醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管制方案-共10篇

★醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案—共10篇

范文一：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過程中存在的

對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療

服務(wù)過程中,可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能

發(fā)生的一切不安全事情。對(duì)醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療

失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。因其存在不確定性且與醫(yī)

療質(zhì)量有密切聯(lián)系，故醫(yī)院制定本制度以最大限度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建

和諧醫(yī)患關(guān)系。

一、醫(yī)療管理方面

1、因醫(yī)院內(nèi)部對(duì)各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同,

客觀會(huì)造成對(duì)某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾

病收治范圍進(jìn)行專'也準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范

圍診療患者。

2、對(duì)科室手術(shù)級(jí)別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按

照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度，并落實(shí)

手術(shù)準(zhǔn)入制度。特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配

置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。

3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項(xiàng)診療操作規(guī)范，強(qiáng)

化環(huán)節(jié)控制。

4、保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化問題逐級(jí)上報(bào)機(jī)制，杜絕出現(xiàn)

醫(yī)療問題后隱瞞不報(bào)現(xiàn)象，加強(qiáng)不良事件防范力度，規(guī)避同一問

題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)務(wù)人員能力和道德培養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動(dòng)的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本要素,

提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范的醫(yī)療行為以及強(qiáng)化全員參與意

識(shí)，對(duì)于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。醫(yī)

院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批

評(píng)教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來提高全院職工風(fēng)險(xiǎn)防

范和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)和能力。

三、設(shè)施問題

1、搶救設(shè)備必需定期檢查、維護(hù)并務(wù)必有記錄，使其永遠(yuǎn)

處于備用正常運(yùn)行狀態(tài)。一旦搶救病人過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤

其是呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

對(duì)于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護(hù)項(xiàng)目之中。

2、實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤。錯(cuò)誤報(bào)告可能會(huì)引導(dǎo)

臨床醫(yī)師判斷失誤0

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的監(jiān)控程序

深刻地認(rèn)識(shí)那些可能影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及現(xiàn)

有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方法奠定基礎(chǔ)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果可作為組織決策過程

的輸入。

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)的過程。R的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件

或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別，組織應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的控制措施（人員、

過程和系統(tǒng)等）進(jìn)行識(shí)別。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別過程包括識(shí)別那些可能

對(duì)目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、影響范圍、事件及其原因和

潛在的后果，

及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的過程中。

2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析是確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是否需要處

理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒?。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)的原因和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性，識(shí)

別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施

及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)水平。一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件可能產(chǎn)生多個(gè)后果，從而可能影響

多重目標(biāo)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析通常涉及對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件潛在后果及相

關(guān)概率的估計(jì)，以便確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

3、后果分析后具分析可確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響的性質(zhì)和類型。

某個(gè)事件可能會(huì)產(chǎn)生一系列不同嚴(yán)重程度的影響，也可能影響到

一系列目標(biāo)和不同利益相關(guān)者。在明確環(huán)境信息時(shí)，就應(yīng)當(dāng)確定

所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關(guān)者。后果分析可以

有包括從結(jié)果的簡(jiǎn)單描述到制定詳細(xì)的數(shù)量模型等多種形式。應(yīng)

包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因

素；將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果與最初目標(biāo)聯(lián)系起來；對(duì)馬上出現(xiàn)的后果和

那些經(jīng)過一段時(shí)間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視;不能

忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動(dòng)、設(shè)備或組織的次

要后果。

4、不確定性及敏感性因素

在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析過程中經(jīng)常會(huì)涉及到相當(dāng)多的不確定性因

素。認(rèn)識(shí)這些不確定性因素對(duì)于有效地理解并說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析

結(jié)果是必要的。應(yīng)盡可能充分闡述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析的完整性及準(zhǔn)確

度。如有可能，

應(yīng)識(shí)別不確定性因素的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以

說明。

五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后監(jiān)控和管理流程

1、首先確認(rèn)發(fā)生的事實(shí)；

2、重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；

3、投入人、財(cái)、物力解決問題以及采取有針對(duì)性的培訓(xùn)；

4、修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理?xiàng)l例并堅(jiān)持落實(shí)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn);

5、制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目并選項(xiàng)檢查。管理人員的工作職

責(zé)是設(shè)計(jì)管理程序、監(jiān)測(cè)管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改

進(jìn)。

六、監(jiān)督和檢查

作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過程的組成部分，應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與控

制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn),

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)被正確使用,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)有效。

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1、院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，主管院長(zhǎng)

承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán),也有義務(wù)提出全院、科室和崗

位工作中的各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措

施，保證醫(yī)療和工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)療系統(tǒng)科室以質(zhì)控辦主管負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通

過院科兩級(jí)質(zhì)控組織，定期對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目

標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和鞏固或改進(jìn)措

施8大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

4、院科兩級(jí)各質(zhì)控組織認(rèn)真，開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)課題

活動(dòng),每月結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的

嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析并記錄在案。

5、科級(jí)質(zhì)控小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)

習(xí)，避免可預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)。

6、科級(jí)質(zhì)控小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即

時(shí)召開專題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可

自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。在每月

活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提理意見，并在科內(nèi)或

病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將

所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。

7、院長(zhǎng)每季度對(duì)院級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，質(zhì)控辦每

月對(duì)科級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員

工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查上月各種管理

措施的落實(shí)情況,對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于

不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行

風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院，對(duì)科內(nèi)提出問題或意見

24小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。

8、質(zhì)控辦每季度對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析,上報(bào)主

管院長(zhǎng)，每年年底將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)

療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度計(jì)戈限

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政

法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》、《處方管

理辦法》及各級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求,書寫和妥善保管病歷

資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和

法律訴訟舉證責(zé)任。

三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制

度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手

術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級(jí)護(hù)理制度以及

請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

四、按照衛(wèi)生部、湖北省衛(wèi)生廳、荊門市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技

術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)

行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，

將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)

解答其咨詢，并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻

醉、特殊檢查治療同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治

療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手

續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存

和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷

借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求,做好患者死亡后尸體

處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在

患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢,冷凍的尸體可延長(zhǎng)到7天,并有死

者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)

應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防

止損害擴(kuò)大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失

行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)

責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告，職能部門接報(bào)后應(yīng)立即進(jìn)行

調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)

生局報(bào)告。

十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解

釋，化解矛盾，并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、防范、追溯機(jī)制

一、意義：

在門診、住院、出院、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療行為的全過

程中?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患

者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人

或受害者。為了減少或避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，實(shí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)

警，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管

理，具有十分重要的意義。

二、指導(dǎo)原則：

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)

險(xiǎn)具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷,關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)，

力求控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免

的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患方交代清楚。

三、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)：以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警

1、危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人

2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有

一定風(fēng)險(xiǎn)的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。

4、界于多科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首

診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。

5、對(duì)于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)

生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。

6、對(duì)診療效果不滿意,可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的院內(nèi)感染以及

對(duì)操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及

治療效果難以準(zhǔn)確判斷。

7、對(duì)相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單

不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。

8、對(duì)新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在

做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。？

9、對(duì)一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備

使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的？

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會(huì)診及搶救或因操作失

當(dāng),粗暴、不負(fù)責(zé)任、擅自做主、可能造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的°?

