低體溫如何治療

低體溫低體溫是指核心體溫<35°C。癥狀可以從寒戰(zhàn)和昏睡向意識(shí)模糊、昏迷和死亡進(jìn)展。輕度低體溫只需在溫暖的環(huán)境中或絕緣隔熱毛毯（被動(dòng)復(fù)溫）即可。重度低體溫則需體表主動(dòng)復(fù)溫（例如使用強(qiáng)制氣流加溫系統(tǒng)和輻射熱源）和核心主動(dòng)復(fù)溫（例如，吸入，熱灌注或灌洗和體外血液復(fù)溫）。原發(fā)性體溫過低被廣泛低估，可分為意外（最常見）、兇殺或自殺。繼發(fā)性低體溫對(duì)心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的死亡風(fēng)險(xiǎn)也有重要的和尚未被認(rèn)識(shí)到的影響。體溫過低的病因當(dāng)體熱丟失超出體熱產(chǎn)生時(shí)導(dǎo)致低體溫。低體溫最常出現(xiàn)在寒冷的氣候條件下或浸漬在冷水中時(shí)，但是，它也可發(fā)生在溫暖的氣候條件下，例如當(dāng)人們靜止不動(dòng)地躺在一很涼的表面上（例如，他們喝醉時(shí)）或者很長時(shí)間浸漬在游泳溫度的水中時(shí)（例如20～24°C）。穿濕衣服和吹風(fēng)會(huì)增加出現(xiàn)低體溫的危險(xiǎn)性。能夠?qū)е乱庾R(shí)喪失或靜止不動(dòng)或兩者均有的狀態(tài)（例如，創(chuàng)傷、低血糖、癲癇、中風(fēng)、藥物或酒精中毒）是常見的傾向因素。年長者及年幼者也是高危人群：年長者常常溫度感覺降低，且不便活動(dòng)和溝通，導(dǎo)致其滯留在非常寒冷的環(huán)境中。這些不便，加之皮下脂肪減少，促成年長者低體溫—有時(shí)甚至在冷的房屋室內(nèi)亦可導(dǎo)致低體溫。相似的，年幼者也不便活動(dòng)和溝通，且體表面積/體重比率高，這增加了熱量喪失。體溫過低的病理生理學(xué)低體溫減慢所有的生理功能，包括心血管和呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)傳導(dǎo)、精神敏銳度、神經(jīng)肌肉反應(yīng)時(shí)間和代謝率。體溫低于30°C體溫調(diào)節(jié)就會(huì)終止；此時(shí)機(jī)體必須依靠外部熱源復(fù)溫。腎臟細(xì)胞功能障礙和抗利尿激素（ADH）水平降低可導(dǎo)致產(chǎn)生大量稀釋尿（冷利尿）。利尿加之液體滲漏到組織間隙造成低血容量。伴隨體溫過低發(fā)生的血管收縮可能掩蓋低血容量，此后表現(xiàn)為在復(fù)溫過程中當(dāng)外周血管擴(kuò)張時(shí)突然出現(xiàn)休克或心搏驟停（復(fù)溫崩潰）。浸泡在冷水中能夠觸發(fā)潛水反射，包括內(nèi)臟肌肉反射性血管收縮；血液分流到重要器官（例如心和腦）。這種反射在幼兒最為明顯，并可能有助于保護(hù)他們。同時(shí)，由于完全浸沒在接近冰凍的水中所致體溫過低可以通過降低代謝需求保護(hù)腦部免受缺氧。代謝需求減低可能解釋了由于極度體溫過低引起長時(shí)間心臟停搏后偶爾還能存活的現(xiàn)象。體溫過低的癥狀和體征起初是強(qiáng)烈的寒戰(zhàn)，但當(dāng)體溫低于約30°C時(shí)寒戰(zhàn)便終止，以使體溫更迅速的下降。隨著體溫的下降，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；人們則感覺不到寒冷。嗜睡、手腳遲鈍，隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊、易激惹，有時(shí)產(chǎn)生幻覺，并最終昏迷。瞳孔反應(yīng)可能消失。