淋巴瘤的診療概述

淋巴瘤的診療概述大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

腫瘤內(nèi)科淋巴瘤?？?/p>

孫秀華

是一組起源于淋巴結(jié)或者淋巴組織中淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。淋巴瘤的概念淋巴瘤診斷發(fā)展歷史1832年霍奇金描述了7例血液系統(tǒng)惡性腫瘤1865年首次命名了“霍奇金病(HD)”，提出了臨床分類。1898年Sternberg首次描述了HD的特征是巨細(xì)胞和壞死1902年Reed首次提出肺結(jié)核是HD的病因。1942年有了系統(tǒng)的臨床病理學(xué)分類1947年有了HD的組織學(xué)分型1971年AnArbor分期，1974年Kiel分類，1994年Real分類，1999年首次提出NHL療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2001年WHO分類，2008年WHO分類，2014年Lugano分期，2016年WHO分類，淋巴瘤免疫治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2017年IWG提出了RECIL評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建議測(cè)量3個(gè)靶病灶最長(zhǎng)徑之和。診斷與鑒別診斷臨床診斷：癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)、外周血和骨髓表現(xiàn)病理診斷：取材形態(tài)學(xué)免疫組化細(xì)胞遺傳學(xué)。鑒別診斷：反應(yīng)性增生、淋巴結(jié)炎、結(jié)核、自身免疫性疾病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等。

基線檢查：查體：物全項(xiàng)全身淺表淋巴結(jié)、皮膚黏膜軟組織、肝脾、韋氏環(huán)、乳腺、睪丸等。血液學(xué)：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血凝常規(guī)、血沉、免疫球蛋白、β2-MG、病毒標(biāo)志、淋巴細(xì)胞亞群等。必要時(shí)查體蛋白、可溶性CD25等。尿便常規(guī)、腦脊液（必要時(shí)）、骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓活檢。心電圖、淺表淋巴結(jié)超聲、心臟超聲、頸胸部、上下腹、盆腔增強(qiáng)CT，腦MRI，PET/CT等。必要時(shí)做胃腸鏡等。分期：2014年Lugano分期標(biāo)準(zhǔn)。CLL采用Rai分期或Binet分期，SLL仍采用AnnArbor分期。

原發(fā)皮膚淋巴瘤采用EORTC分期標(biāo)準(zhǔn)。MF采用TNM分期，SS采用TNMB分期。

預(yù)后評(píng)估淋巴瘤分期不是決定患者預(yù)后的最關(guān)鍵因素。淋巴瘤的病理類型、生物學(xué)行為是預(yù)后的關(guān)鍵因素。全面評(píng)估患者的身體、社會(huì)、心理等情況以及腫瘤的特性才能比較準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后。IPI僅供參考。雙標(biāo)記DLBCL（DPLORDEL）免疫組化法檢測(cè)MYC蛋白40%（+）BCL-2蛋白50%（+）

MYC和BCL-2共表達(dá)ValeraAetal.Haematologica.2013;98(10):1554DHL和DPL預(yù)后均差FISHIHC

5年OS75%vs30%5年P(guān)FS73%vs27%Blood.2013,16;121:4021-31.40%60%80%100%20%0%020406080100120時(shí)間(月)140OS

(%)40%60%80%100%20%0%020406080100120時(shí)間(月)140PFS

(%)40%60%80%100%20%0%020406080100160時(shí)間(月)180OS

(%)時(shí)間(月)12040%60%80%100%20%0%020406080100160180PFS

(%)120所有其他(n=384)MYC/BCL2DH(n=10)P<0.0001所有其他(n=384)MYC/BCL2DH(n=10)P<0.0001所有其他(n=309)MYC+/BCL2+DH(n=157)P<0.0001所有其他(n=309)MYC+/BCL2+DH(n=157)P<0.0001DHL臨床特征中位年齡51-65歲。LDH水平高，分期晚。進(jìn)展快，Ki-67高。結(jié)外侵犯多見，特別是骨髓和CNSIPI評(píng)分高預(yù)后極差，中位OS0.2-1.5年目前缺乏有效的治療手段。治療原則：綜合治療惰性：大部分不能治愈，治療手段有觀察等待、化療、放療、免疫治療、細(xì)胞治療等，目標(biāo)是緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)PFS及OS。侵襲性及高度侵襲性：50%~70%的患者可以治愈，要積極地規(guī)范地治療。療效及毒性評(píng)價(jià)早期初評(píng)：化療當(dāng)天至2周內(nèi)評(píng)價(jià)患者癥狀、體征、血生化及血尿常規(guī)、ECG變化。中期評(píng)價(jià)：2周期化療后就可以評(píng)價(jià)，CT或者PET/CT，免疫球蛋白、病毒標(biāo)志物、淋巴細(xì)胞亞群等。晚期評(píng)估：治療結(jié)束后4周開始全面評(píng)估。隨訪：參照2014年Lugano推薦標(biāo)準(zhǔn)侵襲性：治療結(jié)束后的前2年，每3個(gè)月復(fù)查1次，以后每6個(gè)月復(fù)查1次至5年，以后1年1次。惰性：3-6個(gè)月復(fù)查一次至終生。Burkitt：2月1次，1年后3-6月，2年后每年1次。隨訪超過(guò)1年的盡量減少CT或MRI檢查，不推薦PET/CT作為隨訪檢查手段。常見淋巴瘤的治療方案cHL：一線ABVD化療為主；二線移植、SGN-35，抗PD-1單抗等。DLBCL：一線化療R-CHOP為主；二線移植、化療、姑息放療、靶向治療、細(xì)胞治療。FL：一線化療R-CHOP為主，可以無(wú)化療。