11、對(duì)患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好,使用刺激性語言或不恰當(dāng)解

釋病情等引發(fā)激烈爭(zhēng)議的。

四、識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方法：

一、門診風(fēng)險(xiǎn)

1、門診管理風(fēng)險(xiǎn)

①?？崎T診銜接管理制度不完善，如?？撇∪碎T診輸液反應(yīng)

找不來?？漆t(yī)生，職能不清，專家外出開會(huì)不通知門診掛號(hào)室。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉?？漆t(yī)生門診不夠熟悉地方相關(guān)

法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍、開藥天數(shù)。③開展新業(yè)

務(wù)新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

2、門診診療風(fēng)險(xiǎn)，門診診斷風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面:①錯(cuò)

誤診斷；

②延誤診斷；

③遺漏診斷；

④顛倒主次診斷；

⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險(xiǎn)

①選擇藥物種類、劑量、用法失誤致肝、腎、造血功能損害、

心律失常、胃腸道反應(yīng)等；

②手術(shù)各種穿刺損傷及并發(fā)癥,出血、感染、氣胸、心包填

塞等；

③輸液反應(yīng)、熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、

藥物反應(yīng)；

④過敏反應(yīng)、過敏性休克、喉頭水腫等；

⑤濫施輔助檢查，不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷

或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等。

4、醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn)

①超常門診量

②三級(jí)檢診少，各醫(yī)院門診部普遍存在三級(jí)檢診不落實(shí)，業(yè)

務(wù)工作缺乏上級(jí)醫(yī)生把關(guān)。

③助理醫(yī)師承擔(dān)心電圖、超聲檢查操作及出報(bào)告。

④知識(shí)更新難，門診醫(yī)護(hù)人員一人一個(gè)工作點(diǎn)，不能脫產(chǎn)并

難以參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實(shí)，知識(shí)老化。

⑤人身安全難保障有的病人、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸

磚頭。？

二、門診規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施

1.增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育,所有調(diào)入門診人員無論職務(wù)高低、

年齡大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實(shí)醫(yī)患溝通制度強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”即特殊病人、

特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病

程、藥物治療影響及預(yù)后。

③會(huì)診及?？圃\治制度凡首次門診有疑問者轉(zhuǎn)專科門診、三

次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室，醫(yī)務(wù)科，聯(lián)系會(huì)診。④門診醫(yī)

療文件書寫規(guī)定要求內(nèi)容詳實(shí)、字跡清楚、保存證據(jù)。凡門診手

術(shù)、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。？

二、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

①風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整，由門診部主任、護(hù)士長(zhǎng)、門診辦公室

人員、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量控制小組。

②堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班，門診重點(diǎn)在內(nèi)科診斷、外科手術(shù)、輸液、

過敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。

③及時(shí)處理糾紛，對(duì)病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)

協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好？

三、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，抽查門診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、質(zhì)檢科、

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等考評(píng)結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)門診監(jiān)控

人力不足。

五、預(yù)警程序?qū)诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)管理員、科主任預(yù)先收集信息，對(duì)可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),

科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員、科主任通過書面或電話報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必

要時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)。對(duì)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室

及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

六、預(yù)警響應(yīng)，對(duì)于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)控小組必須給

予足夠重視，適時(shí)做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療糾

紛認(rèn)定專家技術(shù)委員會(huì)分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度，并適時(shí)

發(fā)生預(yù)警信號(hào)。

七、預(yù)警處理，對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),依照分析原因，確定控制、

預(yù)防的措施予以控制］。對(duì)于可能涉及醫(yī)療爭(zhēng)議的向患方履行好告

知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對(duì)可能發(fā)生難以控制的

風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理并記錄。

醫(yī)院投訴處理制度

為更好的貫徹執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》暢通醫(yī)患溝通的渠道及時(shí)

高效地處理患者投訴，保障患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,

不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院形象，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)

療規(guī)章制度,結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類別，醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接

受醫(yī)療保健服務(wù)的過程中，對(duì)我院或我院工作人員所提供的服務(wù)

不滿意，到有關(guān)部門反映問題的一種行為。按投訴的內(nèi)容將其分

為非技術(shù)性投訴、技術(shù)性投訴和復(fù)合性投訴。凡是屬職業(yè)道德、

服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、收費(fèi)、勞動(dòng)紀(jì)律、后勤服務(wù)等方面內(nèi)容的

投訴為非技術(shù)性投訴，涉及到醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等方面內(nèi)容的

投訴為技術(shù)性投訴，同時(shí)包含有上述技術(shù)性和非技術(shù)性方面內(nèi)容

的投訴為復(fù)合性投訴。按投訴的嚴(yán)重程度分泡怨性投訴、一般性

投訴和重大投訴，病人及其家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)中存在問題的不滿、

責(zé)難與期待的一種情緒反應(yīng)性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)

患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為

一般性投訴。

二、投訴受理途徑，病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場(chǎng)投訴、

來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡(luò)投訴、到上級(jí)有關(guān)部門投訴等。

三、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合

法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者對(duì)象，事實(shí)根據(jù)和具體要求。

四、受理投訴的部門和范圍，由醫(yī)患辦公室直接接待病人及

家屬投訴，建立有關(guān)登記及檔案管理制度。同時(shí)根據(jù)投訴內(nèi)容的

不同聯(lián)系相關(guān)職能科室,分別處理。？

一、醫(yī)院辦公室，受理行政事務(wù)與管理方面的投訴。？

二、紀(jì)委辦，受理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職工違規(guī)違紀(jì)方面的投訴。？

三、人事科，受理職工勞動(dòng)紀(jì)律方面的投訴。？

四、醫(yī)務(wù)科、投訴辦，受理醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛方面的投訴。

五、護(hù)理部，受理護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理糾紛方面的投訴。？

六、審計(jì)科，受理醫(yī)療收費(fèi)記賬，醫(yī)療物價(jià)方面的投訴。？

七、保衛(wèi)科，受理醫(yī)院安全方面的投訴。？

八、總務(wù)科，受理后勤保障方面的投訴。？

九、設(shè)備科，受理設(shè)備管理方面的投訴。？

十、院感辦，受理院內(nèi)感染方面的投訴。？

十一、藥劑科，受理藥品質(zhì)量、價(jià)格及藥事管理方面的投訴。

五、投訴處理程序

1、各職能科室應(yīng)建立有關(guān)登記及檔案管理制度，確定接受處

理投訴的工作人員。投訴接待人員應(yīng)耐心聽取投訴人投訴，詳細(xì)

解釋，認(rèn)真記錄。

2、投訴人到醫(yī)務(wù)科投訴辦口頭投訴的，當(dāng)時(shí)能夠口頭回復(fù)

而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記

錄。接待人員在自己職權(quán)范圍內(nèi)處理不了的，應(yīng)帶投訴人到相關(guān)

職能處理辦公室，受理科室對(duì)投訴事件當(dāng)時(shí)不能答復(fù)需要立案調(diào)

查的，盡快進(jìn)行事實(shí)調(diào)查，并將調(diào)查和處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴

Ao

3、對(duì)缺少憑證和情況不明的投訴,要及時(shí)通知投訴者，待

補(bǔ)齊所需材料后受理。

4、投訴內(nèi)容涉及多個(gè)職能部門的，由為首的職能部門牽頭，

其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響投訴

事件的辦理。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)

為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清

事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙

方互相諒解，達(dá)成協(xié)議。

6、對(duì)有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，組織醫(yī)療糾紛認(rèn)定

委員會(huì)成員進(jìn)行事件性質(zhì)進(jìn)行初步定性，確定醫(yī)院立場(chǎng)，擬定解

決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準(zhǔn)確，處理得

當(dāng)，保證辦案質(zhì)量。

7、對(duì)調(diào)解無效的案件，及時(shí)建議投訴人進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定,或者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評(píng)教育無效的,或投訴人捏造