呼吸和心跳減慢并最終停止。起初為竇性心動(dòng)過緩，之后出現(xiàn)慢性心房顫動(dòng)；最終節(jié)律是心室顫動(dòng)或心搏停止。體溫過低的診斷測(cè)量核心體溫考慮是否存在醉酒，黏液水腫，膿毒癥，低血糖及創(chuàng)傷依據(jù)測(cè)量核心體溫來診斷，而非測(cè)量口腔溫度。首選電子溫度計(jì)；因?yàn)樵S多標(biāo)準(zhǔn)水銀溫度計(jì)下限為34°C。經(jīng)直腸及食道探頭測(cè)量體溫最準(zhǔn)確。有多種核心溫度閾值用于對(duì)體溫過低的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類?；囊搬t(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南采用了以下內(nèi)容：溫和：32至35°C適度：28至32°C嚴(yán)重的：<28℃實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖（包括床旁檢測(cè)）、血電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐和動(dòng)脈血?dú)夥治?。在低體溫情況下，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪遣粶?zhǔn)確的。腦電圖（EEG）可能顯示J（Osborn）波（見圖異常心電圖顯示J[Osborn]波[V4]）和間期延長（PR，QRS，QT）。如果體溫過低的病因尚不清楚，可進(jìn)行致病因素檢測(cè)，包括測(cè)量酒精含量、篩查藥物和甲狀腺功能。需考慮是否存在膿毒癥及隱匿性頭部或骨骼創(chuàng)傷。腎上腺功能減退和甲狀腺功能減退（包括粘液水腫）可能是病因之一，而且通常是隱匿性的，沒有感冒不耐受、皮膚干燥、關(guān)節(jié)痛或倦怠的病史。未能復(fù)溫是一個(gè)線索。粘液水腫的特點(diǎn)是踝關(guān)節(jié)反射的放松期比收縮期延長。低溫癥的預(yù)后有些被浸漬在冰水中1小時(shí)或（罕見）更長時(shí)間的病人，甚至是核心體溫非常低或瞳孔反應(yīng)遲鈍的病人，有時(shí)已獲成功復(fù)溫而沒有遺留永久腦損傷（參見溺水：預(yù)后）。結(jié)果很難預(yù)料，不能基于Glasgow昏迷評(píng)分來評(píng)判。預(yù)后不良的指標(biāo)包括細(xì)胞裂解的證據(jù)（血清鉀>12mEq/L[12mmol/L]）血管內(nèi)血栓形成（纖維蛋白原<50mg/dL[1.47micromol/L]）非灌注心律（心室顫動(dòng)或心臟停搏）相同程度和持續(xù)時(shí)間的低體溫，兒童可能較成人更易恢復(fù)。治療體溫過低干燥和絕緣隔熱液體復(fù)蘇療法除輕微、意外和不復(fù)雜的低體溫病例，其余病例需主動(dòng)復(fù)溫首要的是要防止進(jìn)一步的熱量喪失即除去濕衣服，并將病人保暖隔熱。隨后的治療措施取決于低體溫的嚴(yán)重程度、是否存在心血管不穩(wěn)定或心搏停止。在輕度體溫過低的情況下，將患者恢復(fù)到正常溫度的緊迫性要比在重度體溫過高的情況下低。對(duì)于穩(wěn)定的患者，每小時(shí)提高核心體溫1°C是可行的。液體復(fù)蘇是至關(guān)重要的，因?yàn)榛颊咄ǔＪ堑脱萘康?。給患者靜脈注射500毫升至2升0.9%生理鹽水（兒童20毫升/公斤）；如果可能，將溶液加熱至40至42°C。如需要應(yīng)給予更多液體以維持灌注。被動(dòng)復(fù)溫輕微低體溫（體溫32～35°C）且體溫調(diào)節(jié)功能完整（由寒戰(zhàn)提示）的患者，用熱毛毯將患者隔熱保溫及喝溫?zé)岬囊后w便足夠。