xiàng)目需參?；颊邆€(gè)人部分自付：（AD）

A磁共振檢查

BX線拍片檢查

C動(dòng)態(tài)心電圖檢查

D直線加速器放療

11、下列屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付范圍的是：（AC）

A股骨頭壞死人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

B除皺術(shù)

C冠心病支架置入術(shù)

D近視眼矯正術(shù)

12、下列項(xiàng)目不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付范圍的是：（BCD）

A監(jiān)護(hù)病房費(fèi)

B目錄外藥品

C義齒修復(fù)

D試管嬰兒治療費(fèi)用

13、參保人員在治療過(guò)程中，下列哪些項(xiàng)目須事先向參保人員或其家

屬說(shuō)明理由及價(jià)格，并征得參保人員或家屬同意，在《自費(fèi)項(xiàng)目表》

及《高值耗材項(xiàng)目確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)后才可以使用。（A、B、C）

A、使用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品

B、使用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施

C、使用高值耗材項(xiàng)目

14、下列治療項(xiàng)目不能納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的是：（A、B、C、D）

A、重瞼術(shù)

B、腋臭手術(shù)治療

C、輸血或血液制品（非急救，非白血病或再障）

D、近視眼矯正術(shù)

E、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)

F、磁共振（MRT）檢查

G、體外震波碎石H、高壓氧治療

15、雙向轉(zhuǎn)診的原則是什么（A、B、C）

A、患者自愿的原則

B、分級(jí)診治的原則

C、無(wú)縫式管理原則

16、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循以下基本原則：（A、B、C、D、E）

A、全覆蓋、保大病、多層次、可持續(xù)

B、醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)

C、個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)

D、基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余

E、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、互助共濟(jì)、整合資源、提高效率

17、有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷且不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的：（A、

B、C）

A、故意犯罪的

B、打架斗毆的

C、有第三者責(zé)任的

18、職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，告知

病人或家屬準(zhǔn)備下列資料：（A、B、C）

A、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

B、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系，包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料

C、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)，或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)

19、雙向轉(zhuǎn)診中，上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的條件是：（A、B、C、D、E）

A、臨床各科急危重癥，難以實(shí)施有效救治的病例

B、不能確診的疑難雜癥病例

C、重大傷亡事件中，處置能力受限的病例

D、認(rèn)為需要到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查，明確診斷的病例

E、其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例

20、雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)條件是：（A、B、C、D、E、F）

A、急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例

B、診斷明確，不需特殊治療的病例

C、各種惡性腫瘤病人的晚期非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷

D、需要長(zhǎng)期治療的慢性病病例

E、老年護(hù)理病例

F、一般常見(jiàn)病、多發(fā)病病例

三、判斷題

1、氣管切開(kāi)護(hù)理含藥物滴入、定時(shí)消毒、更換套管及紗布、并包括

氣管插管護(hù)理。（

2、外傷患者在病歷中應(yīng)詳細(xì)注明受傷時(shí)間及原因。（J）

3、出院病歷中出院診斷不需要記錄齊全。（X）

4、對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍外的治療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹?/p>

情同意后方可使用。（J）

5、醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保人員實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與參保人員本次就醫(yī)

的疾病診斷、醫(yī)囑、處方等記錄相吻合。（J）

6、心電監(jiān)護(hù)費(fèi)用與測(cè)量血壓的費(fèi)用是可以同時(shí)收取的。（X）

7、在收取換藥費(fèi)的同時(shí)無(wú)需收取換藥碗的費(fèi)用。（J）

8、腰椎管靜脈穿刺術(shù)中包含衛(wèi)生材料。（J）

9、醫(yī)務(wù)人員在參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)有效憑證,

經(jīng)核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后才能提供醫(yī)保服務(wù)，發(fā)現(xiàn)參保人員持無(wú)效證件或醫(yī)