事實(shí)、誣告陷害他人接待人員應(yīng)及M向保衛(wèi)科報(bào)告，

必要時(shí)向警務(wù)室報(bào)警。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留

檔備查。

六、責(zé)任追究辦法

1、發(fā)生投訴的責(zé)任科室要嚴(yán)肅對(duì)待每一起糾紛，必須查找

問題，確定責(zé)任，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯(cuò)誤進(jìn)行自查，并

落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人，涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后

一周內(nèi)將結(jié)果以書面形式上報(bào)至醫(yī)務(wù)科投訴辦。

2、涉及多個(gè)職能部門的，由院方負(fù)責(zé)劃分責(zé)任，共同承擔(dān)。

3、確系因服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德等引起的非技術(shù)性投訴，未

引起經(jīng)濟(jì)賠償?shù)模t(yī)務(wù)人員被投訴一次者，由責(zé)任人向投訴人員給

予當(dāng)面賠禮道歉，并由科室對(duì)責(zé)任人予以批評(píng)教育，醫(yī)務(wù)人員被

投訴兩次者,視情節(jié)輕重對(duì)責(zé)任科室或責(zé)任人給予罰款50-100

元，醫(yī)務(wù)人員被投訴三次者，給予全院通報(bào)批評(píng)，待崗學(xué)習(xí)1個(gè)

月，罰款200元,當(dāng)年不能參加評(píng)優(yōu)。有經(jīng)濟(jì)賠償?shù)陌础夺t(yī)院醫(yī)

療風(fēng)險(xiǎn)管理及醫(yī)療糾紛責(zé)任追究辦法》處理。

4、因醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等方面內(nèi)容引起的技術(shù)性投訴，

經(jīng)我院醫(yī)療糾紛認(rèn)定委員會(huì)認(rèn)定，確系因患者自身原因或疾病的

自然轉(zhuǎn)歸等引起的投訴，責(zé)任人或責(zé)任科室不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，確

系因責(zé)任人缺乏責(zé)任心，未盡到告知義務(wù)等原因引

起的投訴,罰方法按照前款規(guī)定處理。

范文三:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患

者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能

成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提

高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

管理規(guī)定。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)

險(xiǎn)具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高

風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn),要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。

難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚,征得患者同意后方可

實(shí)施。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

1、院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，主管院長(zhǎng)

承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán),也有義務(wù)提出全院、科室和崗位

工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)

措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理

小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過院科兩級(jí)管理,定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、

效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

4、院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

專項(xiàng)整治活動(dòng)，每月結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致

后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析,并記錄在案。

5、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流

程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測(cè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

6、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開專題會(huì),查找、研討、分析并尋找有效解決

方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至門

診辦公室（門診科室）或醫(yī)政科（病房科室）。在每月活動(dòng)中，

查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提理意見,并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡

可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí),并將所采取的

措施通報(bào)科內(nèi)。

7、院長(zhǎng)每半年對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)記錄進(jìn)行

檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組

活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，是以詢問方式了解科室員工對(duì)所記錄的已施

行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其

有效性、實(shí)際性及便速性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)

行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及

時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院，對(duì)科內(nèi)提出問題或意見24小時(shí)內(nèi)給予

答復(fù)。

8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、

整理、分析，上報(bào)主管院長(zhǎng),年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出

下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）

1、危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人。

2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有

一定風(fēng)險(xiǎn)的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。

4、界于多學(xué)科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首

診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。

5、對(duì)于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能

發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。

6、對(duì)診療效果無滿意，可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的院內(nèi)感染以及

對(duì)操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及

治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。

7、對(duì)相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單

不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。

8、對(duì)新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在

做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。

9、對(duì)一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備

使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。

10、因玩忽職守、無故拖延急診、會(huì)診及搶救或因操作失

當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)的。

11、對(duì)患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好,使用刺激性語言或不恰當(dāng)解

釋病情等引發(fā)激烈爭(zhēng)議的。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分類

1、管理風(fēng)險(xiǎn)

①診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對(duì)措施

或相應(yīng)專家會(huì)診，職能不清;專家停診未通知門診掛號(hào)室對(duì)外公

示等。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)

政策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新技術(shù)（項(xiàng)目）風(fēng)險(xiǎn)。

2、診療風(fēng)險(xiǎn)

診療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：

①錯(cuò)誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥

狀體征代替診斷或不寫診斷。

3、檢查治療風(fēng)險(xiǎn)

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療

失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）

②手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包

填塞等）

③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、

藥物反應(yīng)）

④過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)

銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）

4、醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn)

①超常門診量。

②三級(jí)檢診少。門診普遍存在三級(jí)檢診不落實(shí)，業(yè)務(wù)工作缺

乏上級(jí)醫(yī)生把關(guān)。

③助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療或放射、心

電圖、超聲檢查操作及出報(bào)告。

④知識(shí)更新。門診醫(yī)護(hù)人員一人一個(gè)椅位工作點(diǎn)，不能及時(shí)

參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實(shí)，知識(shí)老化.

⑤人身安全保障。有的病人、家屬、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、

摔椅子、砸破頭。

（二）規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施

1、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡

大小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病

人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、

病程、藥物治療影響及預(yù)后。

③會(huì)診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公

室聯(lián)系會(huì)診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)政科上

報(bào)。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時(shí)，

保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸

液均需簽字留底封存。

2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

①風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士組

成質(zhì)量與安全管理小組。

②堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班。診療重點(diǎn)在疾病的診斷、治療、手術(shù)、

輸液、過敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。

③及時(shí)處理糾紛。對(duì)病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)

協(xié)調(diào)處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考

評(píng)結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序

對(duì)于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、

科主任預(yù)先收集信息，對(duì)可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)管理人員、科主任通過書面或電話報(bào)門診辦公室（門診科室）

或醫(yī)政科（病房科室）備案，必要時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)。

對(duì)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時(shí)報(bào)門診辦

公室（門診科室）或醫(yī)政科（病房科室）。

六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)

對(duì)于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足

夠重視，適時(shí)做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。必要時(shí)，由醫(yī)政科組織醫(yī)療質(zhì)量

與安全管理委員會(huì)分析,確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度，并適時(shí)發(fā)生

預(yù)警信號(hào)。

七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處理

對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施,

予

以控制。對(duì)于可能涉及醫(yī)療爭(zhēng)議的，向患方履行好告知義務(wù),

辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

對(duì)可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)政科組織相關(guān)科室積

極做出妥善處理，并記錄。

自貢市XX醫(yī)院二。一四年X月XX日

范文四：醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中,

可能會(huì)導(dǎo)致患者損害或傷殘時(shí)間的不確定性;以及可能發(fā)生的一

切不安全事情。

2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別及分類：

1、管理風(fēng)險(xiǎn)，包括：值班、交接班制度未落實(shí);不熟悉規(guī)章

制度等

2、診療風(fēng)險(xiǎn)，包括：漏診漏治等

3、檢查治療風(fēng)險(xiǎn)，包括:治療方案或藥物使用失誤；并發(fā)癥;

輸液反應(yīng)；過敏反應(yīng)等

4、醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn)：包括:知識(shí)更新；未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)

