醫(yī)學資料 WHO耐藥結(jié)核治療指南及新藥現(xiàn)狀

WHO耐藥結(jié)核治療最新指南及新藥現(xiàn)狀220172018年7月20182016近2年來WHO對耐藥結(jié)核病方面的證據(jù)進行了收集，包括臨床試驗、隊列研究、觀察性研究等進行了分析在2018年7月16-20日召開的新指南修訂小組會議上，專家采用國際證據(jù)推薦分級的評估、制定與評價GRADE方法，系統(tǒng)評估了上述分析結(jié)果，并發(fā)布了“MDR-/RR-TB治療重大變化”世界衛(wèi)生組織于2016年10月發(fā)布耐多藥或利福平耐藥結(jié)核病治療指南。背景3原A組有加替沙星，此次將其除去添加了原來D2組的貝達喹啉和C組的利奈唑胺，說明二者具有很好的療效，列為首選。A組-首選藥物：左氧氟沙星或莫西沙星貝達喹啉和利奈唑胺B組-次選藥物：氯法齊明環(huán)絲氨酸/特立齊酮C組-是AB組藥物不能組成有效治療方案時可以添加的藥物：乙胺丁醇、德拉馬尼、吡嗪酰胺、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、阿米卡星、（鏈霉素）、乙硫異煙胺或丙硫異煙胺、對氨基水楊酸。治療藥物分組變了原B組為注射類。由于其增加了治療失敗和復(fù)發(fā)的風險，建議不再推薦使用，而新分組將阿米卡星列為C組，說明其越來越不重要，此次B組藥物包括原C組的氯法齊明和環(huán)絲氨酸，表明其具有較好的應(yīng)用價值。其他都一并歸為C組，該組在A、B組不能使用時才可用。也就說明這些藥物的應(yīng)用對提高耐藥結(jié)核病的療效并不確切。方案療程

進一步優(yōu)化方案療程進一步優(yōu)化長程治療方案短程治療方案6長程MDR-TB治療方案是指至少由5種有效抗結(jié)核藥物組成的18-20個月的治療方案，可分為標準化或個體化。原有注射劑，現(xiàn)口服優(yōu)于注射，盡量使用A、B兩組藥物WHO推薦：應(yīng)根據(jù)藥物的有效性、藥敏試驗結(jié)果、DST方法的可靠性、群體耐藥性水平、既往用藥史、藥物耐受性及潛在的藥物間相互作用選藥。原來療程至少20個月，現(xiàn)在是18-20個月，有縮短的趨勢0104002長程治療方案選藥步驟：

三步選藥法-ABC85006050403010230607035401、口服優(yōu)于注射。2、Bdq和Dlm使用>6個月安全性和有效性證據(jù)不足，二者同時用的證據(jù)也不足。3、Lzd最佳療程和劑量尚未確定，使用至少6月療程較好4、Amx/Clv應(yīng)與Imp-Cln或Mpm合用，但不能單獨算一種藥，也不能單獨使用。5、只有DST結(jié)果證實敏感時，才考慮使用Am和S，只有不能使用Am時，才用S。6、藥物劑量等尚待確定。選藥說明短程治療方案這種方案大部分為標準化方案，其藥物組成和療程可因背景和證據(jù)不同而異。通常的方案是：4-6Km(Am)-Mfx-Pto(Eto)-Cfz-H(高)-E/5Mfx-Cfz-Z-E。短程MDR-TB治療方案是指療程9-12月。10血播、結(jié)腦、合并HIV的肺外結(jié)核使用過方案中一種或多種二線藥物>1月（除非證實對這些二線藥敏感）對短程MDR-TB方案中的任何藥物不能耐受或存在藥物毒性風險妊娠01020304對MDR-TB短程方案中任一種藥物耐藥或疑似無效排除標準11建議可對短程方案的藥物組成、療程等進行研究。采用任何藥物替代短程中的藥是否能取得相同的療效尚缺乏證據(jù)（如Bdq代替注射劑）加強臨床用藥安全和微生物學監(jiān)測，以便在出現(xiàn)治療無效、耳毒性或藥物不能耐受的早期跡象時及時調(diào)整為新的長程方案。01020304在短程方案中使用Am替代Km說明新藥現(xiàn)狀70年——治療效果？治療成功率新病人MDR-TB病例XDR-TB病例（%）（2015隊列）（2014隊列）（2014隊列）全球83%54%30%中國94%41%32%13聯(lián)用藥物多：治療管理面臨挑戰(zhàn)；多藥聯(lián)合使用副作用增加，依從性難以保證。患者及家庭經(jīng)濟負擔沉重：耐藥結(jié)核患者的治療費用為普通結(jié)核的100倍藥物品種少：核心藥物均為60年前研發(fā)；耐藥患者難以組成有效方案123抗結(jié)核治療面臨窘境新藥新藥引進

新藥研發(fā)

臨床試驗

合理使用新藥引進貝達喹啉：作用靶點是TB的ATP酶；適用于成人耐藥結(jié)核，用法：400mg，1次/日（第1-2周）。200mg,3次/周，（第3-24周）德拉馬尼：干擾TB菌細胞壁中分枝菌酸生物合成，100mg一日2次6月；預(yù)計2019年初進入我國。PA-824：具有很強殺菌活性，對敏感和耐藥菌均有效；紅旗藥業(yè)國內(nèi)生產(chǎn)；正在進行1期臨床，估計2019年初進行2期國內(nèi)研發(fā)4-6家企業(yè)正在進行新抗結(jié)核藥物研發(fā)或臨床試驗前所未有臨床試驗中國走向世界的敲門磚：國際發(fā)言權(quán)中國結(jié)核病臨床試驗合作中心CTCTC貝達喹啉和德拉馬尼上市后研究未來2年