外科病人的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療

外科病人的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)腸外營(yíng)養(yǎng)第一節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)概述腸外營(yíng)養(yǎng)定義及適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是通過(guò)胃腸道以外途徑（即靜脈途徑）提供營(yíng)養(yǎng)的方式，是腸道功能衰竭病人的必要治療措施，適用于需營(yíng)養(yǎng)治療但無(wú)法經(jīng)胃腸道供給或經(jīng)胃腸道無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求的病人。腸外營(yíng)養(yǎng)

一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營(yíng)養(yǎng)素組成，以提供病人每日所需的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝。1.碳水化合物制劑2.氨基酸制劑3.脂肪乳劑制劑4.電解質(zhì)制劑5.維生素及微量元素制劑腸外營(yíng)養(yǎng)

一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1.碳水化合物制劑葡萄糖是主要能源物質(zhì)，來(lái)源豐富、價(jià)廉、無(wú)配伍禁忌，符合生理要求，省氮效果好。一般供給量為3～3.5g/（kg?d），供能占總熱量50%～60%，嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)降至2～3g/（kg?d）。腸外營(yíng)養(yǎng)

一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑2.氨基酸制劑是氮源物質(zhì)，為機(jī)體合成蛋白質(zhì)的底物，氨基酸配比合理才能提高利用率。理想制劑是含齊全氨基酸的平衡型溶液，含所有必需氨基酸，推薦攝入量1.2～1.5g/（kg?d），嚴(yán)重分解代謝時(shí)需增加。腸外營(yíng)養(yǎng)

一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑3.脂肪乳劑制劑是理想能源物質(zhì)，可提供能量、碳原子及必需脂肪酸，具有能量密度高、等滲等優(yōu)點(diǎn)。供能占總熱量30%～40%，劑量為甘油三酯0.7～1.3g/（kg?d），輸注速度1.2～1.7mg/（kg?min），高脂血癥（血甘油三酯＞4.6mmol/L）病人應(yīng)減少或停用，常用類型有長(zhǎng)鏈、中/長(zhǎng)鏈、含橄欖油、含魚(yú)油脂肪乳劑。腸外營(yíng)養(yǎng)

一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑4.電解質(zhì)制劑對(duì)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)酶活性和神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性至關(guān)重要。腸外營(yíng)養(yǎng)