高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報(bào)告;人身

安全保障等。

3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析

根據(jù)醫(yī)務(wù)人員資深資質(zhì)和主觀行為，結(jié)合相關(guān)規(guī)章制度，從

診療護(hù)理常規(guī)入手，參照患者有無醫(yī)源性損害后果，統(tǒng)籌開顱，客

觀分析。如條件允許情形下，有無在診斷過程中首先考慮創(chuàng)傷損

害較輕的檢查方式；在診療計(jì)劃的制定過程中，有無落實(shí)核心制

度，是否考慮醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的成都和可能對(duì)患者造成的醫(yī)療損害后果

來擬定治療方案等。

5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警與處理

5.1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度：發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，或醫(yī)院對(duì)與員

工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告，醫(yī)院、科室兩級(jí)各治療管理組織

應(yīng)認(rèn)真開展醫(yī)

療風(fēng)險(xiǎn)防范流程執(zhí)行情況的檢查，易清洗參照《醫(yī)院醫(yī)療安

全（不良）事件報(bào)告制度》和《醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警制度》落實(shí)，

對(duì)發(fā)生的突發(fā)或重大醫(yī)療糾紛,嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)預(yù)案，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問

題進(jìn)行反饋,需要整改的進(jìn)行有效落實(shí)。

5.2醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度：對(duì)各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患依情形參照《醫(yī)

院醫(yī)療安全（不良）時(shí)間報(bào)告制度》、《醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警制度》

等規(guī)定上報(bào)。

5.3夸部門協(xié)調(diào)與討論機(jī)制：設(shè)計(jì)多部門的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院質(zhì)

量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門處理，必要時(shí)著急相關(guān)部門

共同討論后報(bào)院長(zhǎng)決定。

6醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控

6.1增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主。應(yīng)對(duì)新入院醫(yī)務(wù)人員開展

多種形式的崗位培訓(xùn)及安全教育，內(nèi)容包括：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)飯飯；各

核心制度;醫(yī)療文件書寫規(guī)定。

6.2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，包括：建立健全各個(gè)醫(yī)療治療管理

組織及相關(guān)制度，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理防范流程的監(jiān)管，及時(shí)處理

醫(yī)療安全（不良）時(shí)間和糾紛隱患等。

6.3嚴(yán)格病歷質(zhì)量管理。

范文五：醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案醫(yī)療單位的風(fēng)險(xiǎn)管理方案

“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在”已成為醫(yī)療界的共識(shí)。國(guó)外及我國(guó)發(fā)

達(dá)地區(qū)具有一定規(guī)模的醫(yī)院經(jīng)過長(zhǎng)期研究，己建立了完整的醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，可以有效規(guī)避醫(yī)療事故、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療護(hù)

理質(zhì)量。特別是我國(guó)香港地區(qū)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理很有成效,值得我

們深入研究借鑒。在醫(yī)療過程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)始終存在。如何認(rèn)識(shí)

和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并從根本上堵塞醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生渠道，健

全管理機(jī)制，近年來，發(fā)達(dá)地區(qū)很多大型醫(yī)院管理局采取了一系

列措施，有效地降低了醫(yī)療事故的發(fā)生，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1、對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)

醫(yī)院管理專家認(rèn)為，隨著科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提

高，大大改善了社區(qū)的保健水平和病人的治療效果。特別是一些

治愈腫瘤和心臟病的報(bào)道，以及藥品廣告的傳播效應(yīng)，使人們對(duì)

醫(yī)學(xué)治療的功效深信不疑。但是，醫(yī)療過程所存在的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn),

確往往被人忽略。事實(shí)上，所有醫(yī)療過程都是風(fēng)險(xiǎn)和利益并存的；

而且貫穿診斷、治療和康復(fù)全過程。有時(shí),即使是極為簡(jiǎn)單或看

似微不足道的臨床活動(dòng),也帶有風(fēng)險(xiǎn)。最典型的例子是輸血傳染

的丙型病毒性肝炎。丙肝病毒(HCV)在80年代透過輸血傳播,

而這種病毒1989年才被發(fā)現(xiàn)。檢測(cè)血丙肝病毒的試劑，則到199

1年才面世。在當(dāng)時(shí)的檢驗(yàn)條件下，使得一些需輸血的病人即使

認(rèn)為輸入的是經(jīng)過檢驗(yàn)的“干凈”的血，但卻因此染上丙肝7醫(yī)

院管理專家提出要教育醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和效益的關(guān)

系。一是臨床人員在決定進(jìn)行某項(xiàng)治療時(shí)，必須根據(jù)已發(fā)表的研

究成果、專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、病人從中所獲利益和潛在風(fēng)險(xiǎn)所占比例等因

素，作出評(píng)估。如果預(yù)期的效益較風(fēng)險(xiǎn)為大，則建議病人接納風(fēng)

險(xiǎn)，進(jìn)行有關(guān)治療。二是充分認(rèn)識(shí)除了醫(yī)療的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)外,人為或

系統(tǒng)因素也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生整個(gè)醫(yī)療過程中的總風(fēng)險(xiǎn)。因

此,為了確保醫(yī)療質(zhì)量，必須鑒別總風(fēng)險(xiǎn)的人為及系統(tǒng)因素，采取

相應(yīng)措施，減少醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)。三是充分認(rèn)識(shí)病人的行為也

是構(gòu)成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一。

如果病人明白本身的病況并與醫(yī)護(hù)人員充分合作，醫(yī)療過程

中實(shí)際效益將大大增加。如果病人有冒險(xiǎn)的行為或不健康的生活

方式，或在治病過程中采取不合作態(tài)度，醫(yī)療過程的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增

加。同時(shí)，醫(yī)院管理專家們也客觀地承認(rèn)，鑒于醫(yī)療過程所存在

的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療工作的復(fù)雜性和不同病人所需接受的多方面不

同的治療,在醫(yī)療過程中要完全杜絕錯(cuò)失是不可能的u這一點(diǎn)在

美國(guó)、澳大利亞及其他發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)療事故的研究分析中也得到

證實(shí)。重要的是要致力于了解和掌握醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)

險(xiǎn)。一方面，盡力減低風(fēng)險(xiǎn)；另一方面,盡量提高治療效益。

2、科學(xué)地分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要成因

2.1疾病的嚴(yán)重性及病情變化的復(fù)雜性。因疾病的自然過程

或發(fā)展而導(dǎo)致不幸的情況時(shí)有發(fā)生，而這些情況有時(shí)會(huì)被病人或

其他非醫(yī)療人員誤視為醫(yī)療事故。比如患有急性心肌梗死病人，

可能會(huì)因與疾病有直接關(guān)系的心律失常而導(dǎo)致死亡。又如癌癥病

人可能需要服用已知有毒性及會(huì)危及生命的化療藥物，盡管效果

較好,病人仍有可能因中毒致死；再加上治療前的解釋不足或病

人的家人難以接受喪親之痛，則事件很可能被視為醫(yī)療事故。因

此,必須正確地認(rèn)識(shí)很多醫(yī)學(xué)治療并不都能治愈病人，治療的成功

率也會(huì)因人而異，病人的期望值高和醫(yī)患溝通不足都可能成為

“醫(yī)療事故”的因素。

2.2醫(yī)療檢診和可能引致的并發(fā)癥。要認(rèn)識(shí)到即使在最好

的醫(yī)療單位內(nèi)由最富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生檢查，出現(xiàn)并發(fā)癥的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)仍

