膽管結(jié)石護(hù)理查房

膽管結(jié)石病人的護(hù)理查房②掌握膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)掌握膽管結(jié)石的護(hù)理及健康宣教④

分析一例膽管結(jié)石患者的病歷學(xué)習(xí)目標(biāo)①了解膽管結(jié)石的疾病概述3·定義：膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石。病因

：肝外膽管結(jié)石分為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性

結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起，也可因肝內(nèi)

膽管結(jié)石排入膽總管引起。原發(fā)性結(jié)石的成因與膽汁

瘀滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有

關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁瘀滯、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)肝地營肝內(nèi)膽管結(jié)石短度枯膜一世

肌

屋雪

7貓的臟精十二指解

Nt

查力概述膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石左，右肝管和霧捆右肝管、毛細(xì)膽管膽囊管十二指腸胰腺肝膽管結(jié)石膽案管結(jié)石膽總管結(jié)石肝總管膽總管主胰管膽寰結(jié)石乳頭結(jié)石結(jié)石位置圖解左肝管思考?膽管結(jié)石會(huì)給患者帶來哪些危

害INTRAHEPATICBILEDUCTSTONESWHICHWILLBRINGHARM

TO

THEPATIENT概述病理生理膽管結(jié)石所致的病理生理改變與結(jié)石的部位、大小及病史長短有關(guān)。病變酐組織姜縮

正常軒組織增生肥大肝粗管我窄

想汁淤積結(jié)石形成不規(guī)則性躺管擴(kuò)張膽管里結(jié)構(gòu)破壞結(jié)石組膽管樹壁區(qū)域性分右肝實(shí)質(zhì)纖維化，差縮繼發(fā)性肝內(nèi)膽管癌肝門部想管膚窄1.

肝膽管梗阻2.

膽管炎3.

膽源性胰腺炎4.

肝膽管癌肝膽管結(jié)石病的病理改變模式圖求恩網(wǎng)g臨床表現(xiàn)一

、肝外膽管結(jié)石(平時(shí)無癥狀或僅有上腹部不適，當(dāng)結(jié)石阻塞膽道

并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥)腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛

可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。2.寒戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起全身中毒癥狀，多發(fā)生于劇烈腹痛后，

體溫可高達(dá)39~40℃,呈弛張熱。3.黃疸：膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度、部位

和是否繼發(fā)感染。二

、肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。絕大數(shù)病人因寒戰(zhàn)、高熱和

腹痛就診。梗阻和感染僅發(fā)生在某肝葉、肝段膽管時(shí)，病人可無黃疸；結(jié)石位于

膽管匯合處時(shí)可出現(xiàn)黃疸。體格檢查可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征。需要做哪些檢查項(xiàng)目THEDIAGNOSISOFCHOLEDOCHOLITHIASIS.CHECKWHATNEEDS

TO

BE

DONE膽管結(jié)石

的診斷■

輔助檢查色白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例明顯升高；血清膽紅素升高；尿膽

膽原降低或消失?；?/p>

影像學(xué)檢查：B

超可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確其大小和部位，作為首選檢查。CT、MRI或MRCP

等可顯示梗阻部位、程度及結(jié)石大小、數(shù)量等，并能發(fā)現(xiàn)膽管癌。■

點(diǎn)處理原則膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。原則為盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，去除感染病

灶，通暢引流膽汗，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。1.肝外膽管結(jié)石的治療：⑩

膽總管切開取石、

T

管引流術(shù)：為首選方法。目的引流膽汁和減壓、引流殘余

結(jié)石、支撐膽道。⑩

膽腸吻合術(shù)0Oddi括約肌切開成形術(shù)

0微創(chuàng)外科治療2.肝內(nèi)膽管結(jié)石：⑩

肝切除術(shù)⑩

膽管切開取石術(shù)

O膽腸吻合術(shù)⑩

肝移植術(shù)護(hù)理措施⑩

術(shù)前護(hù)理M

病情觀察：若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管

炎，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極處理。2.緩解疼痛：觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解因素，遵醫(yī)囑給予

消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。3.降低體溫：根據(jù)病情采取物理和(或)藥物降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用足量抗生素，

以控制感染，恢復(fù)正常體溫。4.營養(yǎng)支持：給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通或半流質(zhì)飲食。禁食者通過腸外營養(yǎng)途徑給予補(bǔ)充。5.糾正凝血功能障礙：遵醫(yī)囑予肌注K110mg,預(yù)防術(shù)后出血。6.保護(hù)皮膚完整性：修剪指甲、保持皮膚清潔、皮膚瘙癢者遵醫(yī)囑用藥等。護(hù)理措施⑩