療保險(xiǎn)憑證與個(gè)人身份不符時(shí)，只要不被發(fā)現(xiàn)，也可以提供少量醫(yī)保

服務(wù)。（X）

10、醫(yī)務(wù)人員在對(duì)醫(yī)保病員進(jìn)行救治時(shí)應(yīng)向患者介紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)支

付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。（J）

11、病人住院24小時(shí)內(nèi)請(qǐng)務(wù)必將醫(yī)保證或居民卡和身份證交到醫(yī)保

結(jié)算窗口，辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。（J）

12、醫(yī)保受限項(xiàng)目是指在符合醫(yī)保限制范圍內(nèi)使用時(shí)才可按要求進(jìn)入

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍再按比例報(bào)銷(xiāo)。（V）

13、生育保險(xiǎn)備案的孕婦分娩時(shí)全部花費(fèi)都報(bào)銷(xiāo)。（X）

14、生育保險(xiǎn)的孕婦無(wú)剖宮產(chǎn)指征要求剖宮產(chǎn)的費(fèi)用予以報(bào)銷(xiāo)。（X）

15、如未經(jīng)審批私自轉(zhuǎn)院分娩的生育保險(xiǎn)患者將無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)待遇以

及申領(lǐng)生育津貼（產(chǎn)假期間工資）。（V）

16、xx市城鎮(zhèn)職工住院患者檢查CT（或磁共振）等先自付比例為15%o

（V）

17、xx市城鄉(xiāng)居民住院患者檢查CT（或磁共振）等先自付比例為20%。

（J）

18、2017年全省居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)在每人52元的基礎(chǔ)上，每人

增加10元，從居民基本醫(yī)保基金中劃撥。（J）

19、《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的通知》聊人社字（2014）

267號(hào)中規(guī)定，參保患者享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，不重復(fù)享受住院、

門(mén)診慢性病、普通門(mén)診等應(yīng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)

待遇。（J）以參保患者治療為名開(kāi)具藥品處方，虛記檢查治療費(fèi)，

串通參?；颊叩窒麘?yīng)自負(fù)部分，或兌換成現(xiàn)金、其他物品的；根據(jù)《XX

市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》（試行）XX醫(yī)保字[2013]13

號(hào)文件，處以暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個(gè)月的處罰。（X）（注：應(yīng)為6個(gè)

月）

四、簡(jiǎn)答題

1、簡(jiǎn)述醫(yī)保外傷病人入院審核、聯(lián)網(wǎng)審批流程醫(yī)保外傷病人入院審

核、聯(lián)網(wǎng)審批流程

2、簡(jiǎn)述醫(yī)保病人的住院流程。

3、簡(jiǎn)述醫(yī)保病人的出院流程。病區(qū)在院內(nèi)信息系統(tǒng)中給患者辦理出

院病區(qū)在院內(nèi)信息系統(tǒng)中給患者辦理出院患者或家屬帶住院押金條

到醫(yī)保結(jié)算窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)患者或家屬帶住院押金條到醫(yī)保結(jié)算

窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)住院處結(jié)賬住院處結(jié)賬回到溫暖的家回到溫暖的

家

4、在收入患者入院時(shí)應(yīng)主要審核哪幾項(xiàng)證件？

答：身份證（首位）或戶(hù)口本、醫(yī)保本/居民卡手續(xù)。

5、回當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)病人需要協(xié)助病人帶齊哪些材料？答:患者的身份證或

戶(hù)口本、醫(yī)保證、患者住院發(fā)票、費(fèi)用匯總明細(xì)清單、診斷證明、病

歷復(fù)印件。

6、醫(yī)保病人所能享受的報(bào)銷(xiāo)范圍是什么？

答：除起付線、自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)藥物外，屬統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例,

而不是花費(fèi)總金額的報(bào)銷(xiāo)比例。

7、我市戶(hù)籍的新生兒目前可以按照其母親的參保身份參加我市醫(yī)療

保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌，是否正確？

答：不正確。必須使用自己的醫(yī)?？?。

8、健康體檢項(xiàng)目是不可以在職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的，是否正確？