難以完全消除。例如，統(tǒng)計(jì)學(xué)證明，肝臟活組織檢查出血率為

0.15%,其中有的并可能需要進(jìn)行手術(shù)止血。

2.3儀器和機(jī)械故障。一些醫(yī)療事故是由儀器或機(jī)械故障導(dǎo)

致的。例如，人工心臟瓣膜在安裝多年后折斷可以危及病人生命。

2.4醫(yī)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)和組織工作出現(xiàn)的問題。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)未建

立可靠的后備系統(tǒng)可導(dǎo)致醫(yī)

療事故。自動(dòng)配藥和藥物標(biāo)簽系統(tǒng)免除了人工量度藥物劑量

和標(biāo)簽藥物,大大減低配藥失誤；但這個(gè)系統(tǒng)在自動(dòng)化程序中稍

一出錯(cuò)，則可能導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.5人為錯(cuò)誤。大部分的人為錯(cuò)誤是由于思想和思維功能方

面出現(xiàn)偏差。主要有三點(diǎn)：一是與技術(shù)有關(guān)的錯(cuò)誤，稱為“失誤”。

主要表現(xiàn)為注意力不集中而導(dǎo)致習(xí)慣常用的操作程序出錯(cuò)。注意

力不集中而產(chǎn)生失誤的原因包括疲乏、厭倦、失望、過度疲勞或

緊張等。二是與規(guī)則有關(guān)的錯(cuò)誤，通常在解決問題時(shí)發(fā)生,因?yàn)閷?duì)

問題誤解而使用錯(cuò)誤的規(guī)則，或錯(cuò)誤地應(yīng)用一個(gè)看似合適的規(guī)

則。三是與知識(shí)有關(guān)的錯(cuò)誤，通常發(fā)生于解決問題時(shí)，面對(duì)一個(gè)

困難的情況，因?qū)栴}缺乏必要的知識(shí)而出錯(cuò)。

2.6社會(huì)心理因素。突然喪失親人可導(dǎo)致極度悲痛的反應(yīng)。

例如，拒絕接受、憤怒或抑郁。初期的打擊可使親屬感到麻木和

意識(shí)紊亂，隨后情緒可能轉(zhuǎn)化為憤怒；有時(shí)，甚至?xí)虼诉w怒于

醫(yī)護(hù)人員。親屬往往對(duì)導(dǎo)致親人死亡的每個(gè)細(xì)節(jié)都十分關(guān)注，而

這種強(qiáng)烈的情緒可能進(jìn)一步加深對(duì)醫(yī)護(hù)人員的誤會(huì)。

2.7醫(yī)患溝通問題。醫(yī)護(hù)人員與病人或其家人之間的溝通問

題，亦可能導(dǎo)致臨床事故。病人患病的自然過程或治療、檢診過

程的風(fēng)險(xiǎn)都可使病情出現(xiàn)反復(fù)或加重。

所以，醫(yī)護(hù)人員與病人保持有效的溝通，是醫(yī)療程序中極重要

的一環(huán)。但由于人的背景參差；治療程序的復(fù)雜性，醫(yī)護(hù)人員溝

通技巧不夠全面；對(duì)病情和診治風(fēng)險(xiǎn)解釋不足；或病人及其家人

在哀傷失意之余未能明白、理解或接納醫(yī)護(hù)人員的解釋，都會(huì)導(dǎo)

致溝通問題。充分地了解和分析這些事故成因，有助于采取相應(yīng)

的積極有效措施來防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及主要工作

3.1風(fēng)險(xiǎn)管理的組織機(jī)構(gòu)。以香港醫(yī)療為例，自1993年起,

香港醫(yī)院管理局所轄醫(yī)院逐漸引入風(fēng)險(xiǎn)管理概念；并將其納入年

度工作規(guī)劃中，開始有系統(tǒng)地進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作。為了

加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，香港醫(yī)管局在1997年專門聘請(qǐng)了顧問公司，為

醫(yī)管局醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理模式提供專門的咨詢意見。

目前，在我國(guó)很多地方醫(yī)院管理局和醫(yī)院兩個(gè)層次均成立了

風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)。醫(yī)院行政總監(jiān)（院長(zhǎng)）、部門主管和各部門經(jīng)理

組成的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌和監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)。而醫(yī)管

局風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)則由行政總裁親自擔(dān)任主席，以加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

管理的協(xié)調(diào)力度。1997年7月至9月，香港公立醫(yī)院連續(xù)發(fā)生多

起醫(yī)療事故。醫(yī)管局大會(huì)于當(dāng)年9月成立一個(gè)由醫(yī)管局成員及海

外專家組成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)專職委員會(huì)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)專職委員會(huì)的職

能：一是監(jiān)察醫(yī)管局下轄醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

的進(jìn)展;二是就如何減低和管理臨床風(fēng)險(xiǎn)，向醫(yī)管局大會(huì)提交意

見和建議。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)專職委員會(huì)自成立后，僅在1997年9月至11

月連續(xù)召開了11次會(huì)議，深入地查找導(dǎo)致醫(yī)療事故的原因和現(xiàn)

行臨床風(fēng)險(xiǎn)管理制度的缺陷，聽取了海外顧問調(diào)查的意見和建

議，進(jìn)而開展了一系列卓有成效的工作。提出的措施對(duì)提高香港

醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都起了重要作用。

3.2風(fēng)險(xiǎn)管理的主要內(nèi)容

3.2.1醫(yī)療護(hù)理'業(yè)務(wù)工作方面。①促進(jìn)院、科兩級(jí)專業(yè)技

術(shù)責(zé)任制度;②實(shí)施臨床程序守則以減少不同單位臨床做法上的

差異；③實(shí)施急癥分流制度；④制定藥物使用安全手冊(cè)，藥物標(biāo)

簽自動(dòng)化，出版藥物新知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物事故的警覺性;

⑤減輕一線醫(yī)護(hù)人員工作量，加強(qiáng)對(duì)臨床部門的業(yè)務(wù)支援;⑥統(tǒng)一

醫(yī)療記錄表格;制J訂醫(yī)療記錄管理標(biāo)準(zhǔn)及手冊(cè)；⑦設(shè)立感染控制

小組；統(tǒng)一感染監(jiān)測(cè)和呈報(bào)制度;制定感染控制評(píng)審機(jī)制；⑧推

行全院的醫(yī)療、護(hù)理素質(zhì)與質(zhì)量保證計(jì)劃。

3.2.2醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)方面。①進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理教育；②制訂涉

及法律責(zé)任的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施;③對(duì)醫(yī)生、護(hù)士與患者的溝通

技巧進(jìn)行培訓(xùn);④制訂醫(yī)療資料保密和維護(hù)隱私權(quán)的手冊(cè);⑤信息

數(shù)據(jù)保護(hù)和信息安全管理培訓(xùn)；⑥員工投訴和違紀(jì)管理；⑦推行

員工行為守則。

3.2.3環(huán)境安全方面。①醫(yī)院保安系統(tǒng)裝備配備和保安人員

培訓(xùn);②防火安全教育及培

訓(xùn)；③醫(yī)療、化學(xué)、放射性及其院內(nèi)廢物處理；④病人及治

療的安全管理;⑤設(shè)立醫(yī)院保安主任以統(tǒng)籌和監(jiān)察醫(yī)院的保安計(jì)

劃；⑥醫(yī)療氣體貯存和使用管理；⑦建筑工地的安全管理；⑧醫(yī)

