0-神經(jīng)病理性疼痛(NeP)診斷和治療(更新模板)

神經(jīng)病理性疼痛(NeP)的診斷和治療目錄2、NeP的病因及流行病學(xué)資料3、NeP的癥狀與伴隨癥狀4、NeP的發(fā)病機(jī)制5、

NeP伴隨癥狀的發(fā)病機(jī)制6、NeP的藥物治療1、NeP的定義NeP的定義MerskeyH,etal.Seattle,WA:IASPPress.1994.

TreedeRD,etal.Neurology.2008;70:1630-5.1994年國際疼痛研究學(xué)會(IASP)12008年神經(jīng)病理性疼痛專業(yè)組(NeuPSIG)進(jìn)行了更新2神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或功能障礙所誘發(fā)或?qū)е碌奶弁?Paininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem)創(chuàng)傷或疾病累及軀體感覺系統(tǒng)后直接導(dǎo)致的疼痛(Painarisingasadirectconsequenceofalesionordiseaseaffectingthesomatosensorysystem)新定義發(fā)生了如下重要變化：用“疾病”取代了“功能障礙”；用“軀體感覺系統(tǒng)”取代了“神經(jīng)系統(tǒng)”，使其定位更加明確導(dǎo)致NeP的疾病/狀態(tài)周圍性NeP中樞性NeP帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)糖尿病性周圍神經(jīng)病變(DPN)急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)神經(jīng)病化療藥物引起的多發(fā)神經(jīng)病復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ缤蠊芫C合征）HIV感覺神經(jīng)病醫(yī)源性神經(jīng)痛(如乳房切除術(shù)后疼痛或開胸手術(shù)后疼痛)先天性感覺神經(jīng)病HIV相關(guān)性神經(jīng)病變腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)營養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病幻肢痛放射治療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根病變

(頸椎、胸椎，或腰骶椎)毒素暴露相關(guān)性神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛椎管狹窄所致脊髓壓迫癥HIV脊髓病多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛缺血后脊髓病放射治療后脊髓病腦卒中后疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛脊髓空洞癥神經(jīng)病理性疼痛診治專家組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(6):526-530NeP的患病率SadoskyA,etal.PainPract.2008;8:45–56.DavisMP,WalshD.AmJHospPalliatCare.2004;21:137–42.SchifittoG,etal.Neurology.2002;58:1764–8.MorgelloS,etal.ArchNeurol.2004;61:546–51;.StevensPE,etal.Pain.1995;61:61–8;.SmithWC,etal.Pain.1999;83:91–5.FreynhagenR,etal.CurrMedResOpin.2006;22:1911–20.AndersenG,etal.Pain.1995;61:187–93.SiddallPJ,etal.Pain.2003;103:249–57.Grau-LopezL,etal.Neurología.2011;26(4):208-213.~33%的癌癥患者可出現(xiàn)NeP235-53%的HIV患者可出現(xiàn)遠(yuǎn)端感覺性多發(fā)性神經(jīng)病3,420-43%的乳房切除患者可出現(xiàn)NeP5,6高達(dá)37%的慢性腰背痛患者可出現(xiàn)NeP77-27%的帶狀皰疹患者可發(fā)生皰疹后神經(jīng)痛18%的卒中后患者可出現(xiàn)NeP8腰痛HIV癌癥術(shù)后皰疹后神經(jīng)痛糖尿病脊髓損傷卒中多發(fā)性硬化周圍性

NeP中樞性NeP11-26%的糖尿病患者可出現(xiàn)痛性糖尿病周圍神經(jīng)病175%的脊髓損傷患者可出現(xiàn)NeP9高達(dá)58%的MS患者可出現(xiàn)NeP10神經(jīng)系統(tǒng)損傷NeP具有陽性及陰性感覺性癥狀JensenTS,etal.EurJPharmacol.2001;429:1–11.GilronI,etal.CanMedAssocJ.2006;175:265–75.BaronR,T?lleTR.CurrOpinSupportPalliatCare.2008;2:1–8.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙陽性癥狀（活動(dòng)過度所致）陰性癥狀