術(shù)后護(hù)理N

病情觀察：生命體征、腹部體征及引流情況，評(píng)估有無出血及膽汁滲漏。

2.營養(yǎng)支持：禁食、胃腸減壓者通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)給。3.T

管引流的護(hù)理：妥善固定，加強(qiáng)觀察引出的膽汁顏色、量和性狀，保持引流

通暢，預(yù)防感染、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，試行夾管后病人無不適可予拔管。4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：出血：嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征，改善和糾正凝血功能。膽瘺：引流膽汁，維持水、電解質(zhì)平衡，防止膽汁刺激和損傷皮膚。健康教育1.

飲食指導(dǎo)·注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲。2定期復(fù)查：非手術(shù)治療病人定期復(fù)查，出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油等癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。3.帶T管出院病人的指導(dǎo)：穿寬松柔軟衣物，防管道受壓；淋浴時(shí)可用塑料膜覆

蓋引流管，以防感染；避免提舉重物或過度活動(dòng)，以免管道滑脫。引流管異常時(shí)

及時(shí)就醫(yī)。病史介紹患者鄭某某，男，81歲。主訴：反復(fù)性中上腹痛2周。現(xiàn)病史：患者入院前無明顯誘因下開始出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性隱痛，逐漸加重，有

右肩部放射痛，不伴皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱、惡心嘔吐，不伴腹瀉、黑便，無進(jìn)食

后反酸、噯氣。6月11日來我院就診，外院B

超示膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石伴膽囊炎，

為進(jìn)一步診治擬“膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收住入院。體格檢查：T36.4℃

P80次/分

R20

次/分BP

140/78mmHg初步診斷：膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石伴膽囊炎病史介紹手術(shù)方式：患者于6月14日在全麻下行“膽囊切除+膽總管切開取石+術(shù)中膽道鏡術(shù)后患者于11:50返回病房，測(cè)血壓122/68mmHg,

脈搏58次/分，呼吸16次/分，神志清醒，切口敷料外觀干燥，各引流管妥善固定，定時(shí)擠壓，保持通暢，心電

監(jiān)護(hù)應(yīng)用中。術(shù)護(hù)理問題及措施PIO術(shù)前

AB

術(shù)后燃*P1:6

月11日7:00腹痛(疼痛數(shù)字評(píng)分4分).1.觀察疼痛的性質(zhì)、程度及部位；2.協(xié)助取平臥位；3.指導(dǎo)使用疼痛放松技術(shù)；4.遵醫(yī)囑予止痛藥物應(yīng)用。01:6月14日15:00疼痛得到緩解并于今日行手術(shù)治療術(shù)前P2:6

月11日7:00知識(shí)缺乏1.向患者講解疾病的臨床表現(xiàn)；2.向患者介紹各項(xiàng)檢查的目的及配合方法；

3.告知患者疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)。O2:6月12日12:00患者掌握相關(guān)疾病知識(shí)術(shù)前P3:6月14日12:00切口疼痛(疼痛數(shù)字評(píng)分3分),1.密切監(jiān)測(cè)患者腹部疼痛的性質(zhì)、程度及部位；2.協(xié)助取舒適體位；3.指導(dǎo)使用疼痛放松技術(shù)；4.必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥物使用。O3:6月16日疼痛得到控制術(shù)后P4:6

月14日12:00自理缺陷

(ADL

評(píng)分20分)

.

1.生活護(hù)理全補(bǔ)償；2.四送至床頭；3.加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足所需。04:6月15日10:00患者日常生活功能評(píng)分70分較前提高術(shù)后術(shù)后P5:6月14日12:00潛在并發(fā)癥：有管道滑脫的危險(xiǎn)(管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分17分:1

.妥善固定，明確標(biāo)記；2.保持引流通暢，勿扭曲、受壓；3.嚴(yán)格無菌操作；4.密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。05:6月18日19:00患者未發(fā)生管道滑脫，遵醫(yī)囑予拔除文氏引流管和尿管術(shù)后P6:6月14日12:00潛在并發(fā)癥：有受傷的危險(xiǎn)

(Morse

評(píng)分25分)

,1

.

床尾懸掛警示牌；2.加床欄；3.保持地面干燥，房間無障礙物；4.留陪客一人，入冊(cè)、洗澡、外出檢查時(shí)