醫(yī)學(xué)資料 ECMO營(yíng)養(yǎng)支持 學(xué)習(xí)課件

ECMO營(yíng)養(yǎng)支持-呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重癥患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良

不能正常進(jìn)食、消化吸收功能障礙、代謝障礙營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害

呼吸肌減弱、免疫力下降、影響臟器的功能重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的意義

維持細(xì)胞正常代謝、修復(fù)組織器官機(jī)能營(yíng)養(yǎng)支持的最終目的是避免和糾正營(yíng)養(yǎng)不良、減少并發(fā)癥、促進(jìn)病人康復(fù)！ECMO期間影響消化吸收的因素循環(huán)系統(tǒng)

低血壓、低灌注、血管活性藥物的使用——腸道缺血呼吸系統(tǒng)

低氧血癥——腸道缺氧缺血血液系統(tǒng)

出凝血障礙——消化道出血泌尿系統(tǒng)

CVVH——營(yíng)養(yǎng)需求增加內(nèi)分泌系統(tǒng)

胰島素抵抗、胰高血糖素和兒茶酚胺——高血糖ECMO期間患者的營(yíng)養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)支持的方式與途徑營(yíng)養(yǎng)支持的需要量營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治Q1：營(yíng)養(yǎng)支持何時(shí)開始？開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估：

體重減輕、入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能；營(yíng)養(yǎng)支持前提：

充分復(fù)蘇、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂；重癥患者應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)；如患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，復(fù)蘇后立即予以腸外營(yíng)養(yǎng)；

ECMO患者營(yíng)養(yǎng)支持的前提條件充分復(fù)蘇；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；糾正嚴(yán)重的酸堿和電解質(zhì)紊亂；

ECMO期間患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)：1、在ECMO開始后24-48小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持？2、在72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)？GuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatientQ2：ECMO患者首選何種營(yíng)養(yǎng)支持方式？對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）而非腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）；

Ifitworks,useit!對(duì)于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)；經(jīng)胃喂養(yǎng)時(shí)，如果誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)進(jìn)行小腸喂養(yǎng)；Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有更安全、更經(jīng)濟(jì)和更符合生理要求的優(yōu)點(diǎn)：維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保持黏膜的機(jī)械屏障；保持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)，維持黏膜的生物屏障；有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化學(xué)屏障；Q2：ECMO患者首選何種營(yíng)養(yǎng)支持方式？ECMO患者消化系統(tǒng)特點(diǎn)：在ECMO治療之前的低血氧、低血壓以及血管加壓藥的使用和ECMO期間搏動(dòng)血流消失均可影響內(nèi)臟血流，而致腸道缺血從而增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生機(jī)率;鎮(zhèn)靜劑、抗生素的使用會(huì)影響腸道功能，給予腸道營(yíng)養(yǎng)期間可發(fā)生誤吸、腹脹、腹瀉及便秘等并發(fā)癥，某些ECMO中心將TPN作為ECMO治療期間的首選營(yíng)養(yǎng)途徑。ECMO患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否更安全？VV-ECMO成人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持單中心回顧性研究研究對(duì)象

27例接受VV-ECMO的呼吸衰竭的患者，年齡≥18歲，ECMO支持時(shí)間大于48小時(shí)；營(yíng)養(yǎng)支持方案：

目標(biāo)能量是25kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d；

持續(xù)胃腸營(yíng)養(yǎng)，起始速度20ml/h，根據(jù)喂養(yǎng)情況增加速度；

每4小時(shí)評(píng)估一次，回抽胃內(nèi)容物，允許殘余量＜150ml；

如果殘余量連續(xù)2次遞增，加用胃腸動(dòng)力藥，盡可能24-36小時(shí)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量；