主動(dòng)復(fù)溫如果患者體溫<32.2°C，心血管功能不穩(wěn)定，內(nèi)分泌功能不全（例如腎上腺功能減退或甲狀腺功能減退），或體溫過低繼發(fā)于創(chuàng)傷、毒素或誘發(fā)性疾病，則需主動(dòng)復(fù)溫。在中度低體溫患者，體溫在溫度范圍(28~32.2°C)的上限，可應(yīng)用強(qiáng)力熱空氣環(huán)繞進(jìn)行體外復(fù)溫。外部熱源最好放在靠近胸部的地方，因?yàn)樵谛难芟到y(tǒng)功能減低的狀態(tài)下，加溫四肢可增加代謝需求。在嚴(yán)重低體溫的患者（體溫<28℃），尤其是那些伴低血壓或心搏驟停的患者則需要進(jìn)行核心復(fù)溫。核心復(fù)溫措施包括吸入靜脈灌注灌洗體外核心復(fù)溫（ECR）經(jīng)面罩或氣管內(nèi)插管吸入加溫（40～45°C）和加濕的氧氣以消除呼吸散熱，可在原有復(fù)溫程度上每小時(shí)提高1~2°C。靜脈給予晶體液或血液時(shí)需加熱至40～42°C，尤其在進(jìn)行大劑量容量復(fù)蘇時(shí)。通過2根胸腔管(參見如何做胸腔造口術(shù))進(jìn)行閉式胸腔灌洗在嚴(yán)重病例非常有效。橫紋肌溶解、毒素?cái)z入或電解質(zhì)異常嚴(yán)重低體溫患者，應(yīng)用2根伴流出吸引裝置的導(dǎo)管以加熱至40～45°C的透析液進(jìn)行腹腔灌洗，效果顯著。膀胱或胃腸道加熱灌洗轉(zhuǎn)移最少的熱量。體外核心復(fù)溫有5種類型：血液透析，靜脈靜脈，連續(xù)動(dòng)靜脈，體外循環(huán)，和體外膜肺氧合。體外核心復(fù)溫需要事先與有關(guān)專家安排方案。雖然這些措施具有直觀吸引力且看起來很壯觀，但這些措施并不是常規(guī)的，而且在一些醫(yī)院也不常用。心肺復(fù)蘇(CPR)當(dāng)核心體溫低時(shí)，預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩，如果純粹是由于體溫過低造成，則不必積極治療。需要的時(shí)候,充氧后氣管插管一定要輕柔，避免引起非灌注性心律。如果病人有灌注心律，CPR應(yīng)延遲，除非床旁心超證實(shí)心臟運(yùn)動(dòng)停止，真的心跳驟停。使用液體和積極復(fù)溫治療。不做胸外按壓是因?yàn)閺?fù)溫時(shí)脈搏可能快速恢復(fù)胸外按壓可以將灌注節(jié)律轉(zhuǎn)換為非灌注節(jié)律存在非灌注心律（心室顫動(dòng)或心臟停搏）的患者需要心肺復(fù)蘇。需行胸外按壓和氣管內(nèi)插管。如果體溫低，除顫會(huì)很困難；可以嘗試將除顫器設(shè)置為最大能量（雙相200J，單相360J），但如果無效，通常會(huì)推遲進(jìn)一步嘗試，直到溫度達(dá)到>30°C。通常不給予高級(jí)心臟生命支持藥物（例如，抗心律失常藥、血管升壓藥和正性肌力藥）。通常對(duì)那些存在與低體溫不相稱的嚴(yán)重低血壓患者和對(duì)液體復(fù)蘇和復(fù)溫?zé)o反應(yīng)的患者，標(biāo)準(zhǔn)輸注小劑量多巴胺（1～5mcg/kg/min）或其他兒茶酚胺類藥。高級(jí)生命支持應(yīng)該持續(xù)至體溫達(dá)到32°C，除非出現(xiàn)明顯致死性損害或疾病。在復(fù)蘇過程中出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥（>12mEq/L[12mmol/L]）通常表明會(huì)有致命性結(jié)局，并能指導(dǎo)復(fù)蘇行動(dòng)。《默沙東治療手冊(cè)》:全球