醫(yī)學(xué)資料 ACS合并消化道出血

ACS合并消化道出血2021/7/131ACS合并消化道出血的發(fā)生機(jī)制一、應(yīng)激可導(dǎo)致消化道潰瘍；胃黏膜低灌注是應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的重要機(jī)制交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增加，使胃黏膜血管收縮、痙攣、缺血，引起急性胃黏膜出血2021/7/132ACS合并消化道出血的發(fā)生機(jī)制二、低血壓、低灌注的自我調(diào)節(jié)；機(jī)體通過(guò)血管舒縮進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，減少胃腸道供血而保證大腦、心臟供血，胃黏膜缺血、糜爛以致出血三、老年人消化道儲(chǔ)備功能差；四、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等的應(yīng)用增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；2021/7/133ACS合并消化道出血的發(fā)生機(jī)制五、既往冠心病史或有冠心病高危因素的患者，發(fā)生消化道大出血后易并發(fā)心肌梗死。低血容量、攜氧血紅蛋白數(shù)量減少使心臟供氧能力下降心動(dòng)過(guò)速心臟需氧量增加，供求不平衡是導(dǎo)致心肌缺血的一大誘因失血后凝血系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致血栓形成低血容量興奮交感系統(tǒng)引起冠脈收縮，斑塊破裂2021/7/134NSTE-ACS-GRACE評(píng)分病史及入院檢查年齡積分心率積分收縮壓積分<390<49.90<79.92440-491850-69.9380-99.92250-593670-89.99100-119.91860-695590-109.914120-139.91470-7973110-149.923140-159.91080-8991150-199.935160-199.94>90100>20043>2000CHF病史 24ST段壓低11MI病史 12血肌酐積分0-0.3910.4-0.7930.8-1.1951.2-1.5971.6-1.9992-3.9915>420心肌酶升高15住院期間未行PCI14住院期間危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>82021/7/135ESC2011最新出臺(tái)NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評(píng)分CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器（可從/index.html獲得）Circulation2009;119;1873-18822021/7/136

我的評(píng)估一般狀況如精神狀態(tài)體位血壓心率尿量四肢溫度心功能EF伴隨疾病冠脈病變情況2021/7/137ACS合并消化道出血的預(yù)防心源性休克、腎功能減退及既往消化道出血病史是ACS患者并發(fā)消化道出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子要考慮到貧血年齡糖尿病2021/7/138ACS合并消化道出血的治療一、抗凝、抗血小板治療方案的調(diào)整阿司匹林抑制黏膜前列腺素的合成從而誘發(fā)潰瘍形成氯吡格雷不引起新發(fā)潰瘍的形成，但延遲了潰瘍的修復(fù)健康人群停用阿司匹林96小時(shí)后出血時(shí)間可全部恢復(fù)，144小時(shí)血小板功能全部恢復(fù)，出血患者可能更短。嚴(yán)重消化道出血的患者，可停用阿司匹林和氯吡格雷24小時(shí)，根據(jù)胃腸道情況及針對(duì)出血治療的反應(yīng)，盡可能在1-2天內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷，1-2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林。根據(jù)Rockall評(píng)分及冠脈病變特點(diǎn)對(duì)個(gè)體充分分析，給予個(gè)體化治療2021/7/139ROCKALL評(píng)分器官分值0123年齡（歲）<6060~79》80休克無(wú)心動(dòng)過(guò)速SBP>100P》100低血壓SBP<100伴發(fā)病無(wú)重要伴發(fā)病-心衰、心肌缺血性疾病和任何重要伴發(fā)病腎衰、肝衰、播散性惡性腫瘤內(nèi)鏡檢查無(wú)病變，賁門胃底粘膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性腫瘤最近出血痕跡未發(fā)現(xiàn)損害或近期出血特征，無(wú)或只有暗點(diǎn)上消化道有血液、附著血塊、有明顯血管出血或噴血總分0～3分 死亡危險(xiǎn)很低4～5分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)30％6～8分 最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50％以上2021/7/1310上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/min）血紅蛋白

（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無(wú)變化頭暈0.5中度500-1000下降＞10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊＞1.52021/7/1311ACS合并消化道出血的治療二、PPI及H2受體拮抗劑發(fā)生消化道出血后抑酸治療很關(guān)鍵，胃腸黏膜形成血痂、自我修復(fù)的過(guò)程均為PH依賴性。2021/7/1312ACS合并消化道出血的治療三、輸血指南規(guī)定是否為患者輸血不是依據(jù)血紅蛋白水平，而是依據(jù)臨床癥狀，只有臨床評(píng)估可能導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)的缺血并發(fā)癥時(shí)才為患者輸血。輸血對(duì)預(yù)后可能產(chǎn)生不利影響，輸血會(huì)激活大量炎癥介質(zhì)，引起血管收縮，也會(huì)引起血小板活化聚集，加劇血栓形成血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有明顯出血癥狀，HCT＞25%或血紅蛋白＞80g/L時(shí)不建議輸血大量失血患者可同時(shí)口服補(bǔ)鐵。2021/7/1313ACS合并消化道出血的治療四、內(nèi)鏡檢查及治療患