一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑5.維生素及微量元素制劑是維持正常代謝和生理功能必需的營(yíng)養(yǎng)素，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需添加水溶性和脂溶性維生素及微量元素制劑，防止缺乏癥。腸外營(yíng)養(yǎng)二、腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制1.全營(yíng)養(yǎng)液混合方法：為使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)更好代謝利用，減少并發(fā)癥，主張將各種營(yíng)養(yǎng)制劑混合配制后輸注，對(duì)配制的環(huán)境、無(wú)菌操作技術(shù)、流程、順序都有嚴(yán)格要求。我國(guó)許多醫(yī)院建立靜脈藥物配制中心來(lái)保證安全性，且不允許在腸外營(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物。2.標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品：近年來(lái)出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、工業(yè)化生產(chǎn)的腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品，有多個(gè)分隔腔分裝氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑等，隔膜分開(kāi)各成分，使用前加壓撕開(kāi)隔膜即可混合。其節(jié)省配制設(shè)備，簡(jiǎn)化步驟，常溫可保存較長(zhǎng)時(shí)間，臨床應(yīng)用前景良好。腸外營(yíng)養(yǎng)三、腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑1.中心靜脈途徑：適用于需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)或輸注高滲透壓營(yíng)養(yǎng)液的病人。常用的有頸內(nèi)靜脈途徑、鎖骨下靜脈途徑、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）途徑。2.周圍靜脈途徑：經(jīng)淺表靜脈，多為上肢末梢靜脈。具有應(yīng)用方便、安全性高、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點(diǎn)，適用于只需短期（＜2周）腸外營(yíng)養(yǎng)者。腸外營(yíng)養(yǎng)四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式1.持續(xù)輸注法方式：營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸入體內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)：各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)按比例輸入，對(duì)機(jī)體氮源、能量及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給處于持續(xù)狀態(tài)，對(duì)機(jī)體代謝及內(nèi)環(huán)境影響較小。缺點(diǎn)：耗時(shí)長(zhǎng)，影響病人日?；顒?dòng)及其他液體、藥物的輸注。一般適用于初始實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的病人。腸外營(yíng)養(yǎng)四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式2.循環(huán)輸注法方式：在持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液基礎(chǔ)上縮短輸注時(shí)間。優(yōu)點(diǎn)：方便病人日常活動(dòng)。缺點(diǎn)：對(duì)機(jī)體代謝影響較大，易引起高血糖、短時(shí)體液負(fù)荷過(guò)大等。適用于病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)且腸外營(yíng)養(yǎng)量無(wú)變化者。腸外營(yíng)養(yǎng)五、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及防治1.導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（1）非感染性并發(fā)癥：多數(shù)在中心靜脈導(dǎo)管放置時(shí)發(fā)生，如氣胸、空氣栓塞、血管或神經(jīng)損傷；少數(shù)因長(zhǎng)期使用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作引發(fā)，像導(dǎo)管脫出、折斷、堵塞等。（2）感染性并發(fā)癥：主要指靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI），與置管部位、留置時(shí)間、導(dǎo)管類型及病人基礎(chǔ)疾病相關(guān)，包括導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織感染以及全身相關(guān)血流感染。其中導(dǎo)管性菌血癥或敗血癥是嚴(yán)重的靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、低血壓，嚴(yán)重者意識(shí)模糊。周圍靜脈相關(guān)并發(fā)癥主要為血栓性靜脈炎。腸外營(yíng)養(yǎng)五、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及防治2.代謝性并發(fā)癥：因腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接入血，營(yíng)養(yǎng)底物過(guò)量或不足易引發(fā)機(jī)體代謝紊亂與器官功能異常，常見(jiàn)有高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等。腸外營(yíng)養(yǎng)五、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及防治3.臟器功能損害肝損害：長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可致肝臟脂肪浸潤(rùn)和膽汁淤積，主要原因有長(zhǎng)期禁食腸內(nèi)缺乏食物刺激、腸道激素分泌受抑制、過(guò)高能量供給或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不當(dāng)?shù)?。腸道功能損害：長(zhǎng)期禁食可使腸黏膜上皮絨毛萎縮，通透性增加，導(dǎo)致腸道免疫功能障礙，出現(xiàn)腸道菌群異常、細(xì)菌易位和腸源性感染。腸外營(yíng)養(yǎng)五、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及防治4.代謝性骨病：部分長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)病人出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶水平增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節(jié)疼痛甚至骨折等癥狀。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：是經(jīng)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)的方式，有符合生理、維持腸道功能、費(fèi)用低、使用簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是營(yíng)養(yǎng)治療首選。適應(yīng)證基于胃腸道有吸收利用營(yíng)養(yǎng)素能力及能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，當(dāng)病人無(wú)法正常經(jīng)口攝食或攝食不足滿足合成代謝需求時(shí)可采用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)其組成可分為：非要素型要素型組件型疾病專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑形態(tài)有粉劑及溶液兩種，臨床需根據(jù)制劑特點(diǎn)和病人病情選擇，以實(shí)現(xiàn)最佳營(yíng)養(yǎng)效果。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1.非要素型制劑：又稱整蛋白型制劑，以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓近等滲，口感好，口服或管飼皆可，使用方便易耐受，適用于胃腸道功能良好的病人，應(yīng)用廣泛。2.要素型制劑：由氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素混合而成，成分明確、營(yíng)養(yǎng)全面、無(wú)須消化或接近直接吸收、殘?jiān)?、無(wú)乳糖，口感差，適用于胃腸道消化吸收功能部分受損者，如短腸綜合征、胰腺炎病人。3.組件型制劑：僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主，可對(duì)完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充或強(qiáng)化以滿足特殊需求，有蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)組件等。4.疾病專用型制劑：根據(jù)不同疾病特征為特殊病人設(shè)計(jì)，有糖尿病、肝病、腫瘤、嬰幼兒、肺病、腎病、創(chuàng)傷等專用制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式和途徑的選擇1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：將含多種營(yíng)養(yǎng)素的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口攝入，用于增加口服營(yíng)養(yǎng)攝入。適用于消化道功能正常或有部分功能，但普通飲食無(wú)法滿足熱量需求的病人。管飼：對(duì)于口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充無(wú)法達(dá)到熱量及蛋白質(zhì)目標(biāo)量，或無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的病人，應(yīng)選擇管飼。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式和途徑的選擇2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑（1）鼻胃/十二指腸管、鼻空腸管喂養(yǎng)鼻胃管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：胃容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不敏感，可適用各種完全性營(yíng)養(yǎng)配方。缺點(diǎn)：有反流與吸入氣管的風(fēng)險(xiǎn)。鼻十二指腸管和鼻空腸管喂養(yǎng)：將喂養(yǎng)管分別放置入十二指腸和空腸內(nèi)，可減少反流風(fēng)險(xiǎn)。適用情況：適用于需短時(shí)間（＜2周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人，長(zhǎng)期置管可能會(huì)出現(xiàn)咽部黏膜紅腫、不適，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加等問(wèn)題。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式和途徑的選擇2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑（2）胃或空腸造口適用情況：常用于需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)的病人。方式：可采用手術(shù)造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助胃/空腸造口，其中經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助胃/空腸造口具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式分類（1）一次性投給（2）間歇性重力輸注（3）連續(xù)性經(jīng)泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式分類（1）一次性投給操作方法：用注射器將配制好或商品型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液緩慢注入喂養(yǎng)管，每次約200ml，每日6-8次。適用人群與優(yōu)勢(shì)：常用于需長(zhǎng)期家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃造口病人，利用胃容量大、對(duì)容量及滲透壓耐受性好的特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式分類（2）間歇性重力輸注操作方法：將配制好的營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)輸液管與腸道喂養(yǎng)管連接，靠重力使?fàn)I養(yǎng)液緩慢滴入胃腸道，每次約250-400ml，每日4-6次。優(yōu)勢(shì)：病人有較多自由活動(dòng)時(shí)間，類似正常飲食模式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式分類（3）連續(xù)性經(jīng)泵輸注操作方法：使用輸液泵在12-24小時(shí)內(nèi)均勻持續(xù)輸注。優(yōu)勢(shì)：臨床上推薦的方式，胃腸道不良反應(yīng)相對(duì)較少，營(yíng)養(yǎng)效果好。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注原則（1）循序漸進(jìn)：開(kāi)始時(shí)采用低濃度、低劑量、低速度，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液濃度、投給劑量以及滴注速度。第1天用1/4總需要量，營(yíng)養(yǎng)液濃度稀釋兩倍，如能耐受，第2天增至1/2總需要量，第3、4天達(dá)全量。（2）速度調(diào)整：開(kāi)始輸注速度一般為25-50ml/h，之后每12-24小時(shí)增加25ml/h，最大速率為125-150ml/h。（3）溫度控制：輸入體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在37℃左右，避免過(guò)涼引發(fā)胃腸道并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥有機(jī)械方面胃腸道方面代謝方面感染方面腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及防治1.?機(jī)械性并發(fā)癥