院的職'Ik安全和健康風(fēng)險(xiǎn)管理。

3.2.4處理公眾意見和投訴方面。①設(shè)立藥物咨詢電話熱

線;②制定投訴和反饋機(jī)制，有效監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量；③推廣病人約

章以及有關(guān)病人的權(quán)利和責(zé)任教育；④通報(bào)公眾投訴摘要和病人

建議。

4、醫(yī)管局現(xiàn)行防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要制度

4.1持續(xù)專業(yè)教育及培訓(xùn)。香港醫(yī)管局認(rèn)為專業(yè)水平和能力

是確保避免臨床事故的基石。通過招聘具備專業(yè)水準(zhǔn)和資歷要求

的職員，進(jìn)行廣泛的深造和持續(xù)醫(yī)療教育及職員培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施,

以確保職員具備相應(yīng)的專業(yè)才能。

4.2臨床督導(dǎo)。醫(yī)管局設(shè)有發(fā)展良好、架構(gòu)分明的督導(dǎo)制度,

由資深的高級(jí)臨床人員，在日間及其他時(shí)間向擔(dān)任醫(yī)院及日間醫(yī)

療服務(wù)的初級(jí)臨床職員提供指導(dǎo)。醫(yī)院管理局強(qiáng)化兩級(jí)專業(yè)指導(dǎo)

制度。一是由各醫(yī)院的?？漆t(yī)生督導(dǎo)初級(jí)醫(yī)生；二是醫(yī)管局的專

科統(tǒng)籌委員會(huì)制定出臨床醫(yī)生應(yīng)具備的相應(yīng)能力。對(duì)有實(shí)習(xí)醫(yī)生

的醫(yī)院，均指派一名高級(jí)職員負(fù)責(zé)醫(yī)院實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)事宜。醫(yī)管

局設(shè)立專門監(jiān)督機(jī)制，確保實(shí)習(xí)生的職業(yè)入門指導(dǎo)和教育計(jì)劃的

實(shí)施；同時(shí)，硬性規(guī)定實(shí)習(xí)值班的頻率不超過3天一次°

4.3臨床審核及質(zhì)量保證制度。所有醫(yī)院的臨床部門都設(shè)有

臨床審核和質(zhì)量保證制度，以確保專業(yè)水平。

各醫(yī)院周、年工作計(jì)劃的內(nèi)容包括：所有臨床部門都設(shè)有監(jiān)

測(cè)、預(yù)防及控制感染的機(jī)制；各醫(yī)院都制訂了臨床指引和守則，

為臨床人員提供指導(dǎo)，并收集和檢討臨床成效指標(biāo)的資料,以確保

臨床醫(yī)療的質(zhì)量;所有臨床部門都定期舉行臨床審核會(huì)議，對(duì)死

亡率、發(fā)病率及臨床工作進(jìn)行監(jiān)察，并以定期報(bào)告形式，載錄程序

及成效方面的改善;各醫(yī)院確保醫(yī)生可及時(shí)對(duì)緊急召喚及病人治

療作出快速回應(yīng)。

4.4事故申報(bào)制度。這個(gè)制度旨在所有涉及法律方面的醫(yī)

療事故都有呈報(bào)。醫(yī)院須向病人及其家屬報(bào)告這類事故，進(jìn)行討

論;有需要時(shí)根據(jù)有關(guān)的法律規(guī)定,向死因裁判官報(bào)告。所有申報(bào)

的個(gè)案都會(huì)進(jìn)行調(diào)查。

4.5臨床制度的監(jiān)察及指引。醫(yī)院設(shè)有制度及程序，監(jiān)察專業(yè)

水平，以及院內(nèi)可能發(fā)生的臨床或非臨床事故。1993年以來,

醫(yī)管局醫(yī)院已設(shè)有輸血委員會(huì)監(jiān)督輸血工作，規(guī)定必須呈報(bào)與輸

血有關(guān)的事故。1994年又設(shè)立藥物事故申報(bào)制度。

4.6臨床工作的監(jiān)察和指引。醫(yī)院職員專業(yè)工作和水平的

監(jiān)察,由各部門的主管和醫(yī)院的行政總監(jiān)負(fù)責(zé)。各大型醫(yī)院的部

門主管和醫(yī)院行政總監(jiān)，都可透過臨床指引及臨床審核制度去進(jìn)

行監(jiān)察。并不時(shí)對(duì)新職員進(jìn)行教育，使他們遵從臨床指引，確保

專業(yè)水平。

4.7促進(jìn)以病人為中心的服務(wù)文化。醫(yī)管局特別為臨床人員

設(shè)計(jì)了一套與病人溝通的培訓(xùn)課程。此外，并為急癥室的臨床人

員試行一套高級(jí)溝通技巧的課程。醫(yī)管局的年度工作計(jì)劃中，也

通過培訓(xùn)課程、研習(xí)班、研討會(huì)及職員表?yè)P(yáng)計(jì)劃等措施,向各級(jí)

職員推廣以病人為中心的服務(wù)文化。

4.8公眾意見匯集制度。醫(yī)管局認(rèn)為公眾的意見有助于改善

服務(wù)。所以，醫(yī)管局設(shè)有各種渠道，讓病人、病人家屬及公眾人

士提出他們對(duì)病人護(hù)理及醫(yī)院服務(wù)的關(guān)注、投訴、不滿及建議。

醫(yī)管局總辦事處及醫(yī)院都有特定人員負(fù)責(zé)處理公眾投訴，而上訴

的案件則會(huì)提交公眾投訴委員會(huì)審議。該委員會(huì)由醫(yī)管局大會(huì)成

員及公眾人士組成,以確保所有投訴均得到適當(dāng)處理。

范文六：醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案醫(yī)療單位的風(fēng)險(xiǎn)管理方案

“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在”已成為醫(yī)療界的共識(shí)。己建立了完整

的醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)管理機(jī)制，可以有效規(guī)避醫(yī)療事故、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療

護(hù)理質(zhì)量。在醫(yī)療過程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)始終存在。如何認(rèn)識(shí)和防范

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并從

根本上堵塞醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生渠道，健全管理機(jī)制，近

年來，醫(yī)

院管理領(lǐng)導(dǎo)采取了一系列措施,有效地降低了醫(yī)療事故的發(fā)

生，提高

了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1、對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)

醫(yī)院管理領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，隨著科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提

InJ,

大大改善了社區(qū)的保健水平和病人的治療效果。醫(yī)療過程所

存在的內(nèi)

在風(fēng)險(xiǎn)，確往往被人忽略。

事實(shí)上，所有醫(yī)療過程都是風(fēng)險(xiǎn)和利益并存的;而且貫穿診

斷、

治療和康復(fù)全過程。有時(shí)，即使是極為簡(jiǎn)單或看似微不足道

的臨床活

動(dòng)，也帶有風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院管理領(lǐng)導(dǎo)提出要教育醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)

識(shí)醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)和效益的關(guān)系。一是臨床人員在決定進(jìn)行某項(xiàng)治療時(shí)，必

須根據(jù)已

發(fā)表的研究成果、專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、病人從中所獲利益和潛在風(fēng)險(xiǎn)

所占比例

等因素，作出評(píng)估。如果預(yù)期的效益較風(fēng)險(xiǎn)為大，則建議病人

接納風(fēng)

險(xiǎn)，進(jìn)行有關(guān)治療。二是充分認(rèn)識(shí)除了醫(yī)療的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)外，

人為或系

統(tǒng)因素也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生整個(gè)醫(yī)療過程中的總風(fēng)險(xiǎn)。