（功能缺陷所致）自發(fā)性疼痛觸誘發(fā)痛痛覺過敏感覺遲鈍感覺異常感覺減退感覺缺失痛覺減退痛覺缺失感覺異常及疼痛常共存即使由于同一種病因，每名患者可能同時(shí)存在幾種癥狀，而且其癥狀可能會隨時(shí)間而有所變化NeP對人體產(chǎn)生諸多影響NeP影響情緒影響人格影響社會關(guān)系合并抑郁合并焦慮合并睡眠障礙合并軀體功能障礙合并乏力AnastassiouE,etal.ClinDrugInvestig.2011;31:417-26.NeP合并睡眠障礙ArgoffCE.ClinJPain.2007;23:15-22.疼痛常導(dǎo)致睡眠障礙表現(xiàn)：睡眠潛伏期延長，入睡后易醒；頻發(fā)覺醒；SWS減少應(yīng)先確診NeP，之后評價(jià)睡眠障礙NeP合并情緒障礙ArgoffCE.ClinJPain.2007;23:15-22.合并抑郁合并焦慮NeP患者中抑郁患病率高抑郁癥患者出現(xiàn)更多的疼痛癥狀NeP患者中焦慮障礙患病率高焦慮障礙與包括疼痛在內(nèi)的大量軀體主訴相關(guān)NeP與情緒障礙的關(guān)系比較復(fù)雜，兩者之間沒有確鑿的因果關(guān)系情緒因素在疼痛的發(fā)作、嚴(yán)重程度、惡化或疼痛持續(xù)時(shí)間方面起著重要的作用情緒障礙對于疼痛的治療和結(jié)局具有負(fù)面作用疼痛伴隨焦慮及抑郁伴隨睡眠障礙疼痛伴隨睡眠、情緒障礙的發(fā)生機(jī)制解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)分子生物學(xué)基礎(chǔ)12NeP的發(fā)生機(jī)制周圍機(jī)制外周敏化外周側(cè)支出芽形成交感神經(jīng)維持性疼痛營養(yǎng)因子的作用中樞機(jī)制中樞敏化脊髓水平以上的變化大腦相關(guān)區(qū)域的變化僅僅外周敏化并不能導(dǎo)致NeP的發(fā)生中樞敏化似乎起著更重要的作用研究發(fā)現(xiàn)麻醉外周受損區(qū)域后，給予電刺激，仍可出現(xiàn)痛覺過敏和痛覺超敏黃宇光，徐建國等.《神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)》.2010;52-63.黃露露.神經(jīng)病理性疼痛的中樞敏化發(fā)病機(jī)制.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2011;17(8).指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對刺激的敏感性增強(qiáng)，脊髓及脊髓上(如丘腦、腦干、大腦皮層)疼痛傳遞反應(yīng)的放大中樞敏化疼痛脊髓腦干丘腦神經(jīng)損傷上行傳入下行調(diào)節(jié)在某些神經(jīng)病變條件下，中樞敏化長期處于增強(qiáng)的狀態(tài)Allangottschalk,

etal.AmericanFamilyPhysician.2001;(63):1979-1984.脊髓中的第2級神經(jīng)元將傷害感受性刺激通過上行通路（脊髓丘腦束）傳遞至感知疼痛的邊緣系統(tǒng)和端腦皮質(zhì)，它們與睡眠和情感反應(yīng)也有關(guān)聯(lián)情感事件情緒反應(yīng)覺醒對疼痛的注意等記憶的形成與儲存在疼痛的感覺辨別和情緒反應(yīng)方面有重要作用對疼痛刺激相關(guān)的負(fù)性情感反應(yīng)和行為的產(chǎn)生有一定影響與疼痛相關(guān)的感覺整合、決策、記憶的提取及注意的過程StevenPCohen,etal.BMJ.2014;348:f7656.邊緣系統(tǒng)杏仁核扣帶回海馬焦慮疼痛的預(yù)期與注意前額葉皮質(zhì)島葉皮質(zhì)情感事件情緒反應(yīng)覺醒對疼痛的注意等記憶的形成與儲存疼痛伴隨睡眠、情緒障礙的發(fā)生機(jī)制解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)分子生物學(xué)基礎(chǔ)12電壓門控鈣離子通道的變化在中樞敏化中起重要作用Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006;28(2):75-82.JeffreyRStrawn,etal.NeuropsychiatricDiseaseandTreatment.2007:3(2):237-243.神經(jīng)損傷后，脊髓背角(主要是突觸前膜)