鼻、咽及食管黏膜損傷：多因喂養(yǎng)管質(zhì)地較硬、管徑較粗，或置管過(guò)程中操作不當(dāng)、反復(fù)插管等引起。表現(xiàn)為局部疼痛、出血，長(zhǎng)期損傷還可能導(dǎo)致炎癥、潰瘍等。喂養(yǎng)管堵塞：常見(jiàn)原因包括營(yíng)養(yǎng)液黏稠度高、未及時(shí)沖洗管道、藥物與營(yíng)養(yǎng)液混合產(chǎn)生沉淀等。表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)液輸注不暢或無(wú)法輸注。喂養(yǎng)管拔出困難：可能是由于喂養(yǎng)管在體內(nèi)放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，與周圍組織粘連，或管道扭曲、打結(jié)等原因所致。造口并發(fā)癥：如造口周圍感染、造口狹窄等。造口周圍感染常因局部皮膚清潔不當(dāng)、細(xì)菌感染引起，表現(xiàn)為造口周圍皮膚紅腫、疼痛、滲液；造口狹窄多由于局部組織瘢痕形成，導(dǎo)致喂養(yǎng)管置入或營(yíng)養(yǎng)液輸注困難。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及防治2.?胃腸道并發(fā)癥

惡心、嘔吐：原因可能有營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快、量過(guò)大，營(yíng)養(yǎng)液氣味不佳，病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)液成分不耐受，或存在胃腸道梗阻、消化不良等基礎(chǔ)疾病。腹瀉：常見(jiàn)因素包括營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高，刺激腸道導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)加快；腸道感染，如細(xì)菌、病毒感染；病人腸道菌群失調(diào)；使用了含乳糖的營(yíng)養(yǎng)液而病人乳糖不耐受等。腹脹、腸痙攣：可能是由于營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快，胃腸道不能及時(shí)消化吸收，或腸道內(nèi)氣體積聚過(guò)多，也可能與病人腹部著涼、腸道應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及防治3.?代謝性并發(fā)癥

水、電解質(zhì)及酸堿代謝異常：如脫水、水腫、低鉀血癥、高鈉血癥、代謝性酸中毒或堿中毒等?？赡芤驙I(yíng)養(yǎng)液中電解質(zhì)含量不合理，病人攝入水分不足或過(guò)多，以及腎臟、胃腸道等器官功能異常導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。糖代謝異常：可出現(xiàn)高血糖或低血糖。高血糖常見(jiàn)于糖尿病病人或應(yīng)激狀態(tài)下，營(yíng)養(yǎng)液中糖分含量過(guò)高，機(jī)體胰島素分泌相對(duì)不足；低血糖可能是由于突然停止輸注高濃度含糖營(yíng)養(yǎng)液，或病人胰島素分泌調(diào)節(jié)功能紊亂所致。微量元素、維生素及脂肪酸缺乏：長(zhǎng)期使用不全面的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，或病人存在特殊疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素吸收障礙，可能會(huì)出現(xiàn)微量元素（如鋅、鐵、硒等）、維生素（如維生素B族、維生素D等）及必需脂肪酸缺乏，引起相應(yīng)的臨床癥狀，如貧血、骨質(zhì)