體位：頭高位15°。EarlyEnteralFeedinginAdultsReceivingVenovenousExtracorporealMembraneOxygenationJPENJParenterEnteralNutr200428:295VV-ECMO成人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)指標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性：24小時(shí)內(nèi)實(shí)際給予的營(yíng)養(yǎng)量/預(yù)計(jì)給予量；如果24小時(shí)后耐受性小于50%，加用腸外營(yíng)養(yǎng)。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性大于75%，停用腸外營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)重不良事件：誤吸、醫(yī)院獲得性肺炎、腹部并發(fā)癥（腸道梗阻、穿孔、腹腔感染）。EarlyEnteralFeedinginAdultsReceivingVenovenousExtracorporealMembraneOxygenationJPENJParenterEnteralNutr200428:295結(jié)果ECMO支持時(shí)間：8.7±3.6天其中26人（96%）接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，伴或不伴腸外營(yíng)養(yǎng)；18例為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；8例為EN+PN；1例為全腸外營(yíng)養(yǎng)。75%的患者在24小時(shí)內(nèi)使用了胃腸動(dòng)力藥物，48小時(shí)內(nèi)增加至95%；未發(fā)現(xiàn)腸道缺血、胃腸道出血及其它與早期腸內(nèi)喂養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)果實(shí)際給予量/預(yù)計(jì)給予量實(shí)際給予能量/目標(biāo)能量結(jié)論在啟動(dòng)VV-ECMO支持治療的24-36小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的，并且耐受性良好，在這些患者中并未發(fā)生與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。臨床指南：ECMO新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持1.NutritionsupportshouldbeinitiatedexpeditiouslyinneonatestreatedwithECMO.(Grade:D)2.NeonatestreatedwithECMOhaveproteinrequirementsofupto3g/kg/d.(Grade:D)3.EnergyrequirementsinneonatestreatedwithECMOareequivalenttohealthysubjects.(Grade:D)4.EnteralfeedingsshouldbeinitiatedwhenthepatientonECMOhasclinicallystabilized.(Grade:D)ClinicalGuidelines:NutritionSupportofNeonatesSupportedwithExtracorporealMembraneOxygenationQ3：如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑?

——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管/鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周Q3：如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑?

——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)我可以吃！鼻胃管：誤吸、胃潴留鼻空腸管：消化道出血經(jīng)外周靜脈經(jīng)外周中心靜脈置管深靜脈置管經(jīng)ECMO循環(huán)管路Q3：如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑?

——腸外營(yíng)養(yǎng)？脂肪乳的輸注對(duì)膜肺的影響MarciaL等人進(jìn)行了關(guān)于脂肪乳的輸注對(duì)膜肺影響的體外研究；對(duì)美國94個(gè)ECMO中心進(jìn)行了問卷調(diào)查，調(diào)查脂肪乳的輸注通路。Effectofinfusingfatemulsionintoextracorporealmembraneoxygenationcircuits.

Pharmacotherapy1997;17(6):1292-1295結(jié)果130min時(shí)6個(gè)循環(huán)管路血液均有脂肪乳分層、凝集現(xiàn)象；其中5個(gè)出現(xiàn)血凝塊（盡管ACT＞200s）；整個(gè)循環(huán)管路中均有脂肪乳粘附；結(jié)果2調(diào)查了54個(gè)ECMO中心，78%的新生兒和兒童輸注過脂肪乳，其中73%的優(yōu)先選擇中心靜脈，18%選擇ECMO循環(huán)管路；輸注速度：2小時(shí)內(nèi)占67%，20小時(shí)占21%，18小時(shí)占12%；使用循環(huán)管路輸注的均出現(xiàn)氧合器故障、血栓形成等問題。結(jié)論脂肪乳劑應(yīng)該盡可能單獨(dú)通過靜脈輸注。不同途徑輸注脂肪乳對(duì)ECMO的影響MarciaL等人進(jìn)行了一次前瞻性、隨機(jī)、非盲的研究；研究對(duì)象：9名輸注脂肪乳的ECMO新生兒；方法：輸注脂肪乳1-3g/kg/d，24小時(shí)勻速輸注，觀察經(jīng)ECMO管路輸注和其它的靜脈通道輸注患兒血中脂肪分層、凝集以及ECMO循環(huán)中血凝塊形成情況。Comparisonofmethodsforintravenousinfusionoffatemulsionduringextracorporealmembraneoxygenation.Pharmacotherapy.2005Nov;25(11):1536-40.結(jié)果結(jié)果兩組之間的甘油三酯水平無顯著性差異；將脂肪乳直接輸注到ECMO管路組的5人中有3人出現(xiàn)脂肪乳分層和凝集，其中1名患兒更換了2次循環(huán)管路；5名患兒拆開觀察膜肺發(fā)現(xiàn)全部出現(xiàn)血凝塊（ACT：200~220s）；而從單獨(dú)的靜脈通道輸注的4人中僅有1人出現(xiàn)脂肪乳分層和凝集，2人各更換一次循環(huán)管路（但其中1人在輸注脂肪乳之前已經(jīng)更換了2次循環(huán)管路），2人膜肺出現(xiàn)血凝塊；結(jié)論盡管兩種方法均有脂肪乳分層、凝集和血凝塊形成，但這些情況在直接使用ECMO循環(huán)管路進(jìn)行輸注時(shí)更為明顯，可能對(duì)ECMO血流產(chǎn)生不利影響，同時(shí)也影響能量的輸送。因此，在任何可能的情況下，ECMO患者的脂肪乳輸注應(yīng)選擇單獨(dú)的靜脈通路。ECMO患者能量需求年齡（歲）能量需求[kcal/(kg.d)]0~390>3~680>6~870>8~1060>10~1250>12~1440>1430ECMO患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求蛋白質(zhì)