電壓門控鈣離子通道上的2-亞基過度表達(dá)2-亞基的過度表達(dá)促成引發(fā)鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，導(dǎo)致神經(jīng)元過度興奮，發(fā)生中樞敏化1,2谷氨酸、P物質(zhì)及去甲腎上腺素3谷氨酸↑、P物質(zhì)↑及去甲腎上腺素↑3疼痛與伴隨睡眠和情緒障礙的共同生化基礎(chǔ)下行通路（右圖）調(diào)節(jié)傷害感受性信號的傳導(dǎo)，通過腦干的中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和延髓傳遞至脊髓下行通路中的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)包括：去甲腎上腺素5-羥色胺多巴胺內(nèi)源性阿片類物質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)損傷后，作用會發(fā)生改變下行通路中的神經(jīng)遞質(zhì)的多重作用會對疼痛、情緒和睡眠產(chǎn)生影響，可以部分解釋疼痛、抑郁、焦慮和睡眠障礙共病率高的原因StevenPCohen,etal.BMJ.2014;348:f7656.中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)藍(lán)斑下丘腦中縫核扣帶前回杏仁核結(jié)論NicholsonB,etal.PainMed2004;5(Suppl1):S9–S27.GouckeCR.MedJ.Aust2003;178:444–7.疼痛伴隨焦慮及抑郁伴隨睡眠障礙功能受損早診斷早治療NeP，患者獲益更多診斷越早，患者得到治療的機(jī)會越多，患者獲益更多病因治療/對癥治療診斷睡眠質(zhì)量改善整體生活質(zhì)量改善機(jī)體功能改善心理狀態(tài)改善疼痛緩解Meyer-RosbergK.etal.Eur

J

Pain.

2001;5(4):379-89.NicholsonB,etal.PainMed.2004;5Suppl1:S9-S27.HorowitzSH.CurrOpinAnaesthesiol.2006;19(5):573-8.JohnsonL.BrJNurs.2004;13(18):1092-7.Haanp??ML,etal.AmJMed.2009;122(10Suppl):S13-21.NeP的階梯式藥物治療原則RobertH,etal.MayoClinProc.2010;85(3Suppl):S3-14.步驟評估疼痛并確診NeP及其病因明確可能因NeP治療受影響的相關(guān)合并疾病；向患者解釋診斷和治療計(jì)劃開始治療導(dǎo)致NeP的疾病及藥物對癥治療評估非藥物治療的應(yīng)用價(jià)值，如可以的話開始非藥物治療定期對疼痛和健康相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行再評估根據(jù)不同的緩解程度加用另一種一線藥物，或換用其他一線藥物如果單獨(dú)或聯(lián)合使用一線藥物的嘗試失敗，考慮二線或三線藥物，或請?zhí)弁磳W(xué)專家會診，或轉(zhuǎn)至多學(xué)科疼痛中心就診步驟步驟步驟1234NeP的藥物治療一線治療抗抑郁藥TCAs、SSNRIs鈣離子通道調(diào)節(jié)劑局部用利多卡因二線治療曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥三線治療其他抗抑郁藥安非他酮、西酞普蘭、帕羅西汀其他抗癲癇藥卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平等其他局部用藥辣椒素、右美沙芬、美金剛等RobertH,etal.MayoClinProc.2