因此，為

了確保醫(yī)療質(zhì)量，必須鑒別總風(fēng)險(xiǎn)的人為及系統(tǒng)因素，采取

相應(yīng)措施，

減少醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)。三是充分認(rèn)識(shí)病人的行為也是構(gòu)成

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

的主要因素之一。

如果病人明白本身的病況并與醫(yī)護(hù)人員充分合作，醫(yī)療過程

中實(shí)際效益將大大增加。如果病人有冒險(xiǎn)的行為或不健康的生活

方式，或在治病過程中采取不合作態(tài)度，醫(yī)療過程的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增

加。同時(shí)，醫(yī)院管理領(lǐng)導(dǎo)們也客觀地承認(rèn),鑒于醫(yī)療過程所存在

的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療工作的復(fù)雜性和不同病人所需接受的多方面不

同的治療，在醫(yī)療過程中要完全杜絕錯(cuò)失是不可能的。重要的是

要致力于了解和掌握醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。一方面，盡力

減低風(fēng)險(xiǎn);另一方面，盡量提高治療效益。

2、科學(xué)地分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要成因

2.1疾病的嚴(yán)重性及病情變化的復(fù)雜性,因疾病的自然過程

或發(fā)展而導(dǎo)致不幸的情況時(shí)有發(fā)生，而這些情況有時(shí)會(huì)被病人或

其他非醫(yī)療人員誤視為醫(yī)療事故。比如患有急性心肌梗死病人,

可能會(huì)因與疾病有直接關(guān)系的心律失常而導(dǎo)致死亡。又如癌癥病

人可能需要服用己知有毒性及會(huì)危及生命的化療藥物，盡管效果

較好，病人仍有可能因中毒致死；再加上治療前的解釋不足或病

人的家人難以接受喪親之痛，則事件很可能被視為醫(yī)療事故。因

此,必須正確地認(rèn)識(shí)很多醫(yī)學(xué)治療并不都能治愈病人，治療的成功

率也會(huì)因人而異，病人的期望值高和醫(yī)患溝通不足都可能成為

“醫(yī)療事故”的因素。

2.2醫(yī)療檢診和可能引致的并發(fā)癥。要認(rèn)識(shí)到即使在最好

的醫(yī)療單位內(nèi)由最富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生檢查，出現(xiàn)并發(fā)癥的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)仍

難以完全消除。例如，統(tǒng)計(jì)學(xué)證明，肝臟活組織檢查出血率為0.1

5%,其中有的并可能需要進(jìn)行手術(shù)止血。

2.3儀器和機(jī)械故障。一些醫(yī)療事故是由儀器或機(jī)械故障導(dǎo)

致的。例如，人工心臟瓣膜在安裝多年后折斷可以危及病人生命。

2.4醫(yī)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)和組織工作出現(xiàn)的問題。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)未建

立可靠的后備系統(tǒng)可導(dǎo)致醫(yī)療事故。自動(dòng)配藥和藥物標(biāo)簽系統(tǒng)免

除了人工量度藥物劑量和標(biāo)簽藥物,大大減低配藥失誤;但這個(gè)系

統(tǒng)在自動(dòng)化程序中稍一出錯(cuò)，則可能導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.5人為錯(cuò)誤°大部分的人為錯(cuò)誤是由于思想和思維功能方

面出現(xiàn)偏差。主要有三點(diǎn):一是與技術(shù)有關(guān)的錯(cuò)誤，稱為“失誤”。

主要表現(xiàn)為注意力不集中而導(dǎo)致習(xí)慣常用的操作程序出錯(cuò)。注意

力不集中而產(chǎn)生失誤的原因包括疲乏、厭倦、失望、過度疲勞或

緊張等。二是與規(guī)則有關(guān)的錯(cuò)誤，通常在解決問題時(shí)發(fā)生，因?yàn)?/p>

對(duì)問題誤解而使用錯(cuò)誤的規(guī)則，或錯(cuò)誤地應(yīng)月一個(gè)看似合適的規(guī)

則。三是與知識(shí)有關(guān)的錯(cuò)誤，通常發(fā)生于解決問題時(shí)，面對(duì)一個(gè)

困難的情況,因?qū)栴}缺乏必要的知識(shí)而出錯(cuò)。

2.6社會(huì)心理因素。突然喪失親人可導(dǎo)致極度悲痛的反應(yīng)。

例如，拒絕接受、憤怒或抑郁。初期的打擊可使親屬感到麻木和

意識(shí)紊亂，隨后情緒可能轉(zhuǎn)化為憤怒;有時(shí)，甚至?xí)虼诉w怒于

醫(yī)護(hù)人員。親屬往往對(duì)導(dǎo)致親人死亡的每個(gè)細(xì)節(jié)都十分關(guān)注，而

這種強(qiáng)烈的情緒可能進(jìn)一步加深對(duì)醫(yī)護(hù)人員的誤會(huì)。

2.7醫(yī)患溝通問題。醫(yī)護(hù)人員與病人或其家人之間的溝通問

題，亦可能導(dǎo)致臨床事故。病人患病的自然過程或治療、檢診過

程的風(fēng)險(xiǎn)都可使病情出現(xiàn)反復(fù)或加重。

所以，醫(yī)護(hù)人員與病人保持有效的溝通，是醫(yī)療程序中極重要

的一環(huán)。但由于人的背景參差；治療程序的復(fù)雜性，醫(yī)護(hù)人員溝

通技巧不夠全面；對(duì)病情和診治風(fēng)險(xiǎn)解釋不足；或病人及其家人

在哀傷失意之余未能明白、理解或接納醫(yī)護(hù)人員的解釋，都會(huì)導(dǎo)

致溝通問題。充分地了解和分析這些事故成因，有助于采取相應(yīng)

的積極有效措施來防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及主要工作

3.1風(fēng)險(xiǎn)管理的組織機(jī)構(gòu)。

目前，醫(yī)院院長(zhǎng)、各科負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，

負(fù)責(zé)統(tǒng)籌和監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)。而醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)則由院長(zhǎng)親自

擔(dān)任主席，以加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的協(xié)調(diào)力度°醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)委員會(huì)的

職能:一是監(jiān)察醫(yī)院推行臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的進(jìn)展;二是就如何減

低和管理臨床風(fēng)險(xiǎn)，向委員會(huì)提交意見和建設(shè)。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)委員會(huì)

自成立后，深入地查找導(dǎo)致醫(yī)療事故的原因和現(xiàn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)管理

制度的缺陷，聽取了各科負(fù)責(zé)人調(diào)查的意見和建議，進(jìn)而開展了

一系列卓有成效的工作。提出的措施對(duì)提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，降

低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都起了重要作用。

3.2風(fēng)險(xiǎn)管理的主要內(nèi)容

3.2.1醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)工作方面。①促進(jìn)院、科兩級(jí)專業(yè)技術(shù)

責(zé)任制度；②實(shí)施臨床程序守則以減少不同科室臨床做法上的差

異;③實(shí)施急癥分流制度；④制定藥物使用安全手冊(cè)，藥物標(biāo)簽

自動(dòng)化，學(xué)習(xí)藥物新知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物事故的警覺性;