0~2歲：2-3g/（kg.d），

3~13歲：1.5-2.0g/（kg.d），

>14歲：1.2-1.5g/（kg.d）；碳水化合物

占非蛋白熱卡50%-60%；脂肪

占非蛋白熱卡40%-50%，開始0.5g/（kg.d），可逐漸增加到2-3g/（kg.d），24小時(shí)勻速輸注；電解質(zhì)、維生素、微量元素（見下表）。ECMO患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求維生素每日需要量（mg/d）無機(jī)鹽每日需要量維生素B25鈉69~82mg/(kg.d)維生素B225鉀117~156mg/(kg.d)維生素pp200鈣8.0mg/(kg.d)泛酸50鎂7.3~8.7mg/(kg.d)維生素B650氯106~147mg/(kg.d)葉酸2.5磷19~31mg/(kg.d)維生素B125鋅10~20mg/d維生素C1000銅0.5~2mg/.d維生素A5鉻0.02mg/d維生素D0.4硒0.07~0.15mg/d維生素E0.1錳2.0~2.5mg/d維生素K10鐵25mg/d營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥防治——誤吸應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45°，以減少誤吸及其相關(guān)肺部感染的可能性；定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，通常每4-6小時(shí)后抽吸一次殘留量：

如果100ml<潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。經(jīng)小腸喂養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥防治——腹脹積極治療原發(fā)病；補(bǔ)充益生菌，維護(hù)腸道菌群平衡；糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥；加用通便、胃動(dòng)力、消化酶等藥物，以及針灸、理療、中藥治療等；調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥代謝并發(fā)癥

糖代謝紊亂（glu輸注速度應(yīng)<4mg/kg/min）脂肪代謝紊亂

電解質(zhì)紊亂

過度喂養(yǎng)肝損害和膽汁淤積目前ECMO期間患者營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀如何？ECMO成人患者的營(yíng)養(yǎng)支持GeorgeLukas等人進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，分析了2005年-2007年在Alfred醫(yī)院接受ECMO治療的成人患者營(yíng)養(yǎng)支持情況及預(yù)后。目的：通過描述ECMO患者營(yíng)養(yǎng)支持的方法和達(dá)標(biāo)程度，比較ECMO期間和撤離ECMO后的區(qū)別，以及ECMO存活者與非存活者之間的差別。營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)程度是指實(shí)際給予的能量與目標(biāo)能量的比值，以百分比表示。Nutritionalsupportinadultpatientsreceivingextracorporealmembraneoxygenation.CritCareResusc2010;12:230–234營(yíng)養(yǎng)支持方法能量需求通過Schofield公式計(jì)算；蛋白質(zhì)需要量為1.2-1.5g/kg/d，如果同時(shí)使用CRRT，增加至1.5-2.0g/kg/d；使用鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每4小時(shí)測(cè)胃殘留量，如果回抽小于200ml，予以注回；如果大于200ml，考慮不耐受，棄掉大于200ml的部分。如果不耐受，考慮加用胃腸動(dòng)力藥、置鼻空腸管、加用腸外營(yíng)養(yǎng)。數(shù)據(jù)一直記錄到撤離ECMO的第5天，計(jì)算實(shí)際給予的能量占預(yù)計(jì)能量的百分比除了記錄性別、年齡、ECMO形式外，主要評(píng)價(jià)患者撤離ECMO后28天生存率，出ICU時(shí)間以及出院時(shí)間。結(jié)果結(jié)果：48名患者入選，其中