答：正確。

9、各種美容、健美項(xiàng)目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費(fèi)用不

能納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，正確嗎？答：正確。

10、醫(yī)保病人在同一醫(yī)院因不同疾病轉(zhuǎn)科治療可以分解為2次住院,

是否正確？

答：不正確。不能分解。

11、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范

圍內(nèi)是否正確？

答：正確。

12、近視眼矯形術(shù)在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，是否正確？

答：不正確。

13、醫(yī)保病人住院期間可以擅自離開(kāi)病區(qū)嗎？

答：不可以

14、四個(gè)合理包括什么？

答：合理檢查；合理用藥；合理治療；合理收費(fèi)。

15、參保人住院時(shí)，醫(yī)院向參保人提供超出醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的

醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)履行什么義務(wù)？

答：告知并征得參保人或家屬簽字同意。

16、住院患者出院時(shí)要求醫(yī)師為其家人搭車(chē)開(kāi)藥，醫(yī)?？梢詾槠鋱?bào)銷(xiāo)

嗎？

答：不可以。發(fā)現(xiàn)不對(duì)癥用藥、超范圍用藥每例扣1分。

17、病房?jī)?nèi)新人一打架病人，診斷顱骨骨折、硬膜下血腫，需要告訴

他入院24小時(shí)內(nèi)辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)嗎？

答：不需要。因打架、車(chē)禍、工傷等病人無(wú)需辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。此患者

因打架有明確第三方，故不需要辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。

18、有一在平外傷病人，有城鎮(zhèn)醫(yī)保，職業(yè)是車(chē)工，在車(chē)間內(nèi)工作期

間被重物砸傷腰部，應(yīng)怎樣告知辦理工傷手續(xù)？

答：患者家屬回患者所在單位申請(qǐng)工傷，并辦理工傷相關(guān)手續(xù)；工作

期間發(fā)生的外傷不屬于職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，無(wú)需為其填寫(xiě)醫(yī)保外傷表

及聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。

19、2017年xx市參保職工在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院期間發(fā)生的納入基本

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，3萬(wàn)元到6萬(wàn)元區(qū)間報(bào)銷(xiāo)比

例各是多少？

答：一級(jí)醫(yī)院92%,二級(jí)醫(yī)院90%,三級(jí)醫(yī)院85%。

20、非癱瘓病人收取癱瘓病人衛(wèi)生處置費(fèi)合理嗎？

答：不合理。

21、骨折內(nèi)固定取出術(shù)，收取危重病人加急手術(shù)費(fèi)100元，合理嗎？

答：不合理。

22、病人住院期間，病員服、水卡、體溫計(jì)，應(yīng)該記入病人的住院費(fèi)

嗎？為什么？

答：病員服、水卡、體溫計(jì)是病房應(yīng)該配備的，不應(yīng)計(jì)入病人住院費(fèi)。

23、神內(nèi)某病區(qū)有一腔隙性腦梗死病人，因頭暈住院，住院第10天，

病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，頭暈癥狀明顯改善，此時(shí)病人仍為一級(jí)護(hù)理，合適

嗎？

答：不合適。病人癥狀緩解，病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別。

24、什么是居民大病保險(xiǎn)？

答：居民大病保險(xiǎn)是根據(jù)國(guó)家有關(guān)文件精神，為減輕參保居民大病醫(yī)

療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院（含門(mén)診慢性病）醫(yī)

療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用

超過(guò)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)再給予補(bǔ)償?shù)囊?/p>

項(xiàng)惠民政策。

25、按目前的醫(yī)保政策，患者出院時(shí)治療、檢查、康復(fù)等項(xiàng)目可以外

帶嗎？輸液針劑可以外帶嗎？

答：都不可以

26、出院第一診斷（主要診斷）的選擇原則是什么？

答：按照衛(wèi)生和醫(yī)保行政管理的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作要求，應(yīng)做

到①