⑤減輕一線醫(yī)護(hù)人

員工作量，加強(qiáng)對(duì)臨床科室的業(yè)務(wù)支援；⑥統(tǒng)一醫(yī)療記錄表

格;制訂醫(yī)療記錄管理標(biāo)準(zhǔn)及手冊(cè)；⑦設(shè)立感染控制小組；統(tǒng)一

感染監(jiān)測(cè)和呈報(bào)制度;制定感染控制評(píng)審機(jī)制;⑧推行全院的醫(yī)

療、護(hù)理素質(zhì)與質(zhì)量保證計(jì)劃。

3.2.2醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)方面。①進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理教育；②制訂涉

及法律責(zé)任的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施；③對(duì)醫(yī)生、護(hù)士與患者的溝通

技巧進(jìn)行培訓(xùn)；④制訂醫(yī)療資料保密和維護(hù)隱私權(quán)的手冊(cè);⑤信

息數(shù)據(jù)保護(hù)和信息安全管理培訓(xùn)；⑥員工投訴和違紀(jì)管理;⑦推

行員工行為守則。

3.2.3環(huán)境安全方面。①醫(yī)院保安系統(tǒng)裝備配備和保安人員

培訓(xùn)；②防火安全教育及培訓(xùn);③醫(yī)療、化學(xué)、放射性及其院內(nèi)

廢物處理；④病人及治療的安全管理；⑤制定醫(yī)院保安計(jì)劃；⑥

醫(yī)療氣體貯存和使用管理；⑦醫(yī)院的職業(yè)安全和健康風(fēng)險(xiǎn)管理。

3.2.4處理公眾意見和投訴方面0①設(shè)立藥物咨詢電話熱線;

②制定投訴和反饋機(jī)制,有效監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量;③推廣病人約章以及

有關(guān)病人的權(quán)利和責(zé)任教育;④通報(bào)公眾投訴摘要和病人建議。

4、委員會(huì)現(xiàn)行防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要制度

4.1持續(xù)專業(yè)教育及培訓(xùn)。通過招聘具備專業(yè)水準(zhǔn)和資歷要

求的職員，進(jìn)行廣泛的深造和持續(xù)醫(yī)療教育及職員培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)

施，以確保職員具備相應(yīng)的專業(yè)才能。

4.2臨床督導(dǎo)。委員會(huì)設(shè)有發(fā)展良好、架構(gòu)分明的督導(dǎo)制度,

由資深的高級(jí)臨床人員，在日間及其他時(shí)間向擔(dān)任醫(yī)院及日間醫(yī)

療服務(wù)的初級(jí)臨床職員提供指導(dǎo)。醫(yī)院管理局強(qiáng)化兩級(jí)專業(yè)指導(dǎo)

制度。一是

由各醫(yī)院的專科醫(yī)生督導(dǎo)初級(jí)醫(yī)生；二是委員會(huì)制定出臨床

醫(yī)生應(yīng)具備的相應(yīng)能力。委員會(huì)設(shè)立專門監(jiān)督機(jī)制，確保實(shí)習(xí)生

的職業(yè)入門指導(dǎo)和教育計(jì)劃的實(shí)施；同時(shí),硬性規(guī)定實(shí)習(xí)值班的

頻率不超過3天一次。

4.3臨床審核及質(zhì)量保證制度。所有醫(yī)院的臨床部門都設(shè)有

臨床審核和質(zhì)量保證制度，以確保專業(yè)水平。

醫(yī)院周、年工作計(jì)劃的內(nèi)容包括:所有臨床部門都設(shè)有監(jiān)測(cè)、

預(yù)防及控制感染的機(jī)制；制訂了臨床指引和守則，為臨床人員提

供指導(dǎo)，并收集和檢討臨床成效指標(biāo)的資料,以確保臨床醫(yī)療的質(zhì)

量；所有臨床部門都定期舉行臨床審核會(huì)議，對(duì)死亡率、發(fā)病率

及臨床工作進(jìn)行監(jiān)察，并以定期報(bào)告形式，載錄程序及成效方面

的改善；醫(yī)院確保醫(yī)生可及時(shí)對(duì)緊急召喚及病人治療作出快速回

應(yīng)。

4.4事故申報(bào)制度。這個(gè)制度旨在所有涉及法律方面的醫(yī)療

事故都有呈報(bào)。醫(yī)院須向病人及其家屬報(bào)告這類事故，進(jìn)行討論;

有需要時(shí)根據(jù)有關(guān)的法律規(guī)定,向死因裁判官報(bào)告。所有申報(bào)的

個(gè)案都會(huì)進(jìn)行調(diào)查。

4.5臨床制度的監(jiān)察及指引。醫(yī)院設(shè)有制度及程序，監(jiān)察專業(yè)

水平,以及院內(nèi)可能發(fā)生的臨床或非臨床事故。

4.6臨床工作的監(jiān)察和指引。醫(yī)院職員專業(yè)工作和水平的

監(jiān)察,由各科負(fù)責(zé)人和醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。按臨床審核制度去進(jìn)行

監(jiān)察。并不時(shí)對(duì)新職工進(jìn)行教育，使他們遵從臨床指引，確保專

業(yè)水平。

4.7促進(jìn)以病人為中心的服務(wù)文化。委員會(huì)特別為臨床人

員設(shè)計(jì)

了一套與病人溝通的培訓(xùn)課程。向各科工作人員推廣以病人

為中心的服務(wù)文化。

4.8公眾意見匯集制度。委員會(huì)認(rèn)為公眾的意見有助于改善

服務(wù)。所以,委員會(huì)設(shè)有各種渠道，讓病人、病人家屬及公眾人士

提出他們對(duì)病人護(hù)理及醫(yī)院服務(wù)的關(guān)注、投訴、不滿及建議。醫(yī)

院指定專人負(fù)責(zé)處理公眾投訴，以確保所有投訴均得到適當(dāng)處

理。

范文七:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理方案康醫(yī)字（2014）號(hào)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理方案

為了及時(shí)有效地識(shí)別、分析、評(píng)估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),

提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和能力，保障醫(yī)療安全。依

據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,制訂本辦法。一、醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與監(jiān)測(cè)范圍（一）臨床1.推諉、延誤救治；2.未按規(guī)定

知情告知，談話簽字不規(guī)范；3.重點(diǎn)病人管理不到位；4.入院一

周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；5.院內(nèi)急會(huì)診未按

時(shí)到達(dá)；6.超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；7.

各種醫(yī)療意外；8.非計(jì)劃再次手術(shù)；9.重大、疑難、復(fù)雜、危重

等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；10.病人身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門、

方式錯(cuò)誤;11.麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥;12.

使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤;13.急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)

到位或失效；14.無執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事一切診療活動(dòng)。（二）醫(yī)院感

染1.重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；2.多重或廣泛耐

藥菌株感染；

。3.消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。（三）醫(yī)技部門1.“危急值（像）

范圍”檢查結(jié)果；2.醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測(cè)；3.醫(yī)

用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。（四）藥劑1.處方、醫(yī)囑（劑量、

劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；2.嚴(yán)重的藥物

不良反應(yīng)；3.藥物存放不當(dāng)，效期已過。（五）儀器、設(shè)備、器械1.

醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常;2.醫(yī)用器械使用不正確；3.醫(yī)用耗材、

內(nèi)置物不合格。（六）矢患矛盾1.醫(yī)療損害爭(zhēng)議；2.醫(yī)療質(zhì)量投訴、

醫(yī)療糾紛；3.患者滿意率明顯下降；4.患者占床不出院，高額醫(yī)療

費(fèi)拖欠。（七）后期保障1.供電、供氣、供水故障；2.防滑跌